创建三甲医院评审实施方案

创建三甲医院（手术室护理）评审实施方案

为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审工作，确保我院顺利通过评审，按照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，结合我院“创建三甲医院实施方案（2018年修订第一稿）”的要求，制定“创建三甲医院（手术室护理）实施方案”，具体措施如下：

一、指导思想

坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高护理管理水平、护理技术水平和护理服务质量。按照国家卫计委《三级综合医院评审标准与评价细则》，围绕做细、做实、做严，全面提高各项护理工作质量，促进护理持续发展，满足人民群众多层次的护理服务需求，力争我院护理各项指标达到三甲医院标准。

二、工作目标

坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。

三、组织机构

手术室护理管理工作小组

组长：

成员：

职责：

（1）负责创建三甲医院具体工作，按照三甲办对卫计委《评审标准与评价细则》的分工制定实施方案，制定各阶段工作安排和工作要求。

（2）组织创建实施、自查自评，对科室创建工作进行督导检查，跟踪整改措施的落实情况，根据评估督导专家组的指导意见进行整改。

（3）迎接正式评审和陪检工作。

四、实施步骤

（一）自查初评阶段（2018年2～3月）

1、制定评审实施方案，组建科室评审工作小组及相关工作的分解、落实工作责任范围。

2、召开全科室三级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。

3、认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准与评价细则》的精神实质及目的要求。深入学习评审标准，护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。

4、对照三级综合医院评审标准，以目标、问题为导向，逐项逐条进行分析、自查，找出差距，确定科室A、D、不存在条款项目。

（二）持续改进阶段（2018年4月～8月）

1、根据科室自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作，运用PDCA循环的方法制定改进方案。

2、对照三甲评审标准的要求，对现有的“手术室专科护理常规及流程、手术室专科应急预案、手术室危重症护理常规、手术室围手术期护理常规”等进行一次全面梳理。

3、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

4、手术室的各种物品放置、仪器设备等进行重新整理，按手术室室间的管理统一规范，同质化管理。

5、组织人员学习手术室专科内容，并进行相应的培训及考核。

6、科室内自查的专项检查，发现能够及时解决的问题，要求立即整改，不能马上整改的，限时整改，定期追踪。努力能完成的条款项目，专人限期完成达标。若发现确实无法解决的问题，附上本科室的建议，及时上报护理部。

7、对于存在的顽固性问题科室运用PDCA进行分析、整改。

（三）模拟评审阶段（2018年9月～2019年2月）

1、根据评审工作的实施情况，反复组织自查自评。通过努力可以达到的档次坚决不能下调，能拿A级的，绝不拿B级；能拿B级的绝不拿C级。

2、邀请院外三甲医院评审专家组对各项评审工作进行评估，及时发现迎评过程中存在的问题和差距，限时整改。

（四）迎评冲刺阶段（2019年3～4月）

1、迎评护理部的评审工作，抓紧时间进行最后的梳理和准备，进行进一步查漏补缺，全面细查，及时发现问题，及时处理。

2、护士长重视护士的态度及应变能力，教会迎检技巧；同时注重现场考核，关注细节，进一步查找缺陷。

（五）最后评审阶段（2019年5～6月）

1、根据医院评审实施方案进行，抓好落实，加大督促指导、检查考核的力度，做好资料的收集整理、建册归档工作，等待评审。

2、护士长确保科室护士对评审内容知晓率达到100%，完全掌握应知应会手册内容。

五、重点注意事项和工作要求

1、团结一心，全面达标

要围绕创建三甲医院的中心工作，统一思想，统一认识，统一行动。严格按照评审标准及医院、护理部实施方案落实各项工作。2、建立手术安全核查制度，明确三方责任,确保正确手术

1）建立手术安全核查制度：宣传与培训组织手术相关人员认真学习《2009患者安全目标》，领会其重要性。

2）明确三方责任及职责：手术安全核查是一项多部门、多人员、多环节的复杂过程，每一个部门相互协调、互相配合，才能完成不同时期的核对。

3)手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

4)手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制

度的第一责任人。

5）医务科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，并提出持续改进的措施。

3、加强护理梯队建设，提高手术室护士的综合素质

1）培养护士多方面专业能力，注重梯队人员培养，选派护理骨干外出学习培训，做到以点带面，全面提升手术室护士专科业务水平。2）深入了解手术室不同层次护士特点，发挥不同层次护士的作用。3）落实层级护士培训，加强专科护士操作技能，提高业务技术水平。4）加强新护士的专业技术技能的培训，做好低年资护士的传、帮、带工作。

4、加强护理质量管理，将各项工作落实到具体责任人，杜绝护理纠纷，保证患者安全

1）根据护理部的考评标准，结合我科的工作特点，做好每月的护理质量检查工作，发现问题，及时与当事人沟通，以确保护理质量的稳步上升。

2）坚持每个月业务学习及技能培训与考核。根据工作中发现的问题制定培训计划，指定人员完成培训工作，培养学习风气，提高护理质量。

3）坚持每月质量分析会议的落实。要求全科人员必须到会，根据质量检查发现的问题，共同找出原因并制定出整改措施。人人参与管理，人人都是管理者，体现出全体护士的责任心和使命感。

5、根据三级综合医院评审标准，完善质控体系

1）针对工作重点，强化组长管理意识，每一项质量指标定专人负责管理，责任到人。

2）运用护理管理工具，狠抓环节质控，加强护理安全管理。

3）科室定期与不定期进行护理质量督查，重点问题跟踪监测，保持护理质量持续改进。

6、按计划实施，做细、做实、做好各项工作

要根据医院、护理部实施方案，各阶段工作安排和要求，制定创建工作计划和月工作安排，查找不足，持续改进。要把创建工作与提高护理质量，保证医疗、护理安全，完善医院服务结合起来，有计划、有步骤地完成创建工作。

六、评审标准实施细则达标时间进度表

手术室

2018年3月6日