病历模板

首次病程记录

病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。

1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。

2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。既

往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片5mgqd”,血压控制尚可。

3、查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP138/95mmH，g神

清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘

连及融合，活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头溢液。

4、辅查：血常规WBC×7109/L，N70%，L30%。钼靶片及B超均提示

在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。

拟诊讨论：

初步诊断：1、左侧乳腺癌？

诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；

（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm ，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度 “橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约

1.5×1×1cm 。（4）钼靶及B 超均提示左乳肿块恶变可能。

鉴别诊断：（1）乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。

（2）乳管内乳头状瘤：本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头

有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。

（3）乳腺囊性增生病：多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。

（4）乳房结核：比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病

理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。

2、高血压病1级低危

诊断依据：（1）既往有高血压病史5年，血压持续升高，舒张压最高 1

m m

，

大

者为53岁女性，无其他危险因素及并发症。

鉴别诊断：继发性高血压病：继发性高血压病发病年龄较早，多见于

40岁以前，血压增高明显，有明显的伴随症状，常规降压药治疗效果不好。该患者情况与之不符，且无肾脏、内分泌等疾病，不支持该诊断。

诊疗计划：1、进一步完善二便常规，肝肾功能，电解质，凝血象，

心电图，胸片，腹部B超等相关检查。

2、口服氨氯地平5mgqd，监测血压Bid。

3、粗针穿刺，明确病理诊断后再行下一步诊疗计划。

医生签名：

日常病程记录示例

2012.6.1610:00

患者无不适主诉，精神食欲好，两便无明显异常，睡眠佳。

BP128/85mmH，g左乳粗针穿刺点无出血及红肿。粗针穿刺病理报告：

左乳浸润性导管癌。上级医师讨论后认为患者诊断乳腺癌明确，结合乳腺B超、钼靶、胸片及腹部B超等，目前诊断及分期为：左侧乳腺浸润性导管癌T2N1M0IIB期，有手术指征，建议行手术治疗。向患者及

其家属详细介绍病情及手术相关事宜后，表示理解，并签字同意行手术治疗。积极完善术前准备，择期手术治疗。

医生签名：

第一次责任医师查房记录示例

2012-12-0611:30XX责任医师查房记录

XX责任医师今日查房，听取病史汇报、详细询问病史并仔细查体后指出：

1.患者张XX，65岁老年男性，病程长，起病缓。

2.以“咳嗽、胸痛2月，痰中带血10天”为主诉入院，病史无补充，目前主要存在咳嗽、痰血、喘累症状。

3.今日查体：生命体征平稳，精神状况较差，左肺呼吸音低，未闻及确切干湿啰音，右肺呼吸音增粗，右下肺可闻及少许细湿罗音。

4.辅助检查：①胸部增强CT（2012.11.10）提示：1）右肺下叶占位

性病变，考虑为周围型肺癌可能；2）纵隔内可见多个淋巴结影，个

别稍大；3）肺气肿。②经皮肺肿块穿刺活检病理报告：（右肺）鳞状细胞癌（病理号：xxxxxx）。③入院后完善的三大常规、肝肾功、腹

部彩超等检查尚未报告。

5.根据以上病史特点，要考虑如下诊断：1.右肺鳞癌。患者以咳嗽、痰血为主要表现，CT发现右下肺占位，经皮肺穿病理学证实，诊断

明确。但缺乏其他辅助检查结果，临床分期尚不能做出。2.肺部感染？患者有咳嗽、咳痰症状，右肺可闻及细湿罗音。但需血常规、痰培养及影像学资料证实。

6.目前处理：①完善CEA、SCC等肿瘤标志物检查，行胸部增强CT，

全身浅表淋巴结彩超、腹部脏器彩超等相关辅助检查，明确肺癌分期，再制定下一步抗肿瘤治疗方案。②患者精神状况差，反复感冒，进食少，可给予胸腺五肽10mgim2次/周增强免疫力，复方氨基酸、谷

氨酰胺营养支持治疗。③患者咳痰较多，痰中带血，右下肺闻及少许细湿啰音，但不发热，相关检查也未报告，暂不使用抗生素，可给予氨溴索注射液30mgivgttqd化痰，云南白药口服止血。以上指示已

