医疗核心制度(2020年版)
信宜怀乡镇中心卫生院（信宜市第二人民医院）
医疗质量与安全核心制度
（2020年版）
目录
序号制度名称页码01首诊负责制2 02三级查房制度6 03会诊制度9 04值班和交接班制度11 05急危重患者抢救制度13 06疑难病例讨论制度16 07术前讨论制度17 08死亡病例讨论制度19 09查对制度20 10手术安全核查制度22 11手术分级管理制度24 12医疗新技术、新项目临床应用管理制度28 13危急值报告制度32 14临床用血审核制度35 15患者知情同意告知制度37 16病历书写规范42 17分级护理制度51 18病历管理制度54 19抗菌药物分级管理制度56
题目首诊负责制修改后发布日期：2020.01.15
版次： 2.0
页数：1/4首诊负责制：是指第一位接诊病人的医师对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底，直至有医师接替的制度。一门、急诊首诊负责制
1医务人员必须做到“谁首诊、谁负责”。
2首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等。
对诊断已明确的患者，应及时治疗，若病情需要留院观察或收住入院的病人，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，办理住院手续。
3首诊医师经诊查患者后，如判断患者病情属他科疾患的，应认真书写门诊病历，热情耐心介绍患者到相应科室就诊。
4如遇到诊疗有困难或涉及多学科疾病的患者，首诊医师应在写好病历、做好相关检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。
诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。
5门诊首诊医师如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人（就地建立静脉通道、吸氧及心肺复苏、简易止血包扎等），同时通知急诊科的医生、护士等共同参与抢救（急诊科电话：8628433），必要时邀请有关专科医师会诊、协同抢救，病情允许时将病人转到相应专科治疗。抢救完毕后，首诊医师立即完成门诊病历及本科抢救记录。
6对危、急、重、复杂如复合伤等病人，需两科或多科协同抢救时，首诊医师在积极抢救病人的同时，报告上级医师、科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或医疗总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。
7急诊科医师出诊接到危重病人，在回院前或途中要及早通知急诊科的医师办理好相关手续，告知大约回院时间，通知相应专科派出具备会诊资质的人员在急诊科等候会诊。
7.1外科的病人，通知外科医师办理好住院手续等，然后出车医师和外科医师分别
通知相关住院部医师提前做好相应准备，开好检查（验）申请单等送急诊科，
等病人回到后可以按要求马上处理。
7.2内科的病人，如急性心肌梗塞、脑卒中的，通知内科医师办好住院手续、心电
题目
首诊负责制
修改后发布日期：2020.01.15版次： 2.0
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对无家属的危重患者，首诊医生负责联系家属，对“三无”患者，在落实诊疗措施的同时，报告科主任及护长，然后再向有关部门报告（正常上班时间报医务科，非正常上班时间报院行政总值），同时报110。
11诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗，在未明确收治科室之前，首诊科室
医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。如收治有困难时，应向医务科或医疗总值班报告，以便协调处理。12对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或住院治疗，首诊医师应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。
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首诊医师所开的各项申请检查单，如当班不能出结果的，应向患者交待获取结果后到哪间诊室找哪位医师查看报告，并与相应医师做好沟通工作。二住院部首诊医师负责制
1热情接待病人，仔细询问病情，仔细体格检查，作好相关辅助检查，尽早明确诊断和及时治疗，并按照有关规定认真书写病历，作好相关登记。
2
非本科普通病人，首诊医师在完成询问病情，检查病人，请相关科室会诊后，征得会诊科室同意后通知住院收款处直接更改收住科室，入院记录及首次病程记录等由接收科室完成。3
如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告上级医师或科主任，参与抢救工作。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行积极抢救，并马上通知有关科室医师会诊。被邀请的会诊医师，必须10分钟内赶到
图及检验检查单等，并告知住院部做好准备。考虑为急性心肌梗塞的，接诊医师必须在车上与患方沟通并告知，通知急诊科医师、心电图医师提前在急诊科等候病人。
重危病人病情属他科疾患，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施，并协助救治。无故提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。对群发病例或者成批伤员。首诊医生对伤情进行评估，护土按评估结果给予红、黄、绿、黑等不同色标记，并对标记为红色的患者立即进行抢救治疗，同时报告科主任、护长。
题目首诊负责制修改后发布日期：2020.01.15
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页数：3/4现场指导抢救。首诊科室医师应完善首次病程记录、入院记录、抢救记录等医疗文书，待病情允许下再转相应专科进一步抢救治疗。
4对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人（尤其群发病例或者成批伤员），首诊医师应积极抢救病人（建立静脉通道、心肺复苏、简易止血包扎等），同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或医疗总值班人员（正常工作时间通知医务科，夜间或节假日通知医疗总值班），以便立即调集各有关科室医师、护士等人员参与抢救。
5首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
6对前来本科就诊的急诊患者应及时接诊，不得拒诊，按门、急诊首诊负责制执行。三其他相关规定
1患者在门、急诊治疗或辅助检查过程中遇病情突然变化时，急诊科或就近科室的医师要首先做好相应紧急处理，同时通知首诊科室医师（住院患者通知住院科室的医师）到场参与处理，严禁相互推诿。
2各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。
3因患者病情复杂或者危重，本院条件所限，经首诊医师评估认为医院不能诊治需转往上级医院的病人：
3.1必须经上级医生或科主任查看病人，经科内讨论后，并将转院理由记录在病程
记录或门诊急诊病历中，征得患者（或家属）同意，方可办理转院。
3.2确定病人转院方式和时间，若由我院送病人转院，通知救护车司机出车，转出
科室根据病人情况指派护送医护人员。
