医院质控工作计划(2015年)

医院质控工作计划

医院质控工作计划、制定并落实医院感染管理的标准操作规程(SOP)

根据卫生部和省卫生厅颁布的与医院感染相关的法律、法规、规范、文件等要求，结合我省医院感染管理现状，制定切合我省实际可操作性强的医院感染管理的标准操作规程(SOP)。

本年度计划完成以下10个SOP：

1、呼吸机相关性肺炎(VAP)预防与控制的SOP;

2、导管相关性血流感染(CR-BSI)预防与控制SOP;

3、导尿管相关性尿路感染(UTI)预防与控制的SOP;

4、手术部位感染(SSI)预防与控制的SOP;

5、医院感染暴发事件处置的SOP;

6、多重感染耐药菌感染预防与控制的SOP;

6、多重感染耐药菌感染预防与控制的SOP;

7、血液透析中心医院感染预防与控制的SOP;

8、新生儿病房医院感染预防与控制的SOP;

9、手术室医院感染预防与控制的SOP;

10、ICU医院感染的预防与控制的SOP。

二、全面开展目标性监测与现患率调查

根据卫生部《医院感染监测规范》的要求，在全省二级以上医院开展医院感染的目标性监测和现患率调查。各级医院根据本院的实际情况开展手术部位感染监测、ICU医院感染监测、新生儿室医院感染监测、细菌耐药性监测等目标性监测。2010年9月份在全省三级以上医院开展医院感染现患率调查。

三、加强重点科室医院感染管理质量控制

按照省厅医疗质量控制中心安排，对ICU、手术室、新生儿室、血液净化中心、消毒供应中心等重点科室，严格按照卫生部颁布的相关规范进行质量控制。

四、加强重点部位医院感染的预防和控制

按照省厅医疗质量控制中心安排，加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性泌尿系、手术部位感染等重要部位感染的质量控制工作。

五、制定医院感染暴发的报告与处置工作预案

根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》和省厅医疗质量控制中心安排，制定医院感染暴发的报告及处置工作预案。

六、努力实现医院感染质控信息化管理

1、建立医院感染监测网络系统：

(1)2010年3月下旬，在全省三级医院启用医院感染监测网络系统。7月份网上医院开始试运行医院感染病例监测资料的网络直报，每月将本院医院感染监测资料上报给省院感质控部，省院感质控部定期汇总、分析上报省厅医疗质量控制中心，争取在年底全省医院感染监测网正式运行。

(2)逐步扩大网络监控范围，使更多的医院纳入监控网络。

2、在山西省医疗机构管理网建立医院感染质控部专栏。及时发布质控检查标准、有关信息，开展在线教育，提高基层医疗机构医院感染监测与控制的水平。

七、开展医院感染管理知识培训和检查工作

按照省厅医疗质量控制中心安排，根据实际需要开展专题培训班、研讨会，开展专项检查，提高医院感染管理专职人员的业务水平、管理水平与科研能力。

八、定期召开医院感染质控部工作会议

讨论医院感染预防与控制措施，互相交流经验、取长补短，共同进步。