心内科常见疾病的鉴别诊断
心内科常见疾病的鉴别诊断
与心绞痛鉴别：
1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服
硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。
2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般
与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST-T缺血性改变。
3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图
无缺血性ST-T改变。
4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、
胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。
与心肌梗死鉴别：
5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。
心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。无病理性Q波出现。血心肌酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。
6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波，
心肌酶不高。
7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。
8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心
电图及心肌酶测定可以区别。
与原发性高血压鉴别：
1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐
升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。
2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过
去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者，无高血压家族史，有腹部血管杂音。3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血
尿、低比重尿与蛋白尿。
与风湿性心脏瓣膜病鉴别：
1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以
主动脉瓣为主。
2、亚急性感染性心内膜炎：与风湿活动的鉴别是临床常见的问题，但感染性心内膜炎常有
低热、进行性贫血、白细胞正常或稍高，皮肤和眼结膜出血点、血尿、脾肿大及血培养阳性，可与风湿活动区别。
与病毒性心肌炎鉴别：
1、风湿性心肌炎：需有风湿病的表现，如关节炎、皮下结节、环行红斑、舞蹈病等症，抗
“O”增高，心瓣膜杂音显著。
2、冠心病：患者年轻，无易患因素，无心绞痛表现。
3、β受体亢进：是一种自主神经功能紊乱。临床可有胸闷、心前区痛、心电图有ST-T改
变，易于心肌炎混淆。但心得安试验阳性，无病毒感染依据，有助于鉴别。
4、功能性心律失常：心律失常的发生与紧张、情绪改变、自主神经功能改变有关。有时需
经心内膜活检或较长时间的观察后方能作出结论。
与肥厚性心肌病鉴别：
1、心室间隔缺损：收缩期杂音部位相近，但为全收缩期，心尖区多无杂音。超声心动图可
见室间隔回声中断及有分流。
2、风湿性二尖瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄：风湿性二尖瓣关闭不全合并狭窄，单纯二尖瓣
关闭不全少见；而风湿性主动脉瓣狭窄常合并关闭不全，单纯主动脉瓣狭窄少见。超声心动图显示特征不同。
3、冠心病：冠心病无特征性杂音，超声心动图上室间隔不增厚，EKG的Q波多宽而深。
冠心病多发于中年人。
与扩张性心肌病鉴别：
1、风湿性心脏病：本例虽有二尖瓣关闭不全，但不伴有舒张期杂音；风湿性心脏病以二尖
瓣狭窄为主，多有链球菌感染及风湿热病史。心脏二尖瓣关闭不全杂音有心衰存在时减弱，心衰控制后增强。心电图多有二尖瓣P波、右心室肥大及心房颤动。X线多呈二尖瓣型心脏。
2、心包积液：心肌病时心尖部波动向左下方移位，与心浊音界的左外缘相符，心包积液的
心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧。二尖瓣区收缩杂音、心电图上心室肥大、异常Q波、各种复杂的心律失常，均指示心肌病。超声检查不难将二者区别，心包内多量液体平段或暗区说明有心包积液，心脏扩大则为心肌病。
3、冠心病：中年以上患者，若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者，必须考
虑冠心病和心肌病。有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈节段性异常者，有利于诊断冠心病。以心功能不全为主要表现者，与心肌病难区分时，冠脉造影有助于鉴别。
与心包积液鉴别：
1、充血性心力衰竭：充血性心力衰竭可表现为体循环淤血，心脏扩大等，也可有心包积液。
但是有继发心衰所特有的体征，如瓣膜杂音等，心脏浊音界不受体位改变而影响，无奇脉。
2、扩张性心肌病：扩张性心肌病心包内无液性暗区，且由于心脏扩大引起瓣膜关闭不全，
可闻及杂音，常同时有心律失常和心力衰竭。
3、肝硬化：肝硬化者无颈静脉怒张及体循环淤血的表现。
与缩窄性心包炎鉴别：
1、限制型心肌病：病情发展迅速，心脏增大者较多，常可听到室性和房性奔马律，或四音
律，很少有奇脉。心电图较少有低电压，心脏超声心包不增厚，可有心肌或心内膜增厚。
2、肝硬化：肝硬化者无颈静脉怒张、体循环静脉压升高及心包钙化和心尖搏动减弱表现。
3、充血性心力衰竭：可有瓣膜病的特征性杂音，心脏明显增大及下肢浮肿较腹水明显。
4、扩张性心肌病：心脏增大呈普大型，有瓣膜环扩张所致的心脏杂音，有左室收缩功能障
碍的特征。
与主动脉夹层动脉瘤鉴别：
1、急性心肌梗死：胸痛可递增性加剧，但不是一开始即为剧烈的撕裂样痛；心电图有心肌
梗死表现；有休克征象时血压降低；心肌酶增高。
2、急性心包炎：胸痛可突发，但性质多为锐痛，可受呼吸和体位影响；多伴有发热，可有
心包摩擦因或扣击音；心电图有ST-T改变；X线心影呈烧瓶样、搏动减弱等。
3、肺动脉栓塞：多有产生栓塞的原发病，如风心心衰、房颤或骨折、长期卧床等，有呼吸
