病历质控记录表

检查日期：

面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山

某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图

****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。（4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。（三）、明确病历质控内容及标准（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

病历质控活动记录

质控小组活动记录外科质控小组职责一、外科科质控小组组成.组长；副组长；成员二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作. 二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

20 年1月质控小组活动记录主持者：参加人员(签名）: 活动内容:手消毒。质控发现的问题：１、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。 2、护士执行得较好。改进措施: 1、加强手卫生消毒认识；２、对七步洗手法进行考核，人过关. 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：全体人员通过手卫生七步洗手法。

２0 年2月质控小组活动记录主持者: 参加人员（签名）: 活动内容:病历质量。质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清; 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性；２、辅助检查要有结果分析. 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量.

医疗质量分析与持续改进总结分析

2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。较突出问题： 1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。 2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006. 5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。 6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；

二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下： 1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。 2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看，本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会诊意见导致，导致全院常规会诊合格率为82%。会诊次数越多的科室，合格率越高，

病案首页质控工作计划

病案首页质控工作计划篇一：20XX年质控办工作计划 20XX年质控办工作计划在新的一年里我们将在医院创“二甲”达标基础上，继续巩固“二乙”医院成果，以提高医疗服务质量为主题，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，狠抓各项医疗工作的落实，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务。质控办拟20XX年工作计划如下： 1、把医疗质量与安全放在首位，建立医疗质量的监控制度，加强各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。深入开展医疗行为质控活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制。建立并完善医院医疗质量、护理质量、医院感染、药事、输血、病案质量等检查考核机制，建立医院、科室和各级医务人员自我质控的三级质量控制体系，致力于医疗质量与安全监控和考评，督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，杜绝医疗事故发生。 2、抓好医疗安全教育及相关法律法规学习培训，依法执业，规范行医，严格执行人员准入制度及技术准入制度，

确保医疗 - 1 - 安全。 3 查评分等方式确保病历优良率，消灭不合格病历，不断提高病历的书写质量。每季度开展对三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等核心医疗制度的落实检查，加强医疗环节质量监控，使医疗质量管理规范化、科学化。 4职能科室每年制定急诊急救和应急演练计划，并纳入常态化；加强应急演练，加强临床科室抢救室抢救培训。 5以《病历书写规范》为标准，规范病案的书写， 20XX 年度至少开展一次通过病历评比，每月科室交叉评分、运行病历不定期检。 5、门诊病人建立门诊病历，病历中应详细记录为病人开具的门诊处方，门诊治疗室护士按照门诊病历医嘱建立输液卡；制定输液室风险管理方案，有效控制不安全因素，确保输液安全。 6、加强对临床科室的规范用药的监管，注重抗菌药物的合理应用。每月与药剂科定期对处方或病历进行抽查，着重对病历的抗菌药物的应用进行考评，督促临床医师改进和提高抗菌药物的合理应用。 7、加强医院感染的管理。每月和院感办一起下科室，关- 2 - 注医院感染的各个环节，及时反馈各种隐患。 8、院

中医住院病案首页数据质量的管理和质控指标(2017版)

附件8 中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。计算公式：病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。二、治疗类别准确率定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式：治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=

出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。

病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。 4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写

病历书写质控管理持续改进

病历书写质控管理持续改进措施一、建立科学合理的组织机构建立三级病历质量管理体系。第一级：科室质控小组负责本科病历质量全面管理。第二级：医院病案质控小组，医务科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，分管院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。二、明确各级质控组织的职能科室各质量管理小组对本科所有病历进行考核，科主任负责所有出科病历的质量审查签字。医院病历质控小组每月不定期对各科运行病历进行跟踪考核，当场进行反馈整改，并列入月考评。医院每月由副主任医师及以上职称人员定期抽查出院病历进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。病历质量管理委员会每季度召开会议，对出现的问题进行整改，并提出下季度的工作重点。三、明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。明确检查标准的法律依据：

1、《中医病历书写基本规范》 2、《中医住院病历书写质量评估标准》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》把握检查的重点和难点，立足工作实际、突出医院特色，充分结合本医院的实际情况确定标准。 1 .检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度； 2. 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况； 3. 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。四、建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。医院病历质控小组制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。五、明确评价奖惩措施 1、病历分级标准 2、病历奖惩标准六、及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。（1）建立科学合理的反馈表，内容包括所属科室、主管医生、病历号、病历缺陷。（2）发现的问题现场反馈，每月以简报形式下发各个科室。

