围手术期处理

围手术期处理

手术是外科疾病的重要治疗手段。但是手术和麻醉难以回避的创伤也会加重病人的生理负担，还可能会发生并发症、后遗症等不良后果；同时，接受手术治疗的病人及其亲属，难免会产生不同程度的心理压力等。围手术期是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围手术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护，手术后并发症的预防与处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。一个合格的外科医生，不但要有熟练的手术操作技能，更要有系统的围手术期处理知识。高度重视手术期的处理，对保证病人安全、提高治疗效果有重要意义。否则，很可能出现手术成功而治疗失败的结局。术中保障见第十三章麻醉。本章主要讲述术前准备与术后处理。

第一节术前准备

术前准备（preoperative preparation）是指针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。

术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。

手术按照其期限性，大致可分为三种：①急症手术（emergency operation）：例如急性阑尾炎并穿孔，外伤性肠破裂等，需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，为抢救病人生命，必须争分夺秒地进行紧急手术；②限期手术（confine opera-tion）：例如各种恶性肿瘤的根治术、已用碘剂做术前准备的针对甲状腺功能高亢进的甲状腺大部切除术等，手术时间虽然也可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟手术时机，应在限定的时间内做好术前准备；③择期手术（selective operation）：例如胃、十二肠溃疡的胃大部切除术，一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等，应在充分的术前准备后进行手术。

手术前，不仅要注意外科疾病本身，而且要对病人的全身情况有足够的了解，查出是否存在增加手术危险性或对恢复不利的明显异常，包括可能对病人的全身病程的各种潜在因素，如心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心里状态等。因此，要详细询问病史、进行全面体格检查和实验室检查，包括胸部透视和血、尿、粪常规。病人年龄超过40岁应作心电图、大便隐血和血生化检查。如有异常并预备行大手术者，还需作重要器官的特殊检查，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以防治，并对病人的手术耐受力作出确切的估计。

（一）一般准备主要包括心理和生理两方面。

1、心理准备外科都会引起病人和家属的恐惧心里。因此，医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后，以及术中输血的可能并发症和不良反应等，以恰当的言语和安慰的口气，对病人作适度的解释，向病人家属作详细的介绍，取得他们的信任和理解，并签署手术同意书、输血同意书和麻醉同意书。使病人能以积极的心态接受手术和术后治疗，使病人家属能配合整个治疗过程。

2、生理准备工作主要指针对病人生理状态及拟实施的手术对病人生理状态可能造成的影响的准备。使病人能够在较好的状态下，安全度过手术和术后的恢复过程。

（1）适应性锻炼：多数病人不习惯在床上大小便，术前应该练习；术后病人呼吸道分泌物必须及时排出，但会因切口疼痛而不愿咳嗽，术前应教会病人正确的咳嗽、咳痰方法；有吸烟习惯的病人，术前2周应停止吸烟。

（2）输血和补液：实施大、中手术前应做好血型鉴定和交叉配合试验，备好一定数量的全血，术中待用。凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血者，均应在术前予以纠正。

（3）预防感染：手术前应采取多种措施提高病人的体质，及时处理已发现的感染灶如龋齿等，禁止罹患感染者与病人接触。手术中严格遵循无菌技术原则，操作轻柔，减少组织损伤等。在下列情况下，需要预防性应用抗生素。①涉及在正常情况下病灶或接近感染区域的手术；②肠道；③操作时间长、创

面大的手术；④开放性创伤、创面已经污染或软组织有广泛损伤、创伤至实施清创的间隔时间长或清创所需的时间较长及难以彻底清仓者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧器官移植术。

（4）胃肠道准备：成人从术前12小时开始禁食，术前4小时禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前无须常规放臵胃管，但若是胃肠道的手术，或对胃肠道干扰较大的手术，或某些特殊疾病（如急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等），应放臵胃管。幽门梗阻的病人，术前应洗胃并胃肠减压数天。对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。结肠或直肠手术，术前3天开始进流食、口服肠道制菌药物，术前一日服用泻药，术前晚进行清洁灌肠，使术中肠腔处于空虚状态并减少并发感染的机会。