困难、发绀、咯血等肺栓塞的症状；心电图有急性肺心病改变，如肺型P波及SⅠQⅢ或电轴右偏；X线示粗大的肺动脉阴影及周围血管变细等。
心血管系统体格检查评分细则2017(1)
心血管系统体格检查 项目细则得分 体查前准备（12分）环境准备宽敞明亮、温度适宜、通风、隐私（2分）器械准备听诊器、标记笔，尺片、手表（2分） 医师准备患者右侧站位（2分） 着装，指甲修剪，手部温暖，洗手（4分）患者准备取仰卧位（2分） 心脏检 查（46分） 望诊 心前区隆起及凹陷（2分） 心尖搏动（4分） 心脏搏动（心前区、上腹部）（2分） 触诊 心尖搏动(位置、范围、强度、节律)（4分） 震颤（4分） 心包摩擦感（4分） 叩诊 心界叩诊(左界、右界、心脏是否扩大（10 分） 听诊 各瓣膜区听诊顺序（二尖瓣、肺A脉、主A 脉、主A脉副区、三尖瓣）（6分） 心率、心律、心音、附加音（8分） 心脏杂音（部位、时期、性质、强度、传导 与体位呼吸关系）（2分）（无杂音提问一 项） （ 血管检 查（20 分）血管征颈外静脉充盈或搏动（3分） 颈动脉搏动（2分） 桡动脉搏动（节律、奇脉、交替脉（3分）毛细血管搏动（4分） 水冲脉（4分） 肱动脉枪击音（4分） 终末质量(12分) 洗手、记录（2分）操作熟练度（8分）人文关怀（2分） 提问(10分) 提问1（5分）提问2（5分）
心尖搏动(apical impulse)主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第 5 肋间，左锁骨中线内侧 0.5～1．0cm，搏动范围以直径计算为 2．0～2．5cm.。 触诊方法是检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。 叩诊方法叩诊采用间接叩诊法，受检者一般取平卧位，以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如果某种原因受检者取坐位时，板指可与肋间垂直，必要时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心浊音界的不同改变。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确，而右侧叩诊宜使用较重的叩诊法，叩诊时也要注意根据患者胖瘦程度等调整力度。另外，必须注意叩诊时板指每次移动距离不宜过大，并在发现声音由清变浊时，需进一步往返叩诊几次，以免得出的心界范围小于实际大小。 (二)叩诊顺序通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外 2～3cm 处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第 2 肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 (三)正常心浊音界正常心脏左界自第 2 肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第 5 肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第 4 肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界(表2-5-11)，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。 正常成人心脏相对浊界右界（cm）肋间左界（cm） 2～3 Ⅱ 2～3 2～3 Ⅲ 3.5～4.5 3～4 Ⅳ 5～6 Ⅴ 7～9 (左锁骨中线距胸骨中线为 8～10cm） 心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。通常有 5 个听诊区(图 2-5-30)。它们分别为：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区； ②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2 肋间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第 2 肋间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第 3 肋间，又称 Erb 区；⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第 4、5 肋间。 需要指出的是，这些通常的听诊区域是假定心脏结构和位置正常的情况下设定的，在心脏病的心脏结构和位置发生改变时，需根据心脏结构改变的特点和血流的方向，适当移动听诊部位和扩大听诊范围，对于某些心脏结构异常的心脏病尚可取特定的听诊区域。 (二)听诊顺序对于初学者，设定一个听诊顺序，有助于防止遗漏和全面地了解心脏状况。通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。一些临床医师也有从心底部开始依次进行各个瓣膜区的听诊。 (三)听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音 周围血管征脉压增大除可触及水冲脉外，还有以下体征: 1.枪击音(pistol shot sound) 在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。 2. Duroziez 双重杂音以听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。 3.毛细血管搏动征(capillary pulsation) 用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。 4.水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。是由于周围血管扩张或存在分流、反流所致。前者常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病等，后者常见于主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点 呼吸系统 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来已有快速血清方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 （五）急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部线正常。 （六）肺炎 确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 ．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作、、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 ．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 ．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。二聚体、肺动脉造影（）、放射性核素肺通气／灌注扫描和等检查可帮助鉴别。 ．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 （二）评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或人院治疗甚或治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气
心内科常见前十位疾病诊疗常规1
心内科前十大疾病诊疗 常规 遵义市红花岗区人民医院
目录 一、高血压病 二、心绞痛 三、急性心肌梗死 四、急性心力衰竭 五、慢性心力衰竭 六、心源性休克 七、阵发性室上速 八、心房颤动 九、瓣膜性心脏病 十、心肌病
一、高血压诊疗常规 高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 3、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。
可进一步查眼底、超声心动图等。 5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。 7、高血压的治疗： [一般治疗] ?如果超重则减轻体重 ?限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml) 的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎 司(15ml) ?增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） ?限制钠盐摄入少于每天6g ?保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） ?保证摄入足够的钙和镁 ?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗] 如无禁忌症必须服用的药物： 适应症药物 糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 心衰ACEI，利尿剂 单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效 二氢吡啶类） 心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI 对伴随症状有好处 适应症药物 心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢 砒碇类） 糖尿病（1、2型）合并蛋 ACEI（优选），钙离子拮抗剂 白尿 糖尿病（2型）小剂量利尿剂
常见疾病鉴别诊断
内科常见疾病鉴别诊断 短暂性脑缺血发作 1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。 2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。 3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。 脑梗死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞） 1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。 2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI 检查不难鉴别。 脑出血/蛛网膜下腔出血： 1、蛛网膜下腔出血起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。 2、脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、脑血栓形成发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。 4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI
心内科常见病鉴别诊断
心内科常见病鉴别诊断 令狐采学 一、主动脉夹层鉴别诊断： 1、急性心肌梗死：急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆，都表现为剧烈胸背痛伴大汗。二者仅靠临床症状和体征很难鉴别。如患者疼痛剧烈，且一般状况极差，而客观检查又无明确心肌梗死证据，则应及时考虑到主动脉夹层可能。心电图常可发现ST-T的动态变化，心肌标志物升高。 2、急性肺动脉栓塞：主要表现为胸闷、憋喘，也可以剧烈胸痛为首发症状，患者多有紫绀、憋喘，查体P2亢进。心电图显示右束支传导阻滞或“SIQIIITIII”，取血检查可见D-Dimer升高，超声心动图可见肺动脉压升高，肺动脉CT可明确诊断。 3、急性胰腺炎：急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛，常有大量饮酒或暴饮暴食史，查体上腹部正中有明显压痛。血尿淀粉酶升高，腹部B超常可发现胰腺肿大。 4、主动脉瘤：单纯的主动脉瘤如不伴夹层破裂，很少会出现胸痛。影像学同样可发现增宽的主动脉影。但真性主动脉瘤表现为单个显影和扩张的管腔被一层薄的主动脉壁所环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化。而主动脉夹层则表现为两个显影的腔被一层薄的内膜片隔开或两腔的显影时间和速度不同。 二、肥厚型心肌病鉴别诊断：