3.3若接收医院派车接病人，转出科室要向接收医院说明我院的联系科室和电话，
并通知科室做好转院准备。
3.4对转诊病人应有相应病历及检查报告随行。
3.5患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属
要求转院时，充分告知风险后患方仍坚持转院时，按自动出院处理，经治医师
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页数：4/4要在病程记录中如实记载，并填写《自动出院或转院告知书》并让患方签名，转院的交通工具和护送人员由病人家属自行联系解决。
4监督与检查：医务科负责定期检查汇总全院《首诊负责制》的落实情况。
5本制度(2.0版)自发布之日起施行，原《首诊负责制》同时废止。
编制部门：医务科部门负责人：
审核（分管院长）：______________批准（院长）：
批准日期：2020.01.15
题目
三级查房制度
修改后发布日期：2020.01.15版次： 2.0
页数：
1/3一
二三1
前后及特殊检查的病人，应随时巡视。
1.2通过查房熟悉所管辖患者的病情变化、检查结果及术前准备完成情况。并经常
将病情变化和遇到的问题向上级医师汇报。1.3查房内容
1）应仔细询问患者症状及其变化、以及对治疗的各种反应，认真进行体格检
查，掌握患者体征变化；常规询问者的饮食、睡眠、大小便等情况。2）通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、设施、病房环
境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师或护士长反馈。3）对治疗效果不理想的患者及时更改治疗方案。
4）向患者及家属做好各种解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行健康
教育，并有相应记录。
5）对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合上级医师做好
解释工作，并负责完成患者/家属的各种签字手续。
1.4陪同上级医师查房，简要汇报病史、诊疗情况，应及时细做好上级医师查房记
录，书写好的上级医师查房记录应及时请上级医生本人审阅签名。
2主治医师查房
2.1对所管的普通患者应每天至少查房一次。对危重、大手术前后及特殊检查的病
人，应随时巡视。对新入院患者应在48小时内查看并检查医嘱。
2.2应对自己管辖的患者全面了解，掌握患者的病情及其变化，指导住院医师进行
诊疗操作和病历书写。
定义：医院实施三级医师治疗体系，即科主任/主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度，逐级负责，逐级请示。
目的：明确临床各医师的职责，督促认真履行，培养成良好的医疗行为和医疗习惯，提高各级医师的诊疗水平，以保证对患者进行更准确、及时的诊断与治疗，使患者得到最佳的诊疗服务。
基本要求住院医师查房
1.1对所管的病人全面负责。普通病人，每天早上起码巡诊一次。对危重、大手术
题目三级查房制度修改后发布日期：2020.01.15
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2.3查房内容
1）检查患者、完善病史、补充各项必要检查，指导下级医师做出诊断、鉴别诊断及制定诊疗计划。
2）对急、危，重、疑难、术前和术后患者及时查房，并指导下级医师对急危、重患者的抢救和特殊检查。
3）掌握本组患者的病情及其变化，遇有疑难问题及时报告上级医师。
4）审阅修改下级医师病历，补充体格检查及病史资料，指导进一步诊疗。
5）通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医师或护士长反馈。
6）陪同会诊专家巡视患者，及时向上级医师汇报会诊情况。
7）向患者及家属做好各种解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行健康教育，并有相应记录。
8）对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合上级医师做好解释工作，并负责完成患者/家属的各种签字手续。
9）陪同上级医师查房，简要汇报病史、诊疗情况。
10）负责患者出院、转科等的审批手续，并向上级医师汇报。
3科主任或主任（副主任）医师以上查房
3.1应有主治医师、住院医师、护士长参加。节假日科主任必须指定有高年资主治
医师或以上职称医师查房。
3.2在患者入院3日内须首次查房，之后，每周至少查房1次；病危（重）患者必
须在患者入院后第一工作日即查房。
3.3查房内容
1）审查新入院及危重病人的诊疗计划。
2）审查重大手术的适应症及术前准备情况，并报医务科审批。
3）对疑难重症患者或不能做出明确诊断的病例，提出进一步诊治的思路和方法或具有指导意义的参考文献。
4）对可能病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行评估分析。
5）必要时对患者做进一步的体格检查和病史询问。
题目三级查房制度修改后发布日期：2020.01.15
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页数：3/3 6）解决下级医师提出的诊疗疑问，并对下级医师的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见，决定治疗方案。
7）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
8）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
4查房记录：包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的分析和诊疗意见等。
5上级医师查房记录需有查房医师（或陪同查房的同级别医师）审核后签字。
6三级医生查房注意事项
6.1各级医生应认真履行职责，执行查房制度。疑难病例查房前，各级医生应认真
进行准备，查阅文献和参考资料，并养成经常阅读中外文核心期刊的习惯，在
病区形成一种讲学习、讲科学、钻业务的良好氛围。
6.2查房时各级人员应站在自己指定的位置上：科主任或主任医师（副主任医师）
站在病人的右侧中央部；主治医师站在主持者的右侧，住院医师站在患者的左
侧（与主持者相对）报告病历，护土长带检查用物站在床尾，其他人员依次位
于住院医师的左侧或床周围。
6.3在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重、严肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑，
勿在病室内高声谈论病情，以免将患者隐私暴露给同病室患者及其家属。
6.4在上级医师查房或会诊过程中的不同观点到医生办公室讨论。对患者病情解
释、诊断、处理原则、处理时机、预后、出现的并发症等的解释工作，医疗小
组成员应信息保持一致，以免患者和家属误解。
7监督与检查：医务科负责检查汇总全院《三级查房制度》的落实情况。
8本制度(2.0版)自发布之日起施行，原《三级查房制度》同时废止。
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审核（分管院长）：______________批准（院长）：
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题目会诊制度修改后发布日期：2020.01.15
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一总则
