住院患者授权委托书

电话身份证号

受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址

电话身份证号

本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时

委托人签名：（手印）年月日

受委托人签名：（手印）年月

日

住院患者授权委托书 [篇2]

患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月

日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托

___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我

行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为

___________________________________________________

_______。委托人（患者本人）：

性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄

联系电话：有效证件号码：

住址：与患者关系：□配偶

□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、

医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行

相应的签字手续，其中包括以下情形：

□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检

查、治疗时；

□ 病情出现变化需要抢救时；

□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

患者签字：___________

签字时间：年月日时分签字地点：

我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间：年月日时分签字地点：

注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

住院患者授权委托书 [篇3]

姓名性别年龄病区床号住院号

委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照□军官证□其他

受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：___________________________________________________ ___ 证件类别：□身份证□护照□军官证□其他

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：_____________

委托人声明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代

表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日

注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。