1、高血压心脏病：多数有高血压病史，年龄偏大UCG示室壁肥厚多为向心性对称性，也可呈轻度非对称性，但室间隔与左室后壁厚度之比<1.3；增厚的心肌内部回声较均匀，没有左室流出道狭窄，左室流出道血流速度不增快。 2、冠心病：常无特征性杂音，服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓解；心电图，异常Q波多增宽>O.04s，UCG 示室间隔不增厚；冠脉造影或多排螺旋CT等特定检查有助于确诊。 3、风湿性心脏病：杂音多为全收缩期；血管收缩药或下蹲等使杂音加强，UCG不显示室间隔增厚，而可清楚显示瓣膜的直接或间接受损的征象。 三、急性心衰鉴别诊断： 1、急性肺炎：以发热、咳嗽、咳痰为主要症状，肺实变的体征明显：触觉语颤和支气管呼吸音，血常规WBC明显升高，血培养可有阳性表现，胸部X线可见肺实变表现。 2、支气管哮喘：主要与哮喘发作和哮喘持续状态进行鉴别，患者有明确的病史，发作时呈典型的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，听诊可闻及明显的哮鸣音，发作时肺功能检查异常（FEV1、FEV1/FVC%、呼气峰值流量等均减少）。 3、肺栓塞：可有相关危险因素（血栓栓塞史、家族史、长期制动、吸烟等），以呼吸困难、咯血、胸痛为典型表现经食管超声心动图有助于大块肺栓塞的诊断，CT 肺动脉造影是最
心内科评分表集合
心内科评分表集合 Prepared on 22 November 2020
重庆市中医院心血管内科 ACS相关评分系统 姓名：床号：评估时间： GRACE危险评分系统 危，100-200分为高危，201分以上为极高危。 GRACE评分临床价值 中危109-140 1-3 高危>140 >3 中危89-118 3-8 高危>118 >8
ACS相关评分系统 姓名：床号：评估时间： CRUSADE出血评分系统 危（21-30分）、中危（31-40分）、高危（41-50分）和极高危（>50分）。*根据CG公式计算: eGFR/Ccr =( 140－年龄)×体重( kg) /［×血清肌酐 ( umol/L)］。结果女性× CRUSADE评分临床价值 低危21-30 中危31-40 高危41-50 极高危51-91
ACS相关评分系统 姓名：床号：评估时间： TIMI评分 UA/NSTEMI患者TIMI评分表 STEMI患者TIMI评分表 不同危险计分患者心血管病事件发生率
* 心血管病事件包括14天内的总死亡，新发生或复发的MI，严重缺血需紧 急血运重建 重庆市中医院心血管内科 房颤相关评分系统 姓名：床号：评估时间： 房颤血栓/抗凝出血危险度评分 CHA2DS2VASc评分： HAS-BLED评分： 积分≥3分时提示出血“高危”，
重庆市中医院心血管内科 肺栓塞相关评分系统 姓名：床号：评估时间： Wells肺栓塞评分表 Wells评分法：＜2分低度可能；2~6分中度可能；＞6分高度可能两分类Wells评分法：＜4分，不大可能；＞4分，很可能。 Geneva肺栓塞评分表
心内科常用评分汇总
C H A2 D S2-V A S C评分 欧洲心脏病协会(ESC) 心房颤动处理指南（2010年版）提出了CHA2DS2-VASc[congestive heart failure, hypertension, age≥75y(doubled), diabetes mellitus, stroke(doubled)- vascular disease, age 65-74 and sex category(female)]评分系统。CHA2DS2-VASc进一步拓展了CHADS2的功能，其作为非瓣膜性房颤患者发生卒中风险的评估方法，可确定危险因素，指导抗栓治疗。具体评分办法：
H A S-B L E D评分 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。
C R U S A D E出血风险评估 2011 ESC – NSTEACS 管理指南首次推荐了ＣＲＵＳＡＤＥ评分用于评估NSTEACS患者院内的出血风险。ＣＲＵＳＡＤＥ出血风险评分来自于ＣＲＵＳＡＤＥ注册研究的71277例患者（导出队列），进一步在17857例患者（验证队列）中得到了验证，总体来说作为非ＳＴ段抬高型心肌梗死院内出血的基线风险评估，且该模型可以有效识别接受≥２种和＜２种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。
G R A C E危险评分系统 2012年Park等使用ＧＲＡＣＥ评分对ACS患者发生缺血 性脑卒中进行风险评估，旨在建立一种简单的预测方法，以帮助临床医师面对这些高危患者突发临床事件的急诊处理。该研究数据采集均来自ＧＲＡＣＥ研究，即1999年4月至2007年11月，来自１４个国家，126所医院，63118例ACS患者。研究结果证明：冠状动脉搭桥术和PCI术增加了脑卒中危险。同时也确定了缺血性脑卒中的８个危险因素：高龄、心房颤动、心肌标记物 阳性、收缩压≥１６０mmHg，ＳＴ段动态改变、无吸烟史、Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、低体重。故而Park 等得出结论：ＧＲＡＣＥ风险评分可以方便、准确地预测住院ＡＣＳ患者发生缺血性卒中的风险。
内科常见病中医鉴别诊断
内三科常见病的中医鉴别诊断 心悸 1.胸痹心痛（真心痛）胸痹心痛患者也可伴见心悸的症状，如表现为心慌不安，脉结或代，但以胸闷心痛为主症，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓直至晕厥，病情危笃。胸痹心痛（真心痛）常可与心悸合并出现，而与以心悸为主症的心悸病证有所不同。 2.奔豚奔豚发作之时亦觉心胸躁动不安，发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，心悸为心中剧烈跳动，发自于心，奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 胸痹心痛 1.胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。 2.胸痛疼痛部位在胸，疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。胸部X线检查等可助鉴别。 3.真心痛真心痛为心痛重症，由于心脉闭阻，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经芳香类药不能缓解，疼痛时间由几小时到几天不等。 真心痛 1、胸痹心痛真心痛为胸痹心痛重症，由于心脉闭阻，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经芳香类药不能缓解，疼痛时间由几小时到几天不等。胸痹心痛是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。通过心电图、心肌酶谱的变化，可以协助鉴别。 2、胃痛真心痛之不典型者亦可表现为胃脘部的剧痛，但胃痛多伴有嗳气、呃逆、呕吐、泛酸、腹胀得胃系症状。而真心痛多伴有心悸、气短、胸部憋闷，通过心电图、心肌酶谱的检查加以鉴别，对胃脘部突发的绞痛，必须首先考虑真心痛，行心电图加以鉴别。 心衰病 喘证因肺系疾病以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证，严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候；心衰病主要因心气不足或心阳不振，导致肺主治节的功能失调，宗气不舒，肺气失宣，故也可表现为气促症状，常伴有下肢浮肿、两者在部位的侧重点不同。 水。