1申请会诊病例标准：
1.1疑难病例或涉及他科情况的病例。
1.2诊断、治疗存在困难的疑难病人，需要请其他学科的专家协助处理时。
1.3入院3天未能确诊的病例，或在诊疗过程中因病情变化，需要院内外技术支
持。协助诊治的。
2申请他科会诊必须开具会诊医嘱、提交会诊申请并填写会诊记录单。
2.1会诊记录填写要求：会诊记录应另页书写，其内容包括申请会诊记录和会诊
意见记录，分别由申请医师和会诊医师完成。
2.2申请会诊记录：写明简要病史及体格检查、检查结果、诊断、会诊目的（提
出专科指导意见或转专科治疗)、被邀请的科室或医生、会诊类型、申请时间。
2.3会诊意见记录：包括会诊意见（必须是具有指导意义的专科意见)、会诊医师
所在科别、会诊时间及会诊医师签名等内容。
3应邀科室接到会诊邀请后应在规定时间内派人完成会诊，并对会诊目的作出明确的答复。会诊记录单中建议转科治疗的，会诊医师必需在会诊意见中明确注明是否同意转科，不同意转科的必需明确列出理由；若明确为本专科疾病的，必须转科治疗。4会诊人员资质：
4.1普通会诊由执业医师或以上级别的医师承担。
4.2根据病情需要可以指名会诊。
4.3急会诊：正常上班时间，原则上由科主任或经专科进修的医师承担，非正常
上班时间可由值班医师承担。
4.4院内大会诊由医务科指定会诊医师。
4.5院外会诊由主治以上专科医师承担。
5会诊时要求：
5.1申请科室主管医师或当班医师应主动汇报病情，提供病情资料、陪同查看病
人，回答有关疑问，倾听会诊意见。
5.2会诊医师要遵守职业道德，不能在病人及家属面前讲有损医院、科室或其他
医务人员形象、声誉的言词；要仔细阅读病历、询问相关病史并作相应检查、
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页数：2/2认真填写会诊意见并签名、主动与主管医师或当班医师进行交流。
5.3会诊结束后，会诊医师须写会诊意见：经治或申请医师要在会诊当日或次日
将会诊结论、建议及执行情况记入当日病程记录中，必要时向科主任汇报。6会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署同意转科意见，并及时转科。
二会诊分为科间会诊、院内大会诊：
1科间会诊：
1.1急会诊：由经治医师或值班医师发出会诊申请，并告知上级医师或科主任，会
诊类型选择“急会诊”，并电话告知被邀请会诊科室，应邀科室会诊医师必须
要在10分钟内到达现场会诊病人，会诊医师在会诊过程中发现难以胜任会诊
工作，应当及时报告科主任，由科主任负责协调会诊工作。
1.2普通会诊：由分管的主管医师提出，主管医师填写会诊记录单，会诊类型选择
“普通会诊”，主治或以上医师审核签字。会诊记录单及时送达被邀请科室。
应邀科室在接到会诊申请后24小时内必须派出相应医师完成会诊。如需专科
会诊的患者在病情许可情况下，可派医务人员携带病历护送患者到专科检查；
如会诊医师在会诊时遇到困难，应及时请本科上级医师协助解决，不得拖延。2院内大会诊：经科间会诊仍未解决问题可申请院内大会诊。会诊由申请会诊科主任主持。医务科派员参加，病例资料由申请会诊科室指定人员报告，科内其他医师补充，必要时请业务院长参加。
三监督与检查：医务科负责检查汇总全院《会诊制度》的落实情况。
四本制度(2.0版)自发布之日起施行，原《会诊制度》同时废止。
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值班和交接班制度
修改后发布日期：2020.01.15版次： 2.0
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1/2为加强临床科室管理，确保医疗活动安全有效进行，特制定本制度：1
临床各专科必须实行24小时医师值班制度，以保证医疗工作的连贯性。为提高医疗质量和保障医疗安全，设立一线值班、二线值班，同一班次值班人员不能合并担任。值班医生资格：
1.1一线值班：取得执业助理医师资格后，由本人和科室提出申请，报医务科及人
事科审批备案，方可单独值班。
1.2二线值班：科主任或副主任医师以上担任。2
值班医生纪律：
2.1一线值班医生值班期间必须：
得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。
3
值班医生的职责：
3.1各班次医师下班前应将新入院、危重、手术、分娩患者及其他特殊病人的病情
和处理事项记入《医生交班本》。其中，各科医生须按实际交接班的时间分开书写日班及夜班的交班记录（医生和护士的交班记录要保持一致），并与接班医生当面履行交接班手续，包括共同巡视病房，危重病例床边交班。3.2完成上一班交代的各项临时医嘱和有关的医疗工作，阅读重点患者的病情记
录，并检查患者，了解病情。
3.3查阅当日送达的检查检验报告，跟踪检查检验结果，作出相应处理。
1）在值班的医疗区域内；2)夜间在指定的值班室内休息；
3)如有特殊情况需离开值班场所，必须告知当班护士去向及联系方式；4)护士要求诊视患者时，必须立即前往。
2.2二线值班人员接到电话后必须在15分钟内到达指定地点处置病人。2.3各级值班人员在值班时检查手机并确保处于工作状态。2.4值班人员不得未检视患者下医嘱。
2.5值班人员不得在值班期间进行与职业身份不符的活动和娱乐。
2.6值班医师应准时到岗。当值班医师未到岗接班时，交班医师不得离开病房，不
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3.4负责病房各项临时性医疗工作(无特殊情况一般不更改其他医师的长期医嘱)，
并及时在病程记录中作记录。
3.5对急诊入院的病人必须在5分钟内开始处置。一线值班医生遇新入院告病重或
病危的患者或住院患者的病情发生较大变化时，在进行应急处理的同时，须紧
急报请二线值班医生回院指导处理。
3.6遇有疑难患者或不能胜任的手术，应及时依次向上级医生、主任请示、汇报；
遇有医疗纠纷、突发事件等特殊情况应及时向科主任、医务科及行政总值汇报。
3.7巡视病房，密切观察病情变化，及时书写相关记录。在接班后和夜晚休息前须
巡视一次在院病人，对疑难危重病人，应增加巡视次数。
3.8下班前应将自己所经管的病床医疗工作及本次值班的工作处理完毕，交班时将
新入院和重点患者的情况及处理向主管医生交接清楚，夜间值班要进行晨会交
班，向全科人员汇报值班情况。
3.9每天负责值班室的整理和清洁。
4相关科室要求
4.1麻醉科、放射、心电图室等科室的值班人员，坚守岗位，不得擅离职守，不在
院内休息的值班人员在接到电话通知后15分内必须到达工作岗位。
4.2做好所用器械和仪器等交接班工作并记入交班本。
4.3尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。
4.4如遇特殊情况需暂时离开科室，应在科室门口挂上提示牌以说明联系电话和去
向，以便寻找，避免影响工作。
5监督与检查：医务科负责检查汇总全院《值班和交接班制度》的落实情况。
6本制度(2.0版)自发布之日起施行，原《值班和交接班制度》同时废止。
编制部门：医务科部门负责人：
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题目急危重病人抢救制度修改后发布日期：2020.01.15
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页数：1/3为了进一步提高急危重病人的治疗效果，提高抢救成功率，最大限度地挽救急危重病人的生命，特制定急危重病人抢救制度。
一抢救分类：
1一般抢救（小抢救）：病区内抢救，由当班最高职称医师组织，必要时请科室主任参加。
1.1有专门医生现场抢救病人；
1.2严密观察病情变化；
