上海市门诊大病医保有关规定

门诊大病医保仅限于门诊范围，不包括住院和急诊。

门诊大病医保仅使用于上海普通医保患者，不包括自费患者及离休干部。

门诊大病医保的病人须在我院明确诊断（不能实施手术者）或在我院实施手术者。一、门诊大病医保范围：

尿毒症需要血透、腹透、肾移植抗排异治疗者；恶性肿瘤病人在门诊进行化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。

二、门诊大病医保期限

首次确诊或恶性肿瘤复发之日起的18个月。超过18个月后，确因疾病治疗需要继续进行恶性肿瘤相关的门诊大病医疗项目的（包括中医），可延长享受六个月门诊大病医疗待遇期限。

三、申请操作程序

1、先到相关科室就诊，须主治以上的经治医师根据上述条件开出门诊大病医保申请单（分为城镇大病医保申请单、小城镇大病医保申请单及个体大病医保申请单），申请单在科室区域护士台领取；

2、医师需在《就医记录册》上写明诊断和相应的治疗方案，叮嘱病人携带医保卡、《就医记录册》、出院小结（或诊断报告）、大病医保申请单等（小城镇病人还需携带当地医院的转院证明）相关资料到门诊接待办公室办理审核手续；

3、经服务总台总值班人员审核、登记后到方可到卢湾区医保办（重庆南路10号）办理大病医保登录手续（小城镇医保病人到户口所在地医保办办理）；

4、患者持医保办出示的大病医保回执单到挂号处登录大病项目及科室，如果登录成功，相关科室即可挂号享受大病医保待遇。

四、其他注意事项

1、恶性肿瘤病人门诊大病登记以2所为限。同一治疗项目限于在一所定点医疗机构登记。

2、每次登记的有效期为6个月。超过6个月，需重新上述按申请程序申请。

3、大病医保的病人仅限于在本病种的范围内使用，与大病不相关的科室就诊时，不能享受大病医保。

4、大病医保个人承担部分：退休 8%；在职 15%。

5、恶性肿瘤病人门诊大病医疗实行定点医疗制度，定点医疗机构为本市二、三级医疗机构。

上海市城镇基本医疗保险情况数据分析报告2018版

序言上海市城镇基本医疗保险情况数据分析报告从城镇基本医疗保险年末参保人总数量，城镇基本医疗保险基金收入，城镇基本医疗保险基金支出，城镇基本医疗保险基金累计结余等重要因素进行分析，剖析了上海市城镇基本医疗保险情况现状、趋势变化。上海市城镇基本医疗保险情况数据分析报告相关知识产权为发布方即我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均请注明出处。借助对数据的发掘及分析，提供一个全面、严谨、客观的视角来了解上海市城镇基本医疗保险情况现状及发展趋势。上海市城镇基本医疗保险情况分析报告的数据来源于中国国家统计局等权威部门。上海市城镇基本医疗保险情况数据分析报告以数据呈现方式客观、多维度、深入介绍上海市城镇基本医疗保险情况真实状况及发展脉络，为机构和个人提供必要借鉴及重要参考。

目录第一节上海市城镇基本医疗保险情况现状概况 (1) 第二节上海市城镇基本医疗保险年末参保人总数量指标分析 (3) 一、上海市城镇基本医疗保险年末参保人总数量现状统计 (3) 二、全国城镇基本医疗保险年末参保人总数量现状统计 (3) 三、上海市城镇基本医疗保险年末参保人总数量占全国城镇基本医疗保险年末参保人总数量比重统计 (3) 四、上海市城镇基本医疗保险年末参保人总数量（2015-2017）统计分析 (4) 五、上海市城镇基本医疗保险年末参保人总数量（2016-2017）变动分析 (4) 六、全国城镇基本医疗保险年末参保人总数量（2015-2017）统计分析 (5) 七、全国城镇基本医疗保险年末参保人总数量（2016-2017）变动分析 (5) 八、上海市城镇基本医疗保险年末参保人总数量同全国城镇基本医疗保险年末参保人总数量（2016-2017）变动对比分析 (6) 第三节上海市城镇基本医疗保险基金收入指标分析 (7) 一、上海市城镇基本医疗保险基金收入现状统计 (7) 二、全国城镇基本医疗保险基金收入现状统计分析 (7) 三、上海市城镇基本医疗保险基金收入占全国城镇基本医疗保险基金收入比重统计分析.7 四、上海市城镇基本医疗保险基金收入（2015-2017）统计分析 (8)