（5）其它：手术前一天下午或晚上，用肥皂或水清洗手术区域皮肤；细菌栖居密度较高的部位（如手、足），或不能接受强刺激消毒剂（如碘酒）的部位（如面部、会阴部），术前可予剃除，推荐在手术前即刻进行。手术前夜，应认真检查各项准备工作。为保证当晚有良好的睡眠，可给予镇静剂。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延期手术。进手术室前，应排尽尿液；估计时间较长的手术或者施行的是直肠、盆腔手术，还应留臵导尿管，使膀胱处于空虚状态。如果病人有活动义齿，应予取下，以免麻醉或手术过程中脱落造成误咽或误吸。

（二）特殊准备对于手术耐受力不良的病人，除了要做好术前的一般准备外，还需根据病人的具体情况，做好特殊准备。

1、营养不良营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容时减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染。因此，术前应尽可能予以纠正。生化检查血清白蛋白在30—35g/L或以下、血清转铁蛋白低于1.5mg/国、体重下降大于10%时，表明存在营养不良，需采用肠内营养或肠外营养1周左右，以改善其营养状态。

2、高血压病人血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。血压过高者，麻醉诱导和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂等）以控制血压，但并不要求血压降至正常水平手术。对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人。应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。

3、心脏病虽然伴有心脏疾患的病人，其总体手术死亡率高于非心脏病者，但实际上大多数病人手术耐受务仍然良好。只有在其进展、不稳定或失代偿时，危险性才明显增加，成为手术禁忌证，包括新近的心肌梗死、不稳定型或进展的心绞痛、心力衰竭失代偿、严重的主动脉瓣或二类瓣狭窄及严重的高血压心脏病等。

Goldman指数（Goldman index）是评估心脏病病人手术风险时应用最广泛的方法，该指数提供了阳性发现与额外风险有

关的评分（表7-1），可在实际应用时参考。心源性死亡、致使性心脏并发症的发生随着评分的增加而升高。评分为0—5分，上述危险性小于1%；6—12分，危险性为7%；13—25分，危险性为13%（死亡率2%）；＞的2 6分时，危险性为78%（死亡率56%）。

表7-1 心脏病病人手术风险Goldman指数评分要点

发现得分收缩期二心音奔马律或高静脉压11

近16个月内的心肌梗死10 心电图任何导联上＞5次/分钟室性期前收缩7

非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩7

年龄＞70岁 5

急诊手术 4

胸腔、腹腔或主动脉手术 3

显著的主动脉狭窄 3

健康情况差 3 术前准备的注意事项：①长期使用低盐饮食和利尿药物、已有水和电解质失调的病人，术前需纠正；②贫血病人携氧能力较差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血以矫正；③有心律失常者，应依不同情况区别对待：偶发的室性期外收缩，一般不需特别处理；如有心房纤颤伴心室率增快达100次/分钟

以上者，用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml，缓慢静脉推注，或口服普萘洛尔（心得安）10mg，每天3次，尽可能将心率控制在正常范围下；老年冠心病病人，如出现心动过缓，心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5—1mg，必要时需放臵临时性心脏起搏器；④急性心肌梗死的病人发病后6个月内不作择期手术；6个月以上无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后，再施行手术。

5、呼吸功能障碍呼吸功能障碍的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。术前肺功能不全的病人，术后肺部并发症如低氧血症、肺不张和肺炎的发生率增加。吸烟、有重度咳嗽病史、肥胖、年老、有胸部或上腹部大手术等是易感因素。体格检查要注意有无哮鸣音和呼气延长。凡有肺功能不全的病人，术前都应该作血气分析和肺功能检查（表7-2）、胸部X线片、心电图等。用力呼气量（forced vital capacity，FVC）和第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in l second，FEV1）检测对肺功能的评估极有价值。结合病人的年龄和体型，若数值低于50%说明存在严重的肺部疾病，并发症可明显增多。有严重肺功能不全的病人，术前若并发感染，必须控制后再施行手术。