经执行。

医师签名：XXX/XXX

第二次责任医师查房记录示例

2012-12-1111:30XX责任医师查房记录

XX责任医师今日查房，详细询问病史并仔细查体后指出：患者

咳嗽、咳痰缓解不明显，但痰血已经停止。查体右下肺细湿罗音仍存

在。入院后的相关检查已报告，全身浅表淋巴结及腹部超声未见异常，

但CT提示同侧纵膈淋巴结肿大，因患者不愿行PET-CT检查，根据目

前资料分期为T3N1M0Ⅲa期，可经院专家联合会诊，了解有无手术指

针。痰培养结果提示肺炎克雷伯菌感染，对头孢唑林敏感，肺部感染

诊断成立，可优先选用非限制使用级抗菌药物头孢唑林静脉滴注，同

时停用云南白药，余治疗不变。

医师签名：XXX/XXX

组长医师查房记录示例

2012年12月8日11时16分XX组长医师查房记录

XX组长医师今日查房，听取病史汇报、详细询问病史并仔细查

体后指示：患者张XX，男，65岁老年男性，病程长、起病缓，吸烟

30余年，吸烟指数900。入院后痰血、喘累有所好转，但咳嗽、咳痰

仍明显。查体见患者精神状况较入院时好转，右下肺细湿罗音仍存在。

入院后完善的相关检查提示：血常规：WBC：11*109/L，中性粒细胞

比例：85%。肝、肾功、血糖电解质正常。CEA：58ng/ml。全身浅表

淋巴结及腹部彩超检查未见明显异常。胸部增强CT报告未回。根据

以上病史特点，要考虑如下诊断：1.右肺鳞癌。该诊断有病理学支持，

诊断明确。现相关检查未见远处转移灶，胸部增强CT尚未报告，临

床TNM分期暂无法确定。目前，PET-CT在肺癌的分期中占重要地位，

如患者经济情况允许，行此检查可提高临床分期的准确性。2.肺部感

染？：患者有咳嗽、咳痰症状，右肺可闻及细湿罗音，血象增高。但

仍需痰培养及影像学资料证实。目前可行以下处理：1.分子靶向治疗

是目前非小细胞肺癌的一种治疗手段，尽管患者为鳞癌，但不排除

EGFR基因突变可能，可建议患者行基因检测，了解EGFR基因是否突

变。2.尽快完善检查，明确分期，患者为我院新发肿瘤，明确分期后

提交院专家联合会诊讨论下一步治疗方案。3.余化痰、支持、止血治

疗不变。4.患者肺癌诊断明确，预后不佳，应做好医患沟通，取得家

属理解与配合。

医师签名：XXX/XXX

优秀病历模板--痹证

入院记录住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X 病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX 病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX 病人职业XX 工作单位XXX 病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX 可靠程度: 可靠发病节气: 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）； 2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著； 3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。过敏史否认有药物，食物过敏史。其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。一般状况 T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。专科情况一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。感觉：双下肢感觉基本对称无异常。肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。 JOA：19分VAS：4分。

优秀医生事迹材料(完整版)

优秀医生事迹材料优秀医生事迹材料第一篇：优秀医生事迹材料由于组织的信任和关心，我被调到刚刚成立的维扬区疾控中心工作。7年多来，我始终牢记全心全意为人民服务的宗旨，以实际行动忠实地实践“科学发展观”重要思想，认认真真学习，踏踏实实工作，兢兢业业奋斗在传染病防治工作一线。以保护广大群众身体健康为己任，以较强的政治责任感、强烈的事业心和求实创新精神，忠实履行一名疾控人员的工作职责，在平凡的岗位上作出了一定的成绩，在默默无私的奉献中找到了自己的人生价值。××*年，我被单位评为优秀医生光荣称号。一、解放思想与时俱进始终保持过硬的政治思想素质一直以来，我始终坚持政治理论的学习，以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导，以实际工作忠实地实践“三个代表”重要思想，认真落实科学发展观，不断提高自身的政治素质。我始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨，严格要求自己，保持不骄不躁的工作作

风，忠实履行工作职责，并得到了服务对象的称。作为传防科副科长，我以身作则，吃苦在前，在科内起到网模范带头作用，尽心竭力带领和团结同事做好各项工作。二、勤奋好学精益求精始终保持不断进取的学风多年来，我始终坚持把业务学习与工作实践相结合，在学习中提高自己的工作能力，在工作中实践所学的知识。利用业余时间，通过自身的不懈努力，获得了江苏职工医科大学预防医学大专学历，并取得了疾病控制中级职称。作为一名疾控技术人员，我利用培训、自学等多种形式和途径不断丰富、更新自身的业务知识，来应对日新月异的疾控工作。通过自学、摸索，我掌握了网络的一些基本知识，在领导的信任下，我兼任单位的网络管理员。单位的电脑、网络出了故障，我总是随叫随到，不辞辛苦，尽力帮助解决。三、爱岗敬业忠于职守始终奋斗在传染病防治工作一线作为疾控中心理问题，及时与他们沟通，使他们进一步了解自己的病情，消除对疾病的担忧与惧怕，使患者从痛苦和沮丧中摆脱出来，树立战胜疾病的信心。给他们送去党和政府的温暖和关爱，帮助他们解决生活中遇到的困难，赢得了他们的信任。在结核病防治工作中，我主动承担责任，发挥个人主观能动性，积极探索新的工作方法