心内科科常见病种诊疗规范
心内科科常见病种诊疗规范 心内科常见病种诊疗规范 一、冠心病不稳定型心绞痛 完成接诊及下医嘱的时间：30分钟 诊断程序： 1?问病史 1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、 诱发因素及程度。 2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。 3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、 家族遗传史、个人生活特点。 2.体格检查 常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺 内啰音。 3.辅助检查 1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、 CRP ESR肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。 2）常规心电图检查：前 3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出 院前1次。 3 ）常规动态心电图，有异常要复查。 4）必要时做运动负荷试验。 5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT 6）冠状动脉造影检查 （1）病情稳定后24?48小时。 （2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。 5.鉴别诊断 1）急性心肌梗死 2）稳定性心绞痛 3）其他疾病引起的心绞痛 4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时， 能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠 等症状。 5）肋间神经痛 6）食道疾病引起胸痛
心内科评分表集合
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重庆市中医院心血管内科 ACS相关评分系统 姓名：床号：评估时间： GRACE危险评分系统 危，100-200分为高危，201分以上为极高危。 GRACE评分临床价值 中危109-1401-3高危>140>3 中危89-1183-8高危>118>8
ACS相关评分系统 姓名：床号：评估时间： CRUSADE出血评分系统 危（21-30分）、中危（31-40分）、高危（41-50分）和极高危（>50分）。*根据CG公式计算: eGFR/Ccr =( 140－年龄)×体重( kg) /［0.814×血清肌酐 ( umol/L)］。结果女性×0.85 CRUSADE评分临床价值 低危21-30 5.5 中危31-408.6 高危41-5011.9 极高危51-9119.5
ACS相关评分系统 姓名：床号：评估时间： TIMI评分 UA/NSTEMI患者TIMI评分表 不同危险计分患者心血管病事件发生率 急血运重建 重庆市中医院心血管内科
房颤相关评分系统 姓名：床号：评估时间：房颤血栓/抗凝出血危险度评分 CHA2DS2VASc评分： HAS-BLED评分： 积分≥3分时提示出血“高危”，
重庆市中医院心血管内科 肺栓塞相关评分系统 姓名：床号：评估时间： Wells肺栓塞评分表 Wells评分法：＜2分低度可能；2~6分中度可能；＞6分高度可能 两分类Wells评分法：＜4分，不大可能；＞4分，很可能。 Geneva肺栓塞评分表 临床可能性：0~3分低度；4~10分中度；＞11高度
心内科常见疾病病例摘要及解析1-10
01 病例摘要： 女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。 患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。 查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是： （1）高血压病2级：BP160/100mmHg。 （2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。 （3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。 2.鉴别诊断 （1）肾性高血压 （2）原发性醛固酮增多症 （3）冠心病 （4）瓣膜病 3.进一步检查 （1）心电图 （2）超声心动图 （3）心脏X线检查、眼底检查 （4）血浆肾素活性、血尿醛固酮 （5）腹部B超或CT 4.治疗原则 （1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。 （2）药物治疗：○1降血压药物治疗：长期维持用药。○2控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。○3降脂治疗。
心内科常用分级评分
心内科常用分级评分
GRACE 评分 Kill p 分级 得分 收缩压（mmHg ） 得分 心率（次/min ） 得分 I 0 <80 58 <50 0 II 20 80-99 53 50-69 3 III 39 100-119 43 70-89 9 IV 59 120-139 34 90-109 15 140-159 24 110-149 24 160-199 10 150-199 38 >200 0 >200 46 危险因素 分值 充血性心力衰竭/左心功能不全 1 高血压 1 年龄≥75岁 2 糖尿病 1 中风/TIA/血栓史 2 血管病变 1 年龄65～74岁 1 性别（女性） 1 总分值 9
