医疗救助审批表

桂阳县城乡医疗救助申请审批表乡镇（街道）或单位名称：

《此表由乡镇（街道）民政办统一汇总上报》

三、申报程序

1、由户主（申请人）书面向所在乡镇（街道）社会救助服务窗口提出申请，提供相关资料； 一、填表说明

申报城乡医疗救助有关情况说明

相关资

料请

靠

此

边装

订

1、救助对象申报时间：住院救助为出院后三个月内；

2、申请审批表中相关单位意见，由相关人员提出意见并加盖公章。2、乡镇（街道）上报时间：每季度第2个月底前（2、5、8、11月）；

3、县民政局审批时间：每季度第3个月（3、6、9、12月）。

1、此表中的内容，由申报对象填写完整，相关资料由申报对象提供。

2、乡镇（街道）社会救助服务窗口负责人员审核，发放《城乡医疗救助申请审批表》，填写和整理好资料后报乡镇（街道）民政办；

3、乡镇（街道）民政办复核，签字盖章，填写汇总表，把个人《城乡医疗救助申请审批表》和本辖区内所有申请人员汇总表，上报县民政局；

4、县民政局审核审批，送县财政局拨付救助金到救助对象存折或乡镇（街道）民政办。 四、申报审批时间

二、申报对象必须提供的资料

1、申请人书面申请书1份；

2、户主（申请人）和患病者的第二代居民身份证复印件和户口薄复印件各1张；

3、城镇低保证、农村五保供养证、农村低保证、计划生育证或残疾证复印件1张；

4、领取新农村合作医疗或城镇医疗保险补助凭据原件（复印件须加盖补助单位公章）1张；

5、县及县以上医院病历诊断书、住院证或出院证或其它病历复印件1张；

6、 农村申请者提供当地财政粮食直补农户代码(填入审批表中)和银行存折复印件1张，城市申请者提供指定开户银行存折复印件1张；

7、县及县以上医疗费用收款收据复印件；

8、其他困难证明资料。