上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则

上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则【法规类别】工资福利与劳动保险【发文字号】沪医保[2000]46号【发布部门】上海市医疗保险局【发布日期】2000.11.15 【实施日期】2000.11.15 【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则（沪医保〔２０００〕４６号）为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本细则。一、适用范围（一）《医疗保险办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。（二）《医疗保险办法》所称的职工包括：１．在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；２．受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后

由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。３．用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。二、医疗保险的登记（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。（二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。（三）区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）。（四）《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位，《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续，其医疗保险关系自动确立。

上海基本医疗保险管理办法.doc

上海基本医疗保险管理办法上海基本医疗保险管理办法更新：2018-11-28 09:11:44 有关上海基本医疗保险的管理办法您知道吗?不知道的伙伴们快来看一下吧! 上海市基本医疗保险管理办法如下：第一条(目的) 为了保障参保基本医疗保险管理办法人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。第二条(适用范围) 基本医疗保险管理办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。基本医疗保险管理办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。第三条(医疗保险监督管理部门) 市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具

体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。第四条(医疗保险相关信息系统) 市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。第五条(内部管理) 定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。第六条(医疗保险费用管理) 定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。第七条(重新确定定点资格的情形) 定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医

上海市城乡居民基本医疗保险办法

上海市城乡居民基本医疗保险办法第一条（目的和依据）为保障本市城乡居民的基本医疗，探索建立城乡居民统一的基本医疗保险制度，结合实际，制定本办法。第二条（适用对象）凡未参加本市其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）：（一）具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员；（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）；（四）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。第三条（管理部门）市人力资源社会保障局（市医疗保险办公室）是本市城乡居民医保的行政主管部门，负责本市城乡居民医保政策的制定和组织实施。各区、县人力资源社会保障局（区、县医疗保险办公室）负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。市财政、卫生计生、教育、民政、公安等部门及市红十字会、市残联等社会团体按照各自职责，协同做好城乡居民医保的管理工作。市医疗保险事业管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责城乡居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。市医疗保险监督检查所具体实施城乡居民医保监督检查等行政执法工作。第四条（登记缴费）城乡居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。参保人员按照年度缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。登记缴费期截止后，符合城乡居民医保参保条件的人员可以中途参保。中途参保人员（新生儿等除外）应当按照年度标准缴费，并设置3个月等待期，等待期满后方可享受城乡居民医保待遇。登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的个人缴费可以由所在学校和托幼机构按代办性收费程序代为收缴后，按照属地化管理的原则统一办理。其他人

上海市职工基本医疗保险办法

上海市职工基本医疗保险办法（2013年10月14日上海市人民政府令第8号公布）第一章总则第一条（目的和依据）为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。第二条（适用范围）本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。第三条（有关定义）本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。第四条（管理部门）市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。区、县医疗保险办公室（以下简称“区、县医保办”）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称“个人医疗帐户”）的管理工作。

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(新版)

(合同范本) 姓名：____________________ 单位：____________________ 日期：____________________ 编号：YW-HT-006573 上海市基本医疗保险定点医疗Shanghai basic medical insurance designated medical institutions

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(新版) 甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主

要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。第八条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔2001〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、

医疗保险问题解答大全(上海)