1.3抢救涉及两科以上及时请院内急会诊；
1.4有专门护士配合。
2科级抢救（中抢救）；由主治或以上医师组织，全科成立抢救组，因病情需要可请院内多科会诊，必要时报告医务科。
2.1成立专门抢救小组；
2.2医生不离开现场；
2.3严密观察病情变化；
2.4抢救涉及两科以上及时组织院内会诊；
2.5专人护理、配合抢救。
3院级抢救（大抢救）：由本科室科主任提出，报医务科同时向主管业务副院长报告，医务科组织有关科室参加的抢救，因病情需要可成立全院抢救组，必要时请院外会诊。
3.1成立跨部门的抢救队伍；
3.2按中抢救的2.2~25实施。
二抢救准备：
1各科室需常备各抢救器械和药品等，指定专人保管，放置于固定位置，并有明显标记，定期检查，及时补充。
2各科室要制订出本科室常见急危重症疾病抢救规范，包括抢救程序、技术措施、所需设备、药物和人员安排等。
3各科室遇有本科室现有人员和设备所不能完成的抢救时，应及时通知相关科室人员携带设备参加抢救。
题目急危重病人抢救制度修改后发布日期：2020.01.15
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4相关科室人员接到抢救通知后应立即携带设备赶赴现场投入抢救。
三抢救要求：
1重危患者的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或二线值班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的重危病人，需要上报医务科，必要时报业务副院长。
2对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争。参加抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，服从主持抢救者的指挥，并做到严肃，认真；护士执行口头医嘱时应复诵一遍，必须双人核对药品后执行，并做好相应记录；严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。
3新入院或病情突变有纠纷苗头或涉及到法律纠纷的危重病人，应报告医务科或医院行政总值。
4除积极进行抢救外，应安排权威的专业人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，通知病危，以取得家属或单位的配合，并把谈话情况记录到病案中。
5抢救时如家属不在场，应立即通知家属到来，主管医师应填写《病危病重通知书》告知家属。
6凡急需手术治疗病人，其家属或单位无人在场时，应在病历中如实注明，并由医务科或医院行政总值签字确认后及时手术，并尽快通知家属或单位。
7严密观察病情，随时按需调整治疗方案，严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。
各种抢救物品、器械用后应及时清理，消毒、补充、物归原处，以备再用。病人转出病房或死亡后，对病房进行终末消毒。
8各种记录应及时、全面，要求准确、清晰、扼要，完整。每次抢救应有病程记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、向家属交待的情况等均应及时记入病历。所有抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
9抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特殊科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤设备科应保证水、电等供应。
四抢救成功次数统计：
题目急危重病人抢救制度修改后发布日期：2020.01.15
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1凡一例病人，不论是因一种或多种疾病，连续抢救直至病情平稳，按抢救成功一例计算。
2经过抢救的病人，病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救时，按第二例计算。
3如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次抢救失败。
4慢性消耗性疾病患者临终前的救护不按上述登记/统计、上报。
五监督与检查：医务科负责检查汇总全院《急危重病人抢救制度》的落实情况。
六本制度(2.0版)自发布之日起施行，原《急危重病人抢救制度》同时废止。
编制部门：医务科部门负责人：
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批准日期：2020.01.15
题目疑难病例讨论制度修改后发布日期：2020.01.15
版次： 2.0
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1疑难病例是指危重患者入院3天、普通患者入院7天未明确诊断或治疗效果不佳的病例，均应组织集体讨论。
2科内讨论应由主管医师提出申请，科主任或主任（副主任）医师主持，组织科内有关人员参加；科间讨论由经治科主任提出并主持，上报医务科，医务科组织全院相关科室的专家参加讨论。组织讨论前，主管医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要，并报告病情。
3参加讨论的人员，应认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论结果由主持人负责总结。
4讨论过程中，主管医师应做好书面记录，并于讨论后24小时内完成疑难病例讨论记录，内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职称、病情简介、讨论目的、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。
5讨论最后形成的意见，主管医师应及时纳入病历及《疑难病例讨论登记本》。
6有关要求
6.1对明确的诊疗意见和病情要及时与患方沟通，以利于患方的理解和配合。
6.2每次病例讨论均应在病历和《疑难病例讨论登记本》中记录，病程记录中要详
细记录落实诊疗意见情况、病情变化情况及处理措施等，打印病例讨论记录附
在《疑难病例讨论登记本》。
6.3在科主任未能参加病例讨论时，由主任指定的医师负责；非上班时间医务科的
工作由医疗总值临时负责，在医疗总值处理有困难时应报告医务科处理。
7监督与检查：医务科负责检查汇总全院《疑难病例讨论制度》的落实情况。
8本制度(2.0版)自发布之日起施行，原《疑难病例讨论制度》同时废止。
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题目术前讨论制度修改后发布日期：2020.01.15
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1定义：术前讨论是指因患者病情复杂或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险及应对措施和术后处理的关键事项所作的讨论。
2如下情况的非急诊手术需进行术前讨论：
2.1三级以上手术。
2.2需多科或外院专家协作配合完成的手术。
2.3手术风险评估分级≥2分的手术。
2.4涉及重要脏器切除或影响功能的手术，可能导致毁容或致残的手术。
2.5并发症多或易产生严重并发症的手术。
2.6患者有重要脏器功能不全或体质特殊，易导致较大风险的手术。
2.7该学科新开展或高难度的重大手术。
2.8预知预后不良或危险性很大的手术。
2.9可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。