表7-2动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系

动脉血氧分压（kPa）＞9.3 8.0 ＜6.6

动脉血三氧化碳分压（kPa） 5.2 6.4 ＞7.1

术前准备应包括：①停止吸烟2周，病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有良好作用，可增加肺活量。③经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。④痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰的病人，术前3—5日就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出。⑤麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。使用减少呼吸道分泌物的药物（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。⑥重度肺功能不全及并发感染者，必须采用积极措施，改善肺功能、控制感染后才施行手术。⑦急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后1—2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。

5、肝疾病肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。鉴于肝病病人可以无明确的肝病史，亦无明显的临床表现，因此病人术前都应作各项肝功能检查，以便了解或发现事实上存在的肝功能

损害。一般来说，肝功能轻度损害者不影响手术耐受力；肝功能损害严重或濒于失代偿者，手术有明显营养不良、腹水、黄疸等，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。术前可给予高糖、高蛋白质饮食以改善营养状况。可静脉滴注10%葡萄糖1000ml、胰岛素20U、10%氯化钾20ml混合液以增加肝糖原储备。必要时可输入体白蛋白制剂量、小量多次新鲜血液、各种维生素（如维生素B、C、K等），以纠正贫血、低蛋白血症、增加凝血因子等，改善全身情况。有胸、腹水时，应限制钠盐，同时用利尿剂。

6、肾疾病麻醉、手术创伤、某些药物等都会加重肾的负担，所以应常规化验对病人的术前肾功能状况进行了解。依据24上时内肌酐廓清率和血尿素氮测定值，可将肾功能损害分为轻、中、重三类（表7-3）。轻、中度肾功能损害者，经过适当的内科处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要在有效的透析疗法的保护下，也可以相当安全地耐受手术，但手术前应最在限度地改善肾功能。

表7-3肾功能损害程度

24小时肌酐廓清率（ml/min）51～80 21～50 ＜20

7、糖尿病糖尿病病人的手术耐受力差，术前应控制血糖，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善营养状况。对于有污染

的手术，术后均有可能发生感染，因此术前都应使用抗生素。施行大手术前，糖尿病病人血糖以控制在轻度升高状态（5.6—11.2mmol/L）较为适宜，此时尿糖+～++。这样既不至因胰岛素过多而发生低血糖，也不至因胰岛素过少而发生酸中毒。如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前均应改为胰岛素皮下注射，每4～6小时1次，使血糖及尿糖控制于上述水平。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。术前抽血作空腹血糖测定后，开始静脉滴注5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3～2/3作皮下注射。术中按5:1比例（葡萄糖5g加胰岛素1U）在葡萄糖溶淮中加入胰岛素。术后根据每4～6小时尿糖测定结果调整胰岛素用量，如尿糖为++++，用12U；+++，用8U；++，用4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。

8、肾上腺皮质功能不全除慢性肾上腺皮质功能不全的病人外，凡是正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗1～2周者，肾上腺皮质功能就可能有不同程序的抑制。应在术前2日弄到用氢化考的松，每日100mg；第3日即手术当天给予300mg。术中、术后根据应激反应（低血压）情况，决定激素用量及停药时间。

9、免疫功能缺陷各种感染、营养不良、恶性肿瘤、吉缔组织病、衰老、内分泌系统疾病、长期使用肾上腺皮质激素、

某些抗生素、抗肿瘤药物、放疗以及外科手术等都可引起病人的免疫功能缺陷。尽管各自的发病机制不尽相同，但共同特征是抗感染能力低下，易发生反复感染。术前应立即进行必要的治疗，以保证围手术期的顺利通过。除加强营养、纠正贫血等一般支持疗法及针对性选用抗生素外，最主要的是根据需要进行针对性的免疫补偿治疗，如应用丙种球蛋白天、高效价免疫球蛋白天、胸腺肽、转移因子、干扰素、中医中药等。艾滋病（acquired immunodefi-ciency syndrome，AIDS）是一种世界范围内流行的病毒性传染病，特征是T是淋巴细胞免疫功能受到破坏。故免疫补偿应以增加细胞免疫功能为主，如应用胸腺肽、干扰素及白细胞介素质-2等，可以短时间改善病情。除上述外，应加强病人的隔离和消毒措施，防止传染。