在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资高于上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。用人单位应当按其缴费基数10%的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。 4、医疗保险基金由哪几部分构成医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗保险基金构成。其中基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。 5、统筹基金支付哪些医疗费用用人单位缴纳的基本医疗保险费中，除按规定计入个人医疗帐户外的部分，构成基本医疗保险统筹基金。统筹基金可以支付符合基本医疗保险规定的下列医疗费用： 1、职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用； 2、职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费用； 3、职工家庭病床所发生的部分医疗费用。 6、地方附加医疗保险基金支付哪些医疗费用用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，构成地方附加医疗保险基金（以下

上海市城乡居民基本医疗保险办法实施细则2016版

上海市城乡居民基本医疗保险办法实施细则为了保证本市城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）的实施，根据《上海市人民政府关于印发〈上海市城乡居民基本医疗保险办法〉的通知》（沪府发〔2015〕57号，以下简称《城乡居民医保办法》），制定本细则。一、适用对象（一）《城乡居民医保办法》所称的“本市其他基本医疗保险”包括本市职工基本医疗保险、小城镇基本医疗保险。（二）《城乡居民医保办法》所称的“具有本市户籍的中小学生和婴幼儿”具体包括： 1．本市户籍的18周岁以下人员；18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员。 2．持有《上海市居住证》积分达到标准分值人员的18周岁以下同住子女，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。（三）《城乡居民医保办法》所称的“根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员”是指符合本市已有规定的，已在本市就读、居住的，具体包括： 1．由本市动员分配支援外地建设的支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员。 2．本市户籍人员的配偶，暂未报入本市户籍，且无医疗保障的人员。 3．持有《上海市居住证》积分达到标准分值人员的配偶，且无医疗保障的人员。二、登记缴费（一）参保人员按照登记缴费期次年末的实际年龄的缴费标准缴费。（二）已核定为本市高龄老人、职工老年遗属、重残人员无需办理参保登记缴费手续。（三）参保人员在登记缴费期内提出退保的，个人缴费部分可以退还本人；在城乡居民医保待遇享受期内，不办理退费、退保手续。三、待遇享受（一）参保人员在集中登记缴费期内完成缴费的，可在参保年度内享受城乡居民医保规定的医疗保险待遇。

上海市基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围审批办法

上海市基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围审批办法 [ 文号:沪人社医发（2010）53号第一条为完善本市基本医疗保险管理，保证本市基本医疗保险参保人员利用安全、有效、适宜的医疗服务，促进医疗技术发展，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）及《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》（沪医保〔2001〕170号）、《上海市基本医疗保险医疗服务设施范围管理暂行办法》（沪医保〔2001〕156号）制定本办法。第二条本办法适用于本市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围的审批及相关医疗保险管理活动。本办法所称诊疗项目是指本市医疗保险定点医疗机构为参保人员提供的、经本市物价局会同市卫生局、市医疗保险办公室核定收费标准的各种医疗技术劳务项目和使用仪器设备与医疗器械进行的检查、诊断和治疗项目，包括可单独收费的医疗设备和器材。本办法所称医疗服务设施是指本市医疗保险定点医疗机构为参保人员提供的、诊断治疗和护理过程中必需的、经本市物价局会同市卫生局、市医疗保险办公室核定收费标准的医疗服务设施。本办法所称医疗保险定点医疗机构是指经市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）核准，承担为参保人员提供基本医疗服务，按照规定与医疗保险管理部门建立相应医疗费用结算关系的医疗机构。第三条市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）负责本市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围的审批以及相关医疗保险管理等工作。市医疗保险事务管理中心负责申请纳入本市基本医疗保险范围的诊疗项目和医疗服务设施申请材料的受理。第四条本市医疗保险定点医疗机构是诊疗项目和医疗服务设施纳入本市基本医疗保险范围的申请主体。第五条医疗保险定点医疗机构申请纳入本市基本医疗保险范围的诊疗项目和医疗服务设施应具备以下条件：（一）安全、有效、适宜，且本市有关部门已核准收费标准、符合本市医疗服务收费政策；（二）符合申请医疗机构功能与专科特长；（三）申请医疗机构具有相应资质人员、能够独立开展并取得诊疗效果。第六条医疗保险定点医疗机构申请诊疗项目和医疗服务设施纳入本市基本医疗保险范围的应提供以下材料：（一）《上海市基本医疗保险诊疗项目和服务设施申请表》；（二）有关部门批准临床应用的有效证明；（三）本市物价部门核准收费的有效证明；（四）必要的技术说明及其证明材料（包括开展人员技术资质、适用范围、操作流程、预期效果、涉及的仪器设备、医疗器材等）；（五）市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）根据实际情况要求提供的其它相关材料。医疗保险定点医疗机构申请单独收费的仪器设备和医疗器材纳入本市基本医疗保险范围应提供以下材料：