2020年优秀病历范文内科病历范文

优秀病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

完整病历范文

内科完整住院病历范文

内科教研室完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。系统回顾：呼吸系统：详见现病史。循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。

协和病历模板

福建医科大学附属协和医院入院记录姓名：科室：病区床号：病案号：姓名：住址：性别：男工作单位：福州化工汽车年龄：62岁入院日期：2014.09.09 婚姻：已婚病史采集日期：2014.09.09 民族：汉族病史陈述者：患者本人出生地：福州病史可靠程度：可靠职业：无过敏史：未发现主诉：手抖、心慌10年，心悸、胸闷6年。现病史：患者于10年前开始无明显诱因出现手抖、心慌，伴口渴、多汗、消瘦、食欲增加，失眠、烦躁。无头晕、耳鸣、视觉障碍。无发热、咳嗽、呼吸困难。无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘，黑便，黄疸。无腰痛、尿频、尿急、血尿。无下肢水肿、四肢感觉障碍。遂就诊于省人民医院，诊断为“原发性甲状腺功能亢进症”，给予“他巴唑”，“甲状腺素”等抗甲亢治疗。患者于10年间不规律口服上述药物治疗。6年前无明显诱因心悸加重伴胸闷。无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，无胸痛、心前区疼痛。无头晕，头痛。遂就诊于省人民医院，查心电图提示“心房颤动”，考虑甲状腺功能亢进合并心律失常。6年来规律口服“心得安”（用量不详），症状缓解。近3个月以来无明显诱因体重下降8kg，失眠、烦躁加重，故入院进一步手术治疗。发病以来，患者体格消瘦，精神可，睡眠差，食欲增加，多尿，大便

正常。既往史：患者平素健康情况一般。3年前开始出现多尿，就诊于当地医院，实验室检查示血糖升高（具体不详）。9个月前开始左肩阵发性疼痛，肩关节活动受限。否认传染病史，预防接种史不详。无药物及其他过敏史，无手术、外伤及输血史。系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛及声音嘶哑史。呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。循环系统：除现病史所述心悸外，无气促、发绀、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥史。消化系统：除现病史所述食欲增加外，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血、黑便、黄疸史。泌尿生殖系统：除既往史所述多尿外，无腰痛、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多、阴部瘙痒及溃烂史。造血系统：无乏力、头晕、鼻出血、牙龈出血、皮下出血史。内分泌与代谢系统：除现病史所述怕热、多汗、双手震颤、烦躁、体格消瘦外，无毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变史。肌肉骨骼系统：除既往史所述右肩关节阵发性疼痛、活动受限外，无肢体麻木、痉挛、瘫痪史。神经系统：除现病史所述失眠外，无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。

医院病历评比活动方案

2012年省医院病历质量评比活动方案为进一步加强我院区医疗基础质量管理和病历内涵建设，不断提高医务人员的基本理论、基本知识和基本技能水平。按照《2012年“医疗质量万里行”活动方案》要求，制定本方案。一、指导思想为深入开展医疗质量万里行和医院管理年等活动，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保证医疗质量和医疗安全。二、活动目标通过开展病历质量评比工作，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量；强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设；强化科室一级的病历质量管理监控，以评促改、以评促建、认真总结、持续改进，进一步加强我院区医疗基础质量管理。三、活动主题 “提高病历质量，强化病历内涵” 四、组织管理

在院领导指导下，省医院南岗医教科和病案统计科负责病历质量评比活动的组织实施，组织专家开展病历评比工作。五、活动步骤和方法（一）自评阶段（2012年3月19日—31日）。各科室按照《病历书写基本规范》和本通知的有关要求，组织开展科室一级病历质量评比，评选并推荐1-2名医生代表科室参加病历质量评比活动（≥30张床位的科室派2名）。（二）复评阶段（2012年4月初）。医教科随机抽取归档病历每位参赛选手各一份。要求：2012年1-3月终末病历；外科为手术病例；内科住院病程应当在10天以上。医教科组织各科室专家（主任或副主任）对参评病历进行现场复评，现场打分。去掉最高分和最低分后，取平均分排序。评审标准按照《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》。（三）表彰阶段（2012年4-5月）。设一等奖内、外科各一名，建议奖励500元；二等奖内、外科各两名，建议奖励300元。举办颁奖表彰大会，由主管院长给优秀科室颁奖。医教科负责将复评评选出的优秀病历展览，组织全体医生学习。病历评比情况将在《医教通讯》中通报。六、活动检查内容