病案质控人员职责

病案质控人员职责集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

病案质控人员职责 1、1负责住院病历的质量控制工作。对病案整理的病历及时根据医院病案质量平分标准检查。 2、根据质量标准具体检查。 3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。 4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成及时反馈信息，更改错误病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报 5、学习ICD-9，ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。 6、每月5日以前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。 7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。 8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。 9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。 10、每季度协助统计人员进行质量分析。 11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。科室质控员职责 1各科质控员须由主治医师或主治医师以上职称医师担任，由科室指派，报医务部审核备案。 2质控员可轮流担任，任期至少半年。任期内如遇非凡情况需更换质控员，须报医务部批准。

3负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。 4对发现的问题立即予以纠正，必要时报科主任协助解决。 5对每份出院病历进行全面检查并在首页上签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。 6、时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。

病案首页填写要求与质控内容(!!!)

病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。 1基本要求 1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。

4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致 3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重” 质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致 4出生地/籍贯/现住址/户口地址

病历质控员工作记录

病历质控员工作记录本科室年度2０16 一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价,力争做到非甲级病历不出科室,并将发现得质量缺陷分析总结,记录在《病历质控员工作记录本》中,在科室质控会上向组长进行汇报。二、病历质控员工作内容: 一、总体目标严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档得病历文书严格落实核心制度,甲级率达9０%以上，乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零。二、分项目标 (一)病历书写得时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) (1）首次病程记录在8小时内完成; (2)主治医师首次查房记录４8小时内完成； (3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;

(4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成; (５）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成; (6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于２4小时内完成; (７)手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 (l)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟; (２)对病重患者至少２天记录一次; (３)对病情稳定得患者至少３天记录一次; （4)对病情稳定得慢性病患者至少5天记录一次; (５）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; （6）主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定; (7)高级职称医师以上医师得查房记录每周至少一次。 (二）病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整； 2、各类医师得签字齐全; 3、病人各种同意书得签字; ４、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; ５、首页填写内容就是否齐全; 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点;

月医疗质量分析与持续改进汇总分析

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。 6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下： 1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要

医疗质量分析和持续改进总结分析

2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安 74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.

5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。 6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：

1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。（1）、全院平均住院日情况如下：通过上表可以看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。2月份平均住院日低的明显，主要因为春节的原因。其他月份也呈整体下降

2017年医疗质控总结(最新)

医疗质控办2017年工作总结及计划在本年度为保证我院医疗质量与医疗安全，提高医疗水平，顺利通过“二级乙等综合医院评审”，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，质控办紧紧围绕医院工作重点和目标，认真落实医院各项要求，在巩固上一年度“二级乙等综合医院”创建成果的基础上，认真做好各项工作与安排，持续改进各项工作，积极做好评审迎检工作，现将2017年工作总结如下: 一、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1、为适应我院快速发展的需要，完善医院管理机制，加强医院管理，增强医院执行力，切实提高工作效率，确保各项工作落实到位，促进医院快速、健康、可持续发展，按照医院领导要求，制定了医院职能科室的制度及考核方案。 2、根据医院质量考评方案，各职能科室参照四川省人民医院出版的《医院质量评价体系与考核标准》和结合医院实际修订考核细则，完善考评项目，使考评工作更具有针对性，科学性，客观性，保证医疗质量、安全落实到医院工作的每一个环节。 3、根据医院医疗质量考评方案每月收集、汇总医院医疗质量考核情况，将考核结果上报至医院办公室，根据考核情况写全院医疗质量汇总分析并将奖惩结果通报全院。 4、按照医院2017年年初制定的法律法规教育培训计划，质控办在医院会议室就我院目前的质控体系、影响医疗质量与医疗安全管理的

因素、提高医疗安全管理水平和医疗质量的对策和质量控制PDCA循环步骤进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内质控工作。二、落实专项检查 1、根据医院文件《关于进一步规范处方点评工作的通知》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，每月同医教科、护理部、药剂科一起随机抽取每月80份终末病历对其合理用药进行了检查与讨论，从适应症不适宜、选药不适宜、剂型或给药途径不宜、用法用量不合理、联合用药不适宜、重复给药、配伍禁忌或者不良相互作用、中药或中成药未按辩证施治、书写不规范处方、无适应症用药、无理由开具高价药物、无理由超说明书用药等方面检查了药物使用的合理性，并提出了合理用药的意见和建议，对未使用抗菌药物的病历填写《处方点评个案反馈表》，使用了抗菌药物的病历重点检查了抗菌药物使用的合理性。 2、把控重点部门，加强环节管理，根据不断更新的法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时推陈出新，切实保证医疗质量。对于患者从就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价和出院等一系列医疗环节进行精细化管理，制定和完善医疗质量关键环节（如出院、转科、危急重患者管理、围手术期管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施，加强转诊、转科的交接管理。制定合理并科学的质量控制指标，对各项管理标准与措施的落实情况进行定期检查、分析及调控。 3、核心制度常抓不懈，切实提高病历内涵，制定了《住院病历质量控制管理暂行规定》、《患者病情评估制度》，同时对围手术期管理、三级医师查房、会诊、临床检验“危急值”报告制度、医疗安全

住院病历自查质控表

北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史 □婚育史、月经史□家族史□ 20分中医望、闻、切诊□ 一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□ 疾病诊断□医师签名□ 病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□ 上级医师查房记录□日常病程记录□ 40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□ 每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□ 出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□ 10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□ 医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□ 5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□ 5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、质控范围为所有住院病历。 3、＞90分为甲级病历；81-90分为乙级病历；≤80分为丙级病历。科别：病历书写医师：质控日期：质控医师：病历得分：

住院病历质控表

质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□血液检查□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录主诉□病残史□既往史□个人史婚育史□月经史□家族史□职业史□ 社会史□心理史□ 20分一般检查□体格检查□辅助检查提供□神经系统检查□功能检查□ 既往手术瘢痕查体功能情况□ 病史小结书写□进一步检查或会诊、咨询计划□康复诊疗计划□疾病诊断□ 功能诊断□活动诊断□其他诊断□ 首程记录□ 48小时高级医师查房记录□ 病程记录抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录□7-10 天初期评定□半月一次中期评定□康复治疗训练记录□ 40分住院时日≥30天，科主任查房记录有分析、诊疗意见□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要或大型设备检查□及病检结果或诊断□在病程有反映分析；重要医嘱□ 或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□ 手术记录□术后病程完成情况□重大□疑难□新开展□三级以上手术有术前讨论记录□每位手术患者所制定手术治疗完整□危重□疑难□病例有讨论记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□ 出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□出院诊断明确□出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□出院康复训练指导□ 10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□病案记载及内容书写完整、准确□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术同意书有主刀签名□手术记录有主刀医师签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 10分基本要求及医嘱及时执行医患沟通□及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□康复治疗知情同意书□抢救记录与医嘱相符□病历涂改一页≤3处□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具合理及时、抄写准确□长期康复治疗医嘱□长期康复护理医嘱□字迹清晰 □取消或停止医嘱有签名、日期□ 5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果 □肿瘤病人应有病理报告单□ 5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、病案质控中存在单项否决项目时按照病案质控要求填写病案评分

病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状 1、应重点强调的内容： 01付费的凭证； O2自我保护的工具； 0 3 法庭上的证据。 2、质控不良造成的后果： 01 重视形式，忽视内涵； 02 重视签字，忽视沟通； 0 3 重视计费，忽视记录； 0 4 重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。 3、病历质量有不同的认识：0 1 病人眼中的病历质量；0 2 医生眼中的病历质量；0 3 医保眼中的病历质量；0 4 律师眼中的病历质量；0 5 质量管理者眼中的病历质量。要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。 4、目前本院病历质控工作中存在的问题： 0 1 评价标准不统一，格式不规范； 02 医院、科室领导重视不够； 0 3 病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。书写入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。时限一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。项目入简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。称（病理确诊、再入院除外）。记 1. 1. / 次。录发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

3、5、3、2、病历书写质控管理持续改进措施

3、5、3、2、病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（三）病历书写质控的现状 1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据。 2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流

于形式。 3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量 4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益 2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防 3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变 1、终末质控向环节质控转变 2、事后控制向预先控制转变 3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚” （六）病历书写质控小组职能的转变 1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范 2、病案质控小组进行原因分析