上海市基本医疗保险监督管理办法最新修订版

上海市基本医疗保险监督管理办法最新修订版上海市基本医疗保险监督管理办法上海市人民政府令第31号《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经2020年3月30日市政府第80次常务会议通过，现予公布，自2020年6月1日起施行。代理市长龚正 2020年4月13日上海市基本医疗保险监督管理办法（2020年4月13日上海市人民政府令第31号公布）第一条（目的和依据）

为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。第二条（适用范围）本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况进行监督管理的活动。本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。对本市生育保险制度和以基本医疗保险基金为筹资渠道的长期护理保险制度的实施情况进行监督管理的活动，依照本办法有关规定执行。第三条（医疗保险监督管理部门）市医保局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责全市基本医疗保险监督管理工作。区医保局负责辖区内基本医疗保险监督管理工作。市医疗保险监督机构以市医保局的名义，具体实施基本医疗保险监

督检查等行政执法工作，并根据监督管理工作需要，充实加强监督检查力量。发展改革、卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安、民政、人力资源社会保障等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。第四条（医疗保险相关信息系统）市医保局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监测，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为,并对监督管理中发现存在违规行为的执业医师实行记分管理。定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。第五条（服务协议）市医疗保险事业管理中心是本市基本医疗保险经办机构，按照国家

上海市基本医疗保险监督管理办法

上海市基本医疗保险监督管理办法(市政府令第60号) 上海市人民政府令第60号《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经2011年1月24 日市政府第96次常务会议通过，现予公布，自2011年5月1日起施行。市长韩正二○一一年一月三十日上海市基本医疗保险监督管理办法（2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布）第一条（目的）为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监

督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。第二条（适用范围）本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。本办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。第三条（医疗保险监督管理部门）市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区（县）人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。

发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。第四条（医疗保险相关信息系统）市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。第五条（内部管理）定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。

《上海市城镇职工基本医疗保险》政策问答

《上海市城镇职工基本医疗保险》政策问答 1、哪些人群应参加本市城镇职工基本医疗保险本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国家和本市规定的中央及外省市在沪单位及其职工均应参加职工基本医疗保险。上述职工包括： 1、在职职工、退休人员和按有关规定按月领取生活费的退职人员； 2、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人，荣军院的革命伤残军人； 3、退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员，军队退休回沪安置人员。用人单位中的职工不包括： 1、征地养老人员； 2、精简回乡人员； 3、外籍人员； 4、港、澳、台人员。 2、用人单位如何为职工办理医疗保险登记手续用人单位应向所属社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续，其中：新设立的用人单位应在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续；用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，当自有关情况发生之日起30日内，到原办理登记机构办理注销或变更登记手续。 3、医疗保险缴费基数怎样计算，缴费比例是多少在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资高于上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。用人单位应当按其缴费基数10%的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。 4、医疗保险基金由哪几部分构成医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗保险基金构成。其中基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。 5、统筹基金支付哪些医疗费用用人单位缴纳的基本医疗保险费中，除按规定计入个人医疗帐户外的部分，构成基本医疗保险统筹基金。统筹基金可以支付符合基本医疗保险规定的下列医疗费用： 1、职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用； 2、职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费用； 3、职工家庭病床所发生的部分医疗费用。 6、地方附加医疗保险基金支付哪些医疗费用用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，构成地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。附加基金用于支付符合基本医疗保险规定的医疗费用： 1、在一个医疗保险年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额部分的医疗费用。 2、在一个医疗保险年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。 7、个人医疗帐户资金按什么标准计入个人医疗帐户资金以参保人员的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，按照医疗保险年度计入，本市实

