设置医疗机构申请书
关于申请设置XXX口腔诊所的选址报告
XX区卫和计划生育局：
为方便群众看病就医、全面落实为民、惠民、便民、利民政策，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，提高广大群众预防病病意识，促进身体健康，及时为患者提供优质服务，XX区XX街道办事处XX路设置诊所一处，住房面积XX 平方米，业务用房采光照明，通风良好，布局合理，配套设备齐全，所处位置交通便利，服务人口XX万人，恳请批准。
XX口腔诊所
XXX年XX月X日
设置医疗机构申请书
被申请机关：XX区卫计局
设置单位（人）：
年月日
XXX口腔诊所可行性研究报告
随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相维出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改革措施。这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多聚道筹集资金，拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大地推动了多元化办医疗机构的发展进程，具有生机活力的民营医疗机构应运而生。经过对XX区及周边地区的多年调研和考察，同时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件和诊疗环境及设施的目的，拟在定陶区投资设置一所集医疗，预防为一体的有专科特色的口腔诊所。对设置XX口腔诊所的可行性多方面进行调查论证，现将可行性研究报告如下:
我愿为XX街道办事处及周边地区卫生事业的发展尽一点微薄之力，为当地广大人民群众服务，为定陶的卫生事业的发展锦上添花。
拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径
拟设置医疗机构名称: XX口腔诊所
拟设置医疗机构地址: XXX区XX路
拟设置医疗机构性质: 民营、营利性
功能: XX区XX口腔诊所是集医疗、预防、为一体的诊所。开展以口腔疾病的宣传和治疗。
服务区域: XX区XXX周边的居住人员，外来人员和流动人口为主要服务对象。
服务方式时间诊疗科目服务方式: 门诊
服务时间: 上午8 点一下午8点，节假日照常门诊
诊疗科目:
(1) 临床科室: 口腔科
(2) 辅助科室: 技工室
组织机构、人员配备
人员配备: 诊所配备口腔科临床医师1一2 人，并聘用护士1人。
医疗仪器、设备配备
医疗仪器配备: 诊所根据临床需要，综合牙科治疗椅2 台，洁牙机2 台，口腔科手术套包及常用器械。相关常用器械。
与其他医疗机构的关系和影响设置佳美口腔诊所位于定陶区府前路中段路北，其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数量和规模有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。本口腔诊所的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。
拟设置的佳美口腔诊所的定位和发展思路与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为:
受益患者，不会造成恶性循环。
优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。
改变行业垄断，消除行业不良作风有积极作用。
对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。
污水、污物、粪便处理方案
1.对诊所的污水处理，强化污水处理设施的管理。严格污水排放制度，消除污水公害。达到国家二级排放标准，然后排入镇政排污系统。
2.对诊所的污物主要有医疗垃圾，医用废弃物，(一次性用品，敷料等)，采取分类收集，分类处理的方法:
(1) 设置收集容器，容器做到加盖，消毒，封闭。
(2) 一次性用品采用毁型，消毒的方法，按卫生局规定集中收集处理。
(3) 生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中处理。
(4) 粪便处理，按标准施工，无害化处理排放。
通讯、供电、上下水道、消防设施情况
通讯:采用有线电话及移动通讯，便于患者联系沟通。同时设置咨询电话
供电: 向电力部门申请诊所用电，电力要满足临床医疗，设备和照明用电的需要，并留有余地的用量。必要时配备小型自发电设备以备使用。
供水: 向供水部门申请诊所用水，以满足诊所医疗用水的要求。
消防: 按医疗的要求设置，在诊所内设置手持式灭火器。
资金来源投资方式资金金额注册资金
资金由个人独资，以现金方式投入，投资人民币十万元，注册资金十万元。
拟设医疗机构的投资预算
诊所投资:
一、前期投入:房屋装修2万元
二、设备投资
1.综合牙科治疗椅2 台4 万元
2.洁牙机2 台3000 元
3.各种器械15000 元
4、真空三次灭菌消毒柜12000 元
三、流动资金投入2 万元，用于药品耗材的购买等。
拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析
诊所开设以后预测年门诊量1000-2000 人次，年业务总收入为5-9万之间。诊疗人次及业务收入应逐年递增。每年的工资性支出，药品支出，设备更新支出，办公支出及第四年后的税收支出，总支出在年3-6 万。五年内收支保持平衡或略亏。
XX
年月日
医疗机构设置选址报告
XX区卫计局:
本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下:
拟设置医疗机构名称: 定陶佳美口腔诊所
拟设置医疗机构地点: 定陶区府前路中段路北
一、机构选址的依据
《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定，符合收城乡区域卫生规划。
二、选址所所在地区的环境和公用设施情况
距离本地址500米内无卫生院，500米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服务。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系
相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，