2.10特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人和
政府及其部门邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。
2.11非计划性再次手术或同一病人24小时内需进行的再次手术。
2.12卫生行政部门有其它特殊技术准入要求的手术。
3参加人员及职责：
3.1主持人：科主任或由科主任指定具有高年资主治医师以上专业技术任职资格
的医师担任。
3.2参加人员：全体医师、护长，必要时可请麻醉医生、手术护士、病区护士、
相关专科（或医技）人员或医务科人员参加。
3.3主管医生负责术前各项医技检查准备，汇报病史，整理记录讨论意见。
4急诊手术：三级以上及疑难危重（不分级别）的急诊手术，术前均需要讨论，参加讨论人员可为科主任、手术医师、当班医师及会诊医师，必要时请麻醉医师参加。5讨论前准备：
讨论前应准备好有关资料，确定讨论时间并通知相关人员参加，相关人员在讨论前应详细了解病情并查阅相关医学资料（或书籍），做好发言准备。
题目术前讨论制度修改后发布日期：2020.01.15
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6术前讨论内容和记录：
6.1讨论内容：术前诊断、术前准备情况、手术指征、麻醉和手术方案、术中及术
后可能出现的风险和预防措施、出现风险的应对措施、另一种方式的治疗预案、
围手术期的注意事项和护理重点。
6.2记录内容：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职称、病情简介、讨
论目的、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等，于讨论后24小时
内完成术前病例讨论记录。
7非急诊手术应在手术通知书发出前进行讨论。
8每次术前病例讨论均应在病历和《术前病例讨论登记本》中记录，病历中要详细记录落实诊疗意见情况、病情变化情况及处理措施等，打印术前病例讨论记录附在《术前病例讨论登记本》。
9监督与检查：医务科负责定期检查汇总全院《术前病例讨论制度》的落实情况。10本制度(2.0版)自发布之日起施行，原《术前病例讨论制度》同时废止。
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题目死亡病例讨论制度修改后发布日期：2020.01.15
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1死亡病例讨论：
1.1必须在患者死亡一周内进行，由科主任或由科主任指定具有高年资主治医师以
上专业技术职务任职资格的医师主持，相关医护人员参加，必要时请他科或医
务科医务人员参加。
1.2如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应报告医务科在24
小时内组织讨论，同时报告分管院长。
1.3尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。
2死亡病例讨论目的：是分析死亡原因，吸取诊断治疗过程的经验与教训。
3死亡病例讨论的重点为：病例诊断的经过及依据，治疗抢救措施及过程的分析和意见，死亡原因的分析，治疗过程中经验与教训总结等。
4死亡病例讨论要有完整记录。内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职称、病情简介、讨论目的、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等，于讨论后24小时内完成死亡病例讨论记录。
5死亡病例讨论程序：
5.1主管医师按时完成死亡记录（病人死亡之后24小时内完成），死亡时间应当具
体到分钟。入院不足24小时死亡的书写24小时内入院死亡记录。
5.2主管医师准备死亡病例讨论资料，汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步
分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等。
5.3与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。最后由主持者归纳小结。
5.4主管医师按要求填写《死亡病例讨论登记本》。作好死亡病例讨论个人发言记
录，并将讨论内容加以整理，将综合意见记录于病历中的“死亡病例讨论记录”
单上，由科主任或主持人签字确认后归入病历及《死亡病例讨论登记本》。
6监督与检查：医务科负责检查汇总全院《死亡病例讨论制度》的落实情况。
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18项核心医疗管理制度
十八项医疗核心制度 一、首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 7、医务部负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。 二、三级医师查房制度 1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。 4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
医疗质量安全核心制度要点解读(国家版)
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医
师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 （一）定义 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度
医疗质量安全管理18项核心制度
解读医疗核心制度?现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义： 规诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度
(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！
2016年最新18项医疗核心制度
2016年最新18项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。
(11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 （一）首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 （二）三级医师查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 （2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检
医疗质量核心制度.doc
医疗质量核心制度 一、首诊负责制 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理;如诊治困难，应及时请上级医师指导;如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接-班医师做好床头交-班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。 4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病
房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 二、三级医师负责制 1. 医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。 2. 医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。 3. 主管医师受医疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提
2017医疗质量安全核心制度落实年 活动情况总结
“2017医疗质量安全核心制度落实年” 活动情况总结 2017.12.05 xxxx医院 为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，根据我XX卫计局《关于印发全县医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》（xxxx号）文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下： 一、活动的组织实施 根据上级机关文件精神，我院立即组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。 我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。 同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。 以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。 二、采取的具体措施
我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。 1、动员部署、全员培训阶段 5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。 同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。 2、加强学习、自查阶段 5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 3、整改提高、科室抽查阶段 6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度“常态化、规范化、标准化”。 医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情
医疗安全十八项核心制度汇编
关于印发《医疗安全核心制度 汇编》的通知 医院各单位： 为进一步落实医院医疗安全规章制度和技术操作规范、加强医疗质量管理，消除医疗隐患和预防事故发生，切实保障患者生命健康安全，根据《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）我院院医疗质量管理规章制度进行了修订，形成《医疗安全核心制度汇编》，经2016年12月1日党政联席会审议通过，现予以印发，请遵照执行。 附件：1．首诊负责制度 2．三级查房制度 3．会诊制度 4. 分级护理制度 5. 值班交接班制度 6．疑难病例讨论制度 7．急危重患者抢救制度 8．术前讨论制度 9．死亡病例讨论制度 10．查对制度 11．手术安全核查制度 12．手术分级管理制度
13．新技术和新项目准入制度14．危急值报告制度 15．病历管理制度 16．抗菌药物分级管理制度17．临床用血审核制度18．信息安全管理制度
附件1 首诊负责制 第一章总则 第一条为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院严格执行国家卫生和计划生育委员会首诊负责制度。 第二条本制度适用于医院所有科室。 第二章管理要求 第三条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 第四条诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 第五条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 第六条首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。 第七条两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科室上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，可请示医务处处长，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。 第八条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明
医疗质量安全核心制度流程指导考核试题答卷
精心整理 医疗质量安全核心制度培训考核试卷 一、单择题（共20题，每题2分，共计40分） 1、《医疗质量管理办法》第八章第四十七条明确规定：医疗质量安全核心制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，定义后共列举了（）项制度。 A 、10 B 、18 C 、15 D 、13 2、下列制度中，不属于医疗核心制度的是哪一项？ A 3A 成 4A 、B 记录； C 检查当 D 5A 、三级B 判定；转科、转院等问题；协助护士长做好病房管理。 C 、三级医师查房内容：及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助二级医师解决在诊疗中未能解决的问题；决定患者出院、转院等。 D 、查房时三级医师站患者的左边。 6、按三级查房制度要求，下列有关上下级医师关系的说法错误的是？ A 、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。 B 、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责，但特殊情况下可以越级承担；
C、下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。 D、具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可以履行下级医师的工作职责。 7、三级查房制度要求，术者必须亲自在术前和术后（）小时内查房。 A、24 B、48 C、72 D、96 8、按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求（）分钟之内到位，普通会诊不超过（）小时完成。 A、5，24 B、5，48 C、10，24 D、10，48 9、疑难病例讨论是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。难病例讨论制度规定入院（）个工作日内未明确诊断的、住院期间实验室或其他辅助 A 10 A 11 A 12 A 13 A 14处方量 A、 15 A 16、特殊使用级抗菌药物急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室主任开具，一次处方不得超过（）天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。 A、1 B、2 C、3 D、7 17、Ⅳ类手术是指（）。 A、手术难度和风险较大，较复杂的手术 B、手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术 C、简单、易操作，手术难度和风险较小的手术 D、手术难度和风险一般，比较容易操作的手术 18、案例：黄某，因排便异常伴血入住县医院，医生确诊为直肠癌并接受保肛直肠癌根治术。7月6日，医生拆线时发现黄某手术切口有大量血性液体涌出。7月19日，黄某转至市某医院治疗，随后进行横结肠双腔造口术和盆腔脓清创引流术。黄某术后病情未见好转，且病情越来越严重。9月25日，黄某又转到省级医院继续治疗。在10月8日进行的手术中，医生在黄某盆腔内取出一块