当评分>=3分时，患者服用抗凝药物应当非常小心谨慎。当房颤患者的CHA2DS2-VASc 评分大于2分，且HAS-BLED评分大于2分，仍应给予抗凝治疗。
分类需采取的措 施 INR＞3.0但≤5.0（无出血 并发症）适当降低华法林剂量或停服一次，1~2日后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。 INR＞5.0但＜9.0（无出血 并发症）停用华法林，肌注维生素K1（1.0~2.5mg），6~12小时后复查INR。 INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。 INR≥9.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（.5mg），6~12小时后复查INR。 INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子。 严重出血（无论INR水平 如何）停用华法林，肌注维生素K1（.5mg），输注 凝血因子，随时监测INR。病情稳定后需要 重新评估应用华法林治疗的必要性。 NYHA分级
心内科常用评分
房颤卒中风险评分 CHA2DS2-VASc 出血风险评估 HAS-BLED
降胆固醇目标值 高血压患者心血管危险分层
心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患 ▲高血压（1-3级） ▲男性55岁；女性65岁 ▲吸烟 ▲糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L） ▲血脂异常 TC≥5.7mmol/L或 LDL-C>3.3mmol/L或 HDL-C<1.0mmol/L （40mg/dL） ·早发心血管病家族史 （一级亲属发病年龄<50 岁） ·腹型肥胖 （腰围：男性≥90cm 女性≥85cm） 或肥胖（BMI≥28kg/m2）·左心室肥厚 心电图： Sokolow-Lyons>38mv或 Cornell>2440mm·mms 超声心动图LVMI ： 男125, 女120g/m2 ·颈动脉超声IMT0.9mm 或动脉粥样斑块 ·颈-股动脉脉搏波速度 12m/s （* 选择使用） ·脑血管病： 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 ·心脏疾病： 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 ·肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐： 男性 133mol/L(1.5mg/dL) 女性 124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h）
·外周血管疾病 ·视网膜病变： 出血或渗出， 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖：≥7.0mmol/L ( 126mg/dL) 餐后血糖：≥11.1mmol/L ( 200mg/dL ） 糖化血红蛋白：（HbA1c ） 6.5% · 踝/臂血压指数<0.9 （* 选择使用） ·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m 2 ） 或血清肌酐轻度升高： 男性115-133 mol/L （1.3-1.5mg/dL ）， 女性107-124mol/L （1.2-1.4mg/dL ） ·微量白蛋白尿：30-300mg/24h 或 白蛋白/肌酐比： ≥30mg/g（3.5mg/mmol ） 心内科NSTE-ACS 缺血评估——GRACE 评分
内科疾病的鉴别诊断全集
内科疾病的鉴别诊断大全 1、消化系溃疡:患者有反复上腹痛病史,伴反酸、嗳气、上腹饱胀,查体:腹软、剑突下压痛,无反跳痛,行胃镜检查可予以确证. 2、急性肠梗阻:患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹部X线片发现气液平面有助于鉴别. 3、急性腹膜炎:患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现.查体可见腹肌揉面感,有压痛及反跳痛,肠鸣音可减弱甚至消失.化验及X线检查有助于鉴别. 4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛,查体可及右下腹部压痛反跳痛,本例病史症状不支持. 5、消化性溃疡穿孔:患者既往有近十年复合性溃疡病史,此次虽出现持续性上腹痛,但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张,肠. 6、急性胰腺炎:病因多为胆管结石、大量饮酒、进食,临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐,排气、排便不通,辅助检查:腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出,查血淀粉酶急性升高可辅助诊断. 7、泌尿、系统感染:包括肾盂肾炎、肾周脓肿等,病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致,细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛,高热,行腹部CT或B超可进一步明确诊断. 8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现,严重感染时可出现发热畏寒,尿分析可及白细胞,尿路结石合并感染可及腹痛等,泌尿系超声可鉴别,本例不支持. 9、泌尿系结石:患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现,查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛.泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别. 10、急性胃肠炎:临床表现为腹痛、腹泻、腹胀,查体:中、上腹部压痛,肠鸣音活跃,血分析白细胞可增高. 11、急性胃炎:多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等,突发上腹痛,主要为剑突下,可隐痛、绞痛、胀痛,伴恶心、呕吐,嗳气、反酸等,查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变. 12、返流性食管炎:临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛,可无明显异常体征,食道可见局部粘膜红. 13、食管癌:中老年多见,进行性吞咽困难,慢性起病,食管吞钡、胃镜可发现肿物,病理活检可确诊. 14、慢性肠炎:病史较长, 病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等,临床表现为长期反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗,病情可稍缓解,行肠镜检查可进一步明确.