10、老年病人老件的年龄划定，国际上尚无统一标准。世界卫生组织将65岁以上划作为老年人，我国的标准目前仍为60岁以上。由于现代外科学和老年医学的发展，单纯年龄因素已不成为手术的禁忌。在没有心血管、肾或其它系统严重疾病的情况下，老年病人进行一般大于术的危险性仅有轻度增加。然而，老年脸由于各种脏器的生理功能减退，对手术的承受能力较青年人明显减弱；另外，随着衰老过程出现的一些常见病，如冠心病、高血压、肺部感染、糖尿病等，对手术还有可能使一些化验检查属正常范围、无明显临床症状的老年性生理功能

衰退演变为疾病，从而成为围手术期的主要危险。因此，老年病人的术前准备应更中广泛、充分，除全面体格检查和常规化验外，应对心、肺、肝、肾等主要脏器功能进行测定，并对合并的疾病给予适当的治疗，对病人作全面分析，最营养不良及水电和电解质平衡失常时，应测算出病人所需的热量、蛋白质和水、电解质补充的精确数值，注意静脉输不要过量。

11、妊娠病人妊娠期间，母体为了适应其变化，各系统及新陈代谢的各方面均发生改变；同时，胎儿也在子宫内发育。所以妊娠病人患外科疾病需行手术治疗时，围手术期处理除外科医师外，应该有产科医生、新生儿科医生共同参与。由于外科疾病本身对母、胎的影响放在首位考虑。如妊娠合并阑尾穿孔，胎儿死亡率为8.7%，当并发弥漫性腹膜炎后妊娠晚期病人全部早产，胎儿死亡率上升为35.7%。所以当临床上提示必须作紧急外科手术时，妊娠不应妨碍手术策略。当然，如果允许手术时机有一定的选择，与妊娠早期易引起流产、妊娠晚期易引起早产相比，妊娠中期相对安稳。术前如时间允许，应尽可能全面检查各系统、器官的功能，特别是心脏、肾、呼收和肝功能等。如果发现明显异常，术前尽量纠正并在手术方式、时机的选择上予以全面综合考虑。贫血者可在术前输血予以纠正，一般血红蛋白不应低于90g/L。需要禁食时，应从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证胎儿的正常发育。电解质与酸碱

平衡失调应根据具体情况给予相应处理。确有必要时，允许作放射性诊断，但必须加强必要的保护性措施。为了治疗外科疾病而必须使用时，应该尽量避免对孕妇、胎儿影响较大的药物。止痛药吗啡对儿呼吸有持久的抑制作用，故应慎用。哌替啶可代替吗啡，但应控制剂量，且分娩前2～4小时内不用。安定类药物毒性较小，如无肝、肾功能障碍，可使用。抗生素的选择，要根据具体情况全面考虑。青霉素类被公认为对胎儿无毒，可以比较安全的使用。除此之外，其它类抗生素都应慎用甚至忌用。总之，首先应以病人的生命安全为主，同时兼顾胎儿。在两者不能兼顾的情况下，以挽救母体生命为主，对胎称的副作用居次要地位。

12、小儿病人参见第五十九章小儿腹部外科疾病。

（三）会诊和术前小结会诊是术科前准备的一个重要环节。存在以下情况有必要进行术前会诊：①有医学法律的重要性时；②治疗意见有分歧；③手术危险性极大；④病人存在其它专科疾病或异常，如有心脏病需请心脏专科医生会诊者；⑤术前的常规麻醉科会诊；⑥病人及其家属的要求。

术前小结是对术前诊断和准备工作的最后审查和综合归纳。书写术前小结应在手术前一天完成，包括下列项目：①术前诊断及诊断依据（包括鉴别诊断）；②拟行手术；③手术指征（包括不存在手术反指征）；④术前准备；⑤术中注意事项（主要手

