颈椎病病历
入院记录
姓名
：
陈芳职业：退休
性另女工作单位: 江苏中液液压机械有限公司
年龄
：
71岁住址：淮安市健康西路39号
婚姻
：已婚供史者: 患者本人（可靠）
出生地：江苏省淮安市入院日期: 2016年05月26日10时35分
民族
：汉族记录日期:
2016年05月26日11时00分
发病节气?
?
小满后六天
主诉?
?颈肩部疼痛--十年，加重伴右上肢疼痛三天。
现病史:患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛
加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，
疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。
床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保
守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认有"肝炎、结核病”等传染病史。预防接种随社会。患者对（）
过敏。
个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、疫水接触史，
否认有烟酒嗜好。
婚育史：适龄婚配，配偶体健。
月经史：14 50
家族史：否认家族成员传染病病史及遗传病病史。
白，脉弦
望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，舌淡红，苔薄
体格检查
T:36.3 C P:60 次/ 分R:18 次/ 分BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红, 苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm , 对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm, 心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。
专科检查疼痛视觉模拟数评分（VAS ）8 分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20。、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°; 颈5/6、颈6/7 棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
暂缺。
入院诊断：
中医诊断：痹症症候诊断：痛痹西医诊
断：颈椎病主治医师：喻建军
病程记录
2016 年05 月26 日11 时00 分
患者陈芳，女性，71 岁，因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。”于今日由门诊拟"
颈椎病"收住入院。
病例特点：
1?患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。
2.体检：T: 363C P：60 次/分R：18 次/分BP: 120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，步入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为
3.0mm , 对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm, 心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。骨科情况：颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20。、左旋转：20。、右旋转：25°、左右侧屈：15° ; 颈5/6 、颈6/7 棘突间压痛明显，压之双上肢麻木加重，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性；椎间孔挤压试验阳性，双霍夫曼阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
拟诊讨论
中医辨证辨病：患者因"颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天" 入院，四诊合参，当属祖国医学"痹证"范畴，患者既往感受风寒湿邪，阻遏气机，气机不畅致筋脉不通发为本病。本案当与"骨痨"相鉴别，后者常可见阴虚之症状，如面部潮红，低热，夜间
盗汗等，与本案不符。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1?患者陈芳，女性，71 岁，因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天”入
院。
2.骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（VAS）8 分, 颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20°、右
旋转：25°、左右侧屈：15°;颈5/6、颈6/7 棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。
3?辅助检查：暂缺
4.鉴别诊断：本病应与以下疾病相鉴别：①颈椎结核：一般发病缓慢，
早期可表现颈肩背痛，随病情进展可出现上肢放射痛，麻木、甚至四肢瘫。常有结核史，有低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力等全身症状。受累颈椎棘突可有压痛及叩击痛。颈椎X 线、CT/MRI 可显示颈椎椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织影扩大，抗老治疗有效。②梅尼埃病：是由于迷路积水造成的以眩晕、听力障碍和耳鸣为特
征的一种内耳疾病，与椎动脉型颈椎病不同，该病眩晕表现为突然发作的旋转样感觉，即自觉四周物体或自身在旋转，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋的症状，短暂的水
平眼震以及耳鸣；每次眩晕发作均使听力受损。甘油试验有
利于本病的鉴别，将
1.5g/kg的甘油与等量的生理盐水混合，口服后3小时听力便有所改善。③风湿性或
慢性劳损性颈肩痛，这些疾病均有颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但无放射性疼
痛，麻木区不按神经区分布，痛点局部封闭后，症状可明显好转。
入院诊断：
中医：痹症
痛痹
西医：颈椎病
诊疗计划：
1?入院后予以骨科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食。
2?完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图；颈椎正侧位、颈椎MRI等。
3?予以颈部中药塌渍，以祛风散寒，祛湿通络。具体方药为：
红花20 g五加皮50 g桃仁20 g威灵仙30 g
海桐皮30 g千年健20 g伸筋草30 g透骨草30 g
制川乌20 g杜仲20 g茯苓20 g黄柏20 g
川芎20 g苏木20 g
每日一剂治疗。