18项医疗质量安全核心制度全文
18项医疗质量安全核心制度全文 导读：新《医疗质量管理办法》共分8章48条，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。那么，18项医疗质量安全核心制度分别是什么？ 为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11月1日起施行。《办法》共分8章48条，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。 第1项首诊负责制度 （一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。 （三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。 （四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。 （五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。 （六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 （七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。
十八项医疗核心制度(2018版)
十八项医疗核心制度（2018版） 医教科印编 2019年 1 月
目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 前言 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） 医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
医院十八项医疗质量安全核心制度
医院十八项医疗质量安全核心制度 1
十八项医疗质量安全核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术及有创操作分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 2
一、首诊负责制度 首诊负责制度, 是强化医务人员职责、防止推诿病人, 贯彻”一切以病人为中心”的具体体现, 首次接诊的医院为首诊医院; 首次接诊的科室为首诊科室; 首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求: ( 一) 各级医生应对接诊病人认真询问病史, 详尽体格检查, 规范书写门诊病历, 作出初步诊断及诊治处理意见。 ( 二) 病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。 ( 三) 危重病人转诊或收住院须有医护人员护送, 严密监测途 中病情变化。 ( 四) 病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时, 不能推诿病人, 应先接收, 先处理, 及时请相关专科人员会诊, 在她科同意转科后转入相关科室。有争议者, 提请医务处协调或裁决。 3
二、三级医师查房制度 查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。经过查房及时了解病人的病情变化, 进一步明确诊断, 制定合理治疗方案, 观察诊疗效果; 经过查房能够检查医疗护理工作完成的情况和质量, 发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度, 要求自上而下逐级严格执行, 参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真, 查房时不得接私事电话, 不得谈论与查房无关的话题。 ( 一) 住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房二次, 上、下午下班前各巡视一次, 晚查房一次, 危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数, 发现新的病情及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录, 检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果, 提出进一步检查或治疗意见。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 4
18项医疗核心制度
18项医疗核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度
一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
18项医疗质量管理核心制度
18项医疗质量管理核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、危急重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 一、首诊负责制度 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。
4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 二、三级查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。 （一）查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。 （二）查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。
18项医疗质量安全核心制度
十八项医疗质量安全核心制度 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括： 1、首诊负责制； 2、三级查房制度； 3、会诊制度； 4、分级护理制度； 5、值班和交接班制度； 6、疑难病例讨论制度； 7、急危重患者抢救制度； 8、术前讨论制度； 9、死亡病例讨论制度； 10、查对制度； 11、手术安全核查制度； 12、手术分级管理制度； 13、新技术和新项目准入制度； 14、危急值报告制度； 15、病历管理制度； 16、抗菌药物分级管理制度； 17、临床用血审核制度； 18、信息安全管理制度等。
1.首诊负责制度 首诊负责制度 为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: （一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。 （二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。 （三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。 （四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。 （五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。 （六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能
医疗质量安全管理18项核心制度(2018)
解读医疗核心制度 现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 执行医疗核心制度的现实意义： 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度
(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个电话报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了
医疗安全与医疗质量18项核心制度
十 八 项核 心 制 度 2017年
医疗质量十八项核心制度 1.首诊负责制度 2.三级医师查房制度 3.医患沟通制度 4.疑难危重病例讨论制度： 5.会诊制度 6.术前病例讨论制度： 7.死亡病例讨论制度： 8.危重患者抢救制度： 9.查对制度： 10.病历书写基本规范： 11.交接班制度： 12.手术分级管理制度： 13.分级护理制度 14.手术安全核查与风险评估制度 15.临床用血审核制度 16、新技术准入制度
17.院长行政查房制度 18.医疗安全责任制度 一、首诊负责制度 1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。 2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。 3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。 4．对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。 5．对于涉及两科以上疾病的患者，可根据病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全的主要疾病为主。 6.必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 7．凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。情
况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。 8．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗，该科不得拒绝。 9.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得科主任同意后方可执行，必要时汇报医务科、业务院长，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好知情告知及相关的医疗文书记载。 10．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。 二、查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定查房制度。 一、查房时限的要求 1.科主任、副主任医师查房：每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2.主治医师查房：对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3.住院医师：对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写
医疗质量安全核心制度要点(含通知及解读)
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 国卫医发〔2018〕8号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开）
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三
十八项医疗核心制度(18)信息安全管理制度
十八项医疗核心制度（18）信息安全管理制度 十八、信息安全管理制度 (一)总则 1.医院的信息安全管理主要包括基础硬件、网络设施设备的安全建设、运维管理:业务信息系统的规范化设计、正确使用、运维管理；以及业务数据的合理使用等，以规避和防范来自医院内外的各种风险性因素，保护患者隐私。 2.医院信息安全管理范围内，沙及机房管理、核心设施设备管理、信息系统的建设管理、系统使用授权管理、信息系统数据保密、数据提取及患者隐私保护等方面，见医院具体各分项管理制度、办法及规定。 3.本管理制度适用于院本部及各分院，主要用于约束和指导医院职工正确使用计算机、网络和业务系统，以防止信息安全不良事件的发生。 4.医院信息安全管理涉及全院各部门科室，各部门管理人员为部门信息安全的主要负责人，并应指定专人进行部门信息安全的管理和维护。 5.本管理制度由医院信息科负责监督实施，当存在涉及全院的安全威胁时，信息科应及时上报分管院领导，其他部门配合采取相应防范解决措施。 (二)计算机及相关设备使用安全管理 1.医院计算机及相关设备操作人员在上岗前须进行岗前操作培训，并按照正确的使用方法进行操作，严禁暴力使用或器意破坏计算机及相关设备。 2.计算机的硬件管理由信息科统一负责，未经许可，任何人不得擅自拥移、增加、安装及拆卸计算机及相关设备的配件、装置。 3.医院计算机及相关设备仅限于医院内部工作使用，工作站计算机(内网)不允许接入互联网以防止病毒损坏和黑客攻击；办公计算机(外网)因工作需接入互联网的，应严格执行OA网络开通申请流程，经批准后由信息科工作人员负责开通，并做好个人网络安全防护工作。 4.医院工作站计算机不得擅自外接任何设备(如: U盘、移动硬盘、光驱、蓝牙设备、无线设备等)，如有工作需要打开USB接口的，应执行OA申请流程，经批准后由信息科工作人员负责开通，并做好管理记录。 (三)软件系统及数据安全管理 1.医院计算机上的软件系统由信息科负责统安装和管理，任何人不得擅自安装其
最新版十八项医疗核心制度
十八项医疗核心制度 目录 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班及交接班制度 疑难病例讨论制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术准入制度 临床“危急值”报告制度 医疗机构病历管理规定 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 医院信息安全管理制度 首诊负责制度
1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。 5.对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。 6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。 7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。 8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。