术步骤、解剖关系、手术难点等）；⑥术后可能出现的并发症及其预防处理和注意事项；⑦麻醉选择；⑧手术日期；⑨手术者。

第二节术后处理

术后处理（postoperative management）是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。

手术后数小时内，病人对手术的急性反应和麻醉残留效应尚在，应由接受过专门训练的人员，在有特殊人员和设备的苏醒室内，按特定的程序进行系统监护、严密观察。麻醉、外科和护理人员要密切协作，各司其职。当心血管、肺、神经系统功能恢复至正常水平时（一般需1～3小时），病人可离开苏醒室。需要继续进行心肺支持、持续进行介入性监护，或有其它情况需要持续监护的病人，均须转入重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）。

（一）体位术后病人的体位安臵，务必做到轻柔缓慢，协调一致，保障病人气道通畅，注意保护各种体腔引流管。合适的体位，有利于病人呼吸和循环等功能的发挥。应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择体位，使病人感到舒适或便于活动。全身麻醉尚未清醒的病人，应卧、头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管。蛛网膜下腔麻醉病人，亦应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊

液外渗而致头痛。全身麻醉清醒后、蛛网膜下腔麻醉12个小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人，可根据手术需要安装卧式。施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡卧位。施行颈、胸手术后，多采用高半坐卧位，便于呼吸及有效引流。腹部手术后，多取低半坐位卧位或斜坡卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臂部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。休克病人，应取平卧位，或下肢抬高20°、头部和躯干抬高5°的特殊体位。肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。

（二）监护合理的术后监护是及时了解术后病情变化和治疗反应的重要保证。最基本的监护项目有以下几个方面：

1、生命体征每15～30分钟记录1次血压、脉博、呼吸频率，直至病情平稳，随后的监护频率取决于手术情况和病人在苏醒室时的情况。留臵的动脉导管有利于血压和脉博的持续监测。同时，在苏醒室内的病人都应持续地进行心电监测，经面罩或鼻导管给氧。有气管插管的病人，要及时吸痰和进行其它必要的呼吸系统治疗。

2、中心静脉压如果手术中有大量失血或体液丢失，在术后后早期应监测中心静脉压。呼吸功能或心脏功能不全的病人有时采用Swan-Ganz导管以监测肺动脉压、肺动脉楔压及混合

静脉血氧分压等。

3、体液平衡对于中等及较大的手术，术后要继续详细记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。计出入量可用来评估体液平衡和指导补液。尿量是反映生命器官血液灌流情况的重要指标，病情复杂的危重病人，应留臵导尿管观察每小时的尿量。

4、其它监护项目根据不同原发病以及不同的手术情况而定。例如胰岛素瘤手术需定时测血糖、尿糖；颅脑手术应监测颅内压及苏醒程度；血管疾病人术后应监测肢（趾）端末梢循环状况等。

（三）活动和起床病人手术后，原则上应该早期活动。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血液缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。此外，尚有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。若有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及有特殊制动要求的手术病人，则不宜早期活动。

术后的活动量应根据病人的耐受程度，逐步增加。在病人已清醒、麻醉作用消失后，尽早鼓励和协助病人在床上活动。术后早期，病人常因切口疼痛、体力消耗等原因而不愿活动，需要医护人员给予指导和帮助。深呼吸、四肢主动活动及间歇翻

身，有利于促进静脉回流。鼓励病人咳痰。手术后第1～3天，可醒情离床活动。

（四）饮食和输液

1、非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人的反应决定。体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食；手术范围较大，全身反应较明显者，需待2～4天后方可进食。局部麻醉者，手术如任何不适或反应，术后即可进食。蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后3～6小时可开始进食；全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后，方可进食。

2、腹部手术尤其是胃肠道手术后，一般需禁食24～48小时，特肠道蠕动恢复、肛门排气后，可开始从流质饮食逐步过渡到普通饮食。摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、电解质、持续超过7天者，需给予肠外营养支持。