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(最新版)

STANDARD CONTRACT SAMPLE (合同范本) 甲方：____________________ 乙方：____________________ 签订日期：____________________ 编号：YB-HT-023051 上海市基本医疗保险定点医

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(最新版) 上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：__________________________ 为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定

配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。

上海市城镇职工基本医疗保险办法(2008年修正)

上海市城镇职工基本医疗保险办法（2008年修正） 2008年04月01日 15时59分 2092 主题分类: 劳动人事 “医疗保险” 上海市人民政府关于修改《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的决定上海市人民政府令第1号《上海市人民政府关于修改〈上海市城镇职工基本医疗保险办法〉的决定》已经2008年3月24日市政府第4次常务会议通过，现予公布，自公布之日起施行。市长韩正二○○八年三月二十八日上海市人民政府关于修改《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的决定（2008年3月28日上海市人民政府令第1号公布）市人民政府决定，对《上海市城镇职工基本医疗保险办法》作如下修改：一、第九条第二款修改为：用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。二、第十一条第二款、第三款修改为：用人单位缴纳的基本医疗保险费的30％左右计入个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准，按照不同年龄段有所区别。增加三款作为第十一条的第四款、第五款、第六款：

在职职工的年龄段划分为：（一）34岁以下的；（二）35岁至44岁的；（三）45岁以上的。退休人员的年龄段划分为：（一）退休至74岁以下的；（二）75岁以上的。用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的具体标准及其调整，由市医保局会同有关部门研究、论证后报市人民政府，经市人民政府同意后公布执行。三、第十二条修改为：职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条规定计入资金。四、第二十一条第一款修改为：用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。增加一款作为第二十一条的第五款：职工到达法定退休年龄、办理退休手续后，可领取养老金的当月，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分，按照其在职最后一个月的计入标准计入；其医疗费用的支付，按照退休人员的基本医疗保险规定执行。原第五款作为第六款。五、第二十二条修改为：在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％，其余部分由在职职工自负。

上海市基本医疗保险监督管理办法(2020年)

上海市基本医疗保险监督管理办法（2020年4月13日上海市人民政府令第31号公布）第一条（目的和依据）为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。第二条（适用范围）本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况进行监督管理的活动。本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。对本市生育保险制度和以基本医疗保险基金为筹资渠道的长期护理保险制度的实施情况进行监督管理的活动，依照本办法有关规定执行。第三条（医疗保险监督管理部门）市医保局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责全市基本医疗保险监督管理工作。区医保局负责辖区内基本医疗

保险监督管理工作。市医疗保险监督机构以市医保局的名义，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监督管理工作需要，充实加强监督检查力量。发展改革、卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安、民政、人力资源社会保障等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。第四条（医疗保险相关信息系统）市医保局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监测，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为,并对监督管理中发现存在违规行为的执业医师实行记分管理。定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。第五条（服务协议）市医疗保险事业管理中心是本市基本医疗保险经办机构，按照国家和本市有关规定，与定点医疗机构、定点零售药店以及长期护理保险定点评估机构（以下简称定点评估机

2021新版上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本

2021新版上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本 What the parties to the contract ultimately expect to get or achieve through the conclusion and performance of the contract ( 合同范本 ) 甲方：______________________ 乙方：______________________ 日期：_______年_____月_____日编号：MZ-HT-012012

2021新版上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保

险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。