腹部损伤护理常规

腹部损伤护理常规

一、概念

腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而致死亡，空腔脏器受损伤破裂时可发生严重的腹腔感染，临床上常以肝、脾破裂和肠破裂多见。

腹部开放性损伤：多系利器或火器伤所致，均有伤口与外界相通。

腹部闭和性损伤：伤后腹壁完整，但可合并内脏损伤，绝大多数是因为钝性暴力作用于腹部或下腹部引起。

二、临床特点

(一)闭合性损伤：一般伤情不重明无明显临床表现，如肝脾破裂主要表现

为内出血。出血多者有明显的腹胀和移动性浊音甚至休克。如胃肠等空腔脏器破裂时表现为腹膜炎体征，由于血容量减少及毒素吸收也可出现休克。

(二)开放性损伤：外伤后实质性脏器破裂造成出血，空腔脏器破裂造成腹

膜炎。

三、医疗目标

抢救生命、修复创伤、预防感染。

四、护理目标

减轻焦虑配合治疗，身心舒适预防并发症。

五、护理问题/关键点

(一)体液不足

(二)组织灌注量的改变

(三)疼痛

(四)潜在的并发症

(五)焦虑/恐惧

（六）教育需求

六、评估

(一)了解伤情及受伤后病情发展，如受伤时间、暴力程度、方向、速度及受伤部位，受伤后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。

(二)生命体征及尿量的变化，腹膜剌激征的程度、范围，注意有无休克表现。

(三)病人红、白细胞计数，血色素、B超、CT等辅助检查结果。

(囚)病人情绪反应，有无烦躁、表情淡漠、紧张等。

七、术前干预措施

(一)观察期病人的护理

1.严密监护，每15～30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。

2.体位观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人(包括大小便也应不离床)。如做特殊检查.应护送病人，轻抬轻放，病情平稳后可取半卧位。

3.病人应绝对禁食，给予胃肠减压，可减轻腹胀，减少肠液外瘘，应保持胃肠减压通畅并注意引流液的性质、色、量。

4.建立通畅的静脉通路，记录24小时液体出入量，必要时留置导尿。

5.观察期间禁用镇痛剂，以免掩盖病情。

6.禁止灌肠，防止受伤的肠管破裂后灌肠加重病情。

7.根据医嘱应用广谱抗生素，预防和治疗腹腔感染。

8.加强与病人的沟通，关心病人，解除紧张、焦虑情绪以配合治疗。

9.如经观察不能排除腹腔内脏器破裂，全身情况有恶化趋势应终止观察，进行手术。

1)完善各项术前准备，对休克病人做好抗休克，及时补充血容量。

2)紧急配血，术前留置胃管、尿管。

八、术后干预措施

1.了解手术、麻醉过程，手术有无异常情况及各种引流管放置部位、注意事项。

2.麻醉清醒后取半卧位，有利于吸引和引流。

3.严密观察生命体征、尿量、中心静脉压并及时准确记录，如发生血压下降、少尿、无尿、高热等情况及时通知医生给予积极处理。

4.饮食术后应禁食并继续胃肠减压，直到肠蠕动恢复、肛门排气可拔除胃管，然后逐渐恢复流食、半流食，肠道手术者进食时间应酌情推迟。

5.协助病人咳嗽、排痰，鼓励病人做深呼吸，早期下床活动，防止术后肠粘连、肺部感染等并发症。

6.如有腹腔引流管必须妥善固定，保持引流通畅，密切观察引流液性质、量、性状，如引流出新鲜血每小时大于100ml，应通知医生进行处理，并保持

引流管周围皮肤清洁干燥。

九、健康教育

(一)平时多食易消化、营养丰富饮食。

(二)保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀。

(三)坚持锻炼身体，提高机体抵抗能力。

(四)脾切除后免疫力降低，应预防感冒，防止感冒后继发肺炎而导致严重的感染。

急性腹膜炎

一、概念

腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。

二、临床特点

腹膜炎的症状可以是突然发生也可以是逐渐出现，表现为腹痛、恶心、呕吐，也可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗口干。病情进一步发展出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、血压下降，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

三、医疗目标

处理原发病灶，去除感染源，保持引流通畅促进腹腔渗出液尽早局限、吸收。

四、护理目标

患者腹痛减轻，体温、脉搏接近正常。

五、护理问题/关键点

(一)疼痛

(二)体液不足

(三)潜在并发症

(四)恐惧

（五）教育需求

六、评估

(一)了解病人的紧张焦虑程度。

(二)病人腹痛发作的部位、性质、时间长短、程度、范围等，有无发热、

恶心、呕吐等不适，发病是突然发作还是逐渐加重。

(三)病人的生命体征的改变情况，有无压痛、反跳痛、肌紧张等情况。

七、术前干预措施

1. 注意观察血压、脉搏、呼吸、体温情况，了解有无休克及呼吸功能障碍。

2.密切观察腹痛的部位、性质、范围的变化，如疼痛持续加剧，范围增大则为炎症蔓延，应及时与医生联系处理。

3.无休克的患者应取半卧位，有利于腹腔内渗出被积聚在盆腔而局限、吸收。半卧位时臀部受压力大，护士应协助患者改变受压部位防止压疮发生。

4.急性腹膜炎需禁食，以免加重肠麻痹所致的腹胀和呕吐，胃肠道穿孔的

腹膜炎必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物漏出而加重感染，待肠蠕功恢复后方可进食。

5.持续胃肠减压，以减轻胃肠道胀气，改善胃肠壁的血液循环，有利于炎症局限和促进胃肠蠕动的恢复。

6.准确记录出入量，维持静脉输液通畅，遵医嘱补充适当晶体和胶体。

7.原发病未明确诊断者，禁用止痛药，以免掩盖病情，已明确诊断者，遵

医嘱适当应用镇静剂以减轻患者痛苦。

八、术后干预措施

1.同普通外科术后护理常规。

2.严密监测血压、脉搏、尿量、呼吸功能，观察有无脱水、休克和代谢紊乱等情况。

3.患者麻醉未清醒前行平卧位，清醒后给半卧位。

4.术后患者应禁食及行胃肠减压，待肠蠕动恢复、肛门排气方可拔除胃管开始进食。

5.保持引流管通畅，观察和记录引流液的性质、量。

6.保持静脉输液通畅、水电解质平衡，遵医嘱给予输入晶体和白蛋白、全

血以维持水电解质平衡及热量。

九、健康教育

(一)平时应多食高蛋白、高热量、易消化的饮食。

(二)注意体温及腹痛情况，保持大便通畅防止便秘。

(三)可适当活动，防止术后肠粘连，对突然发生腹痛者应去医院就诊。