（五）引流物的处理引流物的种类繁多，常用的有烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等。具体选择应根据手术部位、病情及放臵引流物的目的而定。乳胶片引流、烟卷引流需用一个安全别针或缝线在出皮肤处固定，以防滑入腹腔。为了保证引流通畅，引流管的位臵必须合适，且术后要经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可通过负压吸引防止堵塞。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。臵于皮

下等较表浅部位的乳胶片引流一般在术后1～2天拔出。烟卷引流大都在术后3天左右拔出，放臵过久则会失去引流作用且易致感染。如引流时间需1周以上者，应使用乳胶管引流。胸腔引流管要接水封引流瓶，24小时内引流量不应超过50～60ml，经物理诊断及胸部透视证实肺膨胀良好者，可于36～48小时内拔出；如为肺部手术，则需延至48～96小时拔管。胃肠减压一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。

（六）缝线拆除和切口的愈合记录缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。一般头、面、颈部术后4～5天拆线，下腹部、会阴部6～7天，胸部、上腹部、背部、臂部7～9天，四肢10～12天（近关节处可适当延长），减张缝线14天。青少年病人拆线时间可以适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间则可延迟，有时可先间隔拆线，1～2天后再将剩余缝线拆除。

初期完全缝合的切口可分为三类：①清洁切口，用“Ⅰ”表示，指菌切口，如甲状腺大部分切除、疝修补术等。②可能污染切口，用“Ⅱ”表示，指手术有可能带有污染的切口，如胃大部切除、胆囊切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创后缝合、新缝合的切口再度切开者，也都属此类。③污染切口，用“Ⅲ”表示，指邻近感染或组织直接暴露于感染区的切口，如穿孔阑尾的切除术、肠胃阻肠坏死的手

术等。

切口的愈合也分为三级：①甲级愈合，用“甲”表示，指导使命优良，无不良反应；②乙级愈合，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，如细肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；③丙级愈合，用“丙”表示，指切口化脓，需要作切开引流等处理。应按照上述分类分级方法，观察切口愈合情况并作出记录。如果状腺大部切除术后愈合优良，则记为“Ⅰ/甲”；胃大部切除术后切口血肿，则记为“Ⅱ/乙”；阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“Ⅲ/甲”；余类推。

（七）各种不适的处理

1、疼痛麻醉作用消失后的切口疼痛，与手术部位、损伤程序、切口类型、病人对疼痛的耐受程度等因素有关。胸部、腹腔及骨关节大手手约60%的病人发生剧烈切口疼痛；而在头颈部、四肢及腹壁表浅手术后，仅15%的病人疼痛较重。凡是增加切口张力的动作，如咳嗽、翻身，都会中剧疼痛。切口疼痛在术后最初步24小时内最剧烈，2～3天明显减轻。如果切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能存在切口血肿、炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理。

处理原则：疼痛除造成病人痛苦外，重者还可以影响各器官的生理功能，必须有效地解除。指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时用手抚伤口部位，以减少切口张力增加所致的疼痛。口

服镇静、止痛类药物，对皮肤和肌性疼痛都有较好效果。在手术后1～2天内，常需用哌替啶作用肌内或皮下注射（婴儿禁用），必要时间隔4～6小时重复使用。大中手术后早期也可采用镇痛泵（参见第十六章第六节）。

2、发热中等以上的手术病人术后可有不同程度的发热，一般升高幅度在于1.0℃左右。如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，就应寻找原则。术后24小时以内发热，常常是由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。术后3～6天的发热，要警惕感染的可能，如静脉导管相关性感染、留臵导尿管并发尿路感染、手术切口或肺部感染等。如果发热持续不退，要密切注意是否由更为严重的并发症所引起，如体腔内术后残余脓肿等。

处理原则：除了应用退热药物或物理降温法对症处理外，更应从病史和术后不同阶段可能引起发热的原因作综合分析，有针对性地行胸部X线片、B超、CT、创口分泌液涂片或培养、血培养、尿液检查等，明确诊断并作相应治疗。

3、恶习、呕吐常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后，即可停止。其它原因有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。如腹部手术后出现反复呕吐，有可能是胃瘫或胸肠梗阻。

处理原则：可先给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐药