乙型病毒性肝炎病例个案调查表

以下一至六部分由调查单位填写

一、基本信息

病例编号：□□□□□□□□□□□□□□（此项为“调查单位所在县区编码＋患者出生日期”，共14位，患者出生日期为年、月、日格式，如2003年1月8日为）

调查单位所在县区编码：□□□□□□调查单位类别：①疾控机构②医疗机构□调查单位级别：①乡镇级②县区级③地市级④省级□

二、患者分类及采血情况

1.该病例通过监测试点报告系统报告时的分类：□

①急性乙肝疑似病例②急性乙肝确诊病例③慢性乙肝疑似病例

④慢性乙肝确诊病例⑤乙肝后肝硬化⑥既往有乙肝病史或乙肝病毒感染史的肝细胞癌

2.该病例是否由试点工作人员采取血标本：①是；②否□

三、患者基本情况

1.姓名：

2.性别：①男②女□

3.出生日期：年月日□□□□□□□□

4.民族：□

①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族⑥回族⑦黎族⑧其它

5.居住地：①城镇；②农村□

6.职业：□

①学龄前儿童；②学生；③农民；④工人；⑤民工；⑥干部；

⑦医护人员⑧公共场所服务人员；⑨其他：

7.文化程度：□

①小学及以下；②初中；③高中（中专）；④大专；⑤本科及以上

8.婚姻：①未婚；②已婚③离异④同居⑤丧偶□

四、免疫史

1.1您曾接种过乙肝疫苗吗？①从未接种过②接种过③记不清□

1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？□

①1针、②2针、③3针、④超过3针⑤记不清

1.3如有接种记录，请填写接种时间（查阅接种记录）：

第1针：年月日□□□□□□□□第2针：年月日□□□□□□□□第3针：年月日□□□□□□□□

2.如未接种过乙肝疫苗，未接种的的原因：□

①太贵；②不知道要接种乙肝疫苗；③不知时间与地点；

④接种地太远；⑤无疫苗；⑥不愿意⑦其它

3.您是否接种过乙型肝炎免疫球蛋白：①从未接种过②接种过③记不清□

五、乙肝现病史

1.发病时间：年月日□□□□□□□□

2.临床诊断：（查阅门诊病例或住院病例）□

①急性乙肝②慢性乙肝③乙肝后肝硬化④慢性乙肝合并肝细胞癌

⑤乙肝病毒携带者⑥其它

3.诊断单位：□

①村卫生所②乡镇医院③区县级医院④地市级医院⑤省级医院⑥中央级医院

4.临床表现（查阅门诊病例或住院病例）

4.1疲乏无力：①有；②无□4.2食欲不振：①有；②无□4.3恶心：①有；②无□4.4厌油：①有；②无□4.5肝区疼痛：①有；②无□4.6黄疸（巩膜、皮肤、尿中其一出现者）：①有；②无□4.7蜘蛛痣：①有；②无□4.8脾肿大：①有；②无□

4.9门静脉高压征：①有；②无□

5.实验室相关检查（查阅门诊病例或住院病例）

5.1谷丙转氨酶（ALT）：IU/L（小数点后保留1位，如未检测不填写）

5.2血清白蛋白降低：①有；②无；③未检测□5.3A/G蛋白比例：①正常；②倒置；③未检测□5.4γ－球蛋白升高：①有；②无；③未检测□5.5 AFP(甲胎蛋白)：μg/L（小数点后保留1位，如未检测不填写）

5.6肝脏占位性病变：①影像学诊断支持；②影像学诊断不支持；③未检测□

6. 乙肝病毒相关检测（查阅门诊病例或住院病例）

6.1HBsAg: ①阳性；②阴性；③未检□6.2 如HBsAg阳性：①超过6个月；②未超过6个月；③不清楚□6.3抗HBs: ①阳性；②阴性；③未检□6.4 HBeAg: ①阳性；②阴性；③未检□6.5抗HBe: ①阳性；②阴性；③未检□6.6抗HBc: ①阳性；②阴性；③未检□6.7抗HBc-IgM: ①阳性；②阴性；③未检□6.8 HBV-DNA: ①阳性；②阴性；③未检□6.9抗HA V-IgM: ①阳性；②阴性；③未检□

六、危险因素暴露史

1.您的家庭成员中（住在一起）有乙肝病人或表面抗原阳性者吗？□

①有；②无；③不知道

2.如家庭成员中有乙肝病人或表面抗原阳性者，是谁？

2.1母亲①是②不是□2.2父亲①是②不是□2.3配偶①是②不是□2.4子女①是②不是□2.5兄弟姐妹①是②不是□