心内科常见疾病病例摘要及解析1 10
心内科常见疾病病例摘要及解1-10 析． 01 病例摘要： 女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，
休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。 查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A亢进，2A＞P,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。2299辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×10/L,PlT160×10/L,尿常规：+蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是： （1）高血压病2级：BP160/100mmHg。 1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、（2）极高危：○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏高血压病家族史）。○动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双（+）。○肺
心内科科常见病种诊疗规范
心内科科常见病种诊疗规范
二、冠心病??急性心肌梗死 完成接诊及下医嘱的时间：30分钟 诊断程序： 1.询问病史 1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及
程度。 2）发病前的先兆症状 3）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。 4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。 2.体格检查 1）常规体格检查 2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂 音、心包摩擦音。 3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。 3.辅助检查 1）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。 2）血清心肌损伤标记物检查 ①心肌酶、CK和CK-MB ②肌钙蛋白 ③肌红蛋白 入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时测定一次，达24小时而后同前。 3）心电图检查：常规12导联，可疑后壁和右室梗塞加做16导联。前3天每天至少1份，有病情变化随时做，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小 时检查一次，达24小时后同前。 4）冠状动脉造影 ①发病6小时之内，一般不超过12小时，考虑再灌注治疗，可首选。 ②溶栓治疗，未再通者。 ③溶栓再通后仍有缺血表现者。 ④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。 5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。 6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右 心导管进行血液动力学监测。 4.鉴别诊断 1）心绞痛 2）急性心包炎 3）急性肺动脉栓塞 4）急腹症 5）主动脉夹层分离
消化内科鉴别诊断
1．胰头癌：出现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病，可能是胰管梗阻或胰岛破坏所致。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199 可升高。B超可检出直径在2cm以上的胰腺癌，内镜超声检查（EUS）检查能发现直径在1cm以下的小胰癌。CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRCP能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。 2．壶腹部癌：壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。早期即可出现黄疸，黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可出现消化道出血、腹痛、食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199 可升高，影像学检查可见胆总管扩张。B 超及腹部CT提示胆道高位梗阻，考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后，不能行MRCP，可行腹部CT+胰胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），明确诊断。 3. 贲门类癌：类癌于胃、十二指肠、食道发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消化道出血及皮肤潮红、肠鸣音活跃；里急后重等胃肠症状，也可出现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理不支持该诊断。 4. 贲门癌：病变较早时症状可不明显，随着病变的进展，可有上腹隐痛不适、吞咽困难或进食梗阻或上消化道出血；X线钡餐检查示贲门部狭窄、不规则、充盈缺损等改变；胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。 5. 肠易激综合征：常有反复发作的左下腹痛病史，痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现为主，常合并其他消化道症状如上腹不适、嗳气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足多汗等自主神经不平衡的表现；体征不明显，疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襻。该患者无腹痛、大便习惯改变。仅有腹胀症状，胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。 6.食管癌：患者早期无自觉症状，或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩感、胸骨后闷胀不适、喛气，胸骨后和剑突下疼痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著，初时呈间歇性，晚期可有剧烈而持续的疼痛。中期有进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下；可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、气急和呛咳、致命性出血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质等体征。当癌肿转移时，左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。入院后可行胃镜检查以明确。 6（2）.食管癌：患者老年男性，进食后哽噎感，应考虑食管癌可能。食管癌症状可表现为进食异物感、胸骨后不适，病程中以进行性吞咽困难为主要特点，钡剂食管造影可见管腔充盈缺损或狭窄，管壁僵硬，钡剂滞留，上方食管扩张等。此患者虽有进食后哽噎感，但进食流食与固体食物无差别，入院后完善肿瘤标志物、上消化道造影，必要时行食管镜检查以明确。 7.反流性食管炎：一般表现较轻，除有胃食管反流的症状外，可有烧心、胸痛、上消化道出血、吞咽困难等。表现为上腹剑突下或胸骨后烧灼痛、刺痛或酷似心绞痛，胸痛可发生在任何造成反流动作、嗳气后及餐后，缓解疼痛发作可用饮水或以牛奶冲洗食管，或服制酸剂中和胃酸，或含一块糖以刺激唾液及初级蠕动，常很快能得到缓解。吞咽困难常为间歇性、非进行性加重，不仅仅固体食物，进流食也有吞咽困难。食管镜检查见黏膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤征象。入院后行胃镜检查以明确。 8.食管良性狭窄：多由腐蚀剂或反流性食管炎所致，也可由长期留置胃管、食管损伤或食管胃手术引起。由瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管
心内科常见疾病的鉴别诊断
心内科常见疾病的鉴别诊断 与心绞痛鉴别： 1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服 硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。 2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般 与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST-T缺血性改变。 3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图 无缺血性ST-T改变。 4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、 胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。 与心肌梗死鉴别： 5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。 心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。无病理性Q波出现。血心肌酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。 6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波， 心肌酶不高。 7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。 8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心 电图及心肌酶测定可以区别。 与原发性高血压鉴别： 1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐 升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。 2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过 去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者，无高血压家族史，有腹部血管杂音。3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血 尿、低比重尿与蛋白尿。 与风湿性心脏瓣膜病鉴别： 1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以 主动脉瓣为主。 2、亚急性感染性心内膜炎：与风湿活动的鉴别是临床常见的问题，但感染性心内膜炎常有 低热、进行性贫血、白细胞正常或稍高，皮肤和眼结膜出血点、血尿、脾肿大及血培养阳性，可与风湿活动区别。 与病毒性心肌炎鉴别： 1、风湿性心肌炎：需有风湿病的表现，如关节炎、皮下结节、环行红斑、舞蹈病等症，抗 “O”增高，心瓣膜杂音显著。 2、冠心病：患者年轻，无易患因素，无心绞痛表现。 3、β受体亢进：是一种自主神经功能紊乱。临床可有胸闷、心前区痛、心电图有ST-T改 变，易于心肌炎混淆。但心得安试验阳性，无病毒感染依据，有助于鉴别。 4、功能性心律失常：心律失常的发生与紧张、情绪改变、自主神经功能改变有关。有时需