关于实行优秀病历评比的有关规定

关于实行优秀病历评比的有关规定为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省中医病历书写规范(2011年版)》，进一步规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据我院“医疗安全月”活动安排，经研究决定，在全院开展优秀病历评选活动，并对评选出的个人予以表彰和奖励。现将有关事宜通知如下：一、指导思想坚持以科学发展观为指导，深入贯彻落实全省卫生工作会议和深化医药卫生体制改革有关文件精神，坚持以人为本，规范医疗行为，提高病历内涵质量，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动目标通过开展优秀病历评选活动，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，强化医务人员“三基三严”训练，确保医疗安全，促进医患和谐。三、组织领导成立优秀病历评选活动领导小组，成员名单如下：组长：陈建荣副组长：明顺华季雁浩成员：吴坚耿宝剑刘钧陆锦贵李虹瞿伟（女）姚祖仁成红兵施亚平成华周马英傅晓东严汉银殷爱滨吴峻领导小组下设办公室，办公室在医务科，吴坚兼任办公室主任。四、参评范围 1、参评人员：在临床工作的各级执业医师。 2、参评病历：严格按照《江苏省中医病历书写基本规范(2011年版)》的要求书写，2011年2-3月的出院病历，只要有病房的科室都可参加优秀病历评比，住院至少一周以上，外科病历为手术后病历，应包含疑难病例讨论记录、术前病例讨论、抢救记录、会诊记录、转诊(转科)记录、特殊操作记录等。五、评选办法 1、医务科组织相关人员成立优秀病历评审组，负责优秀病历评选，并按评分标准进行评审。 2、各科室采取“自我推荐、量化赋分、交叉测评、综合评价”的原则，依据2011年江苏省中医病历书写规范中医住院病历质量判定标准等相关规定，围绕医疗核心制度等落实情况对各科病历进行评比。 3、各科室每个治疗小组必须自我推荐住院病历一份，截止日期为2012年3月31日。

优秀病历质量评比活动方案

xxx病历质量评比活动方案为进一步提高我院病历质量，我院拟于2016年11月份开始，在全院范围内开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，强化医务人员的质量、安全意识，提高病历整体书写水平。一、活动主题提高病案质量，保证医疗安全。二、活动要求医院各住院病区临床科室每科提供五份电子终末病历(要求分别由不同的医师提供，医师人数不够者可重复提供)。三、上报时限 2016年9月19日—2016年9月30日。9月30日之前各科室将《病历质量评比活动上报表格》（见附件1）报医务处，如有特殊原因不能参加评比，需注明理由。四、评比标准本次病历评比标准为北京市病案质控中心《住院病案（终末）书写质量检查表》（见附件2）、卫生部《病历书写基本规范》和医院相关制度。五、评比方案整个评比过程分为四个阶段。 1.初评阶段（2016年9月19日至9月30日）。各科室主任组织对本科室病历进行初检，并填写《优秀病历推荐表》（附件3）。

2.复评阶段（2016年10月1日至10月31日）。由医院终末病案质控专家从优秀推荐病历中评选出20份优秀病历，其中内科、外科各10份，并写明获奖理由。 3.总结表彰阶段（2016年11月）。根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。 4.展览学习阶段（2017年12月）。将获奖病历及获奖理由制作成展板，在医院病案室展览学习。六、奖励措施奖励条款：本活动将评选出优秀病历20份，其中内外科病历分别评出一等奖1名、二等奖3名、三等奖6名。分别奖励2000元、1500元和1000元。联系人：xxx 电话：xxxxxxxxx 医务处二〇一六年九月七日

医疗个人先进事迹范文

医疗个人先进事迹范文自1991年皮防所整体搬迁进县城后，他不顾家人和朋友的反对，带着家属和小孩，毅然的坚守在横市镇和麻双乡交界处的偏僻的一个小山村-康复村，一干又是20多年。作为现在康复村的唯一的医生，**也是“全能医生”。**不知花了多少心血和精力坚持为那些留有残疾的患者进行康复治疗。每天都能看见**熟练的解开沾满脓血的绷带，一阵恶臭扑鼻而来。他一边安慰病人，一边细心地清洗溃烂的伤口、换药......为麻风残老病人一一进行保健康复指导和治疗。除了要对麻风病患者的麻风残疾进行康复治疗，**还担负着对全村人普通疾病的防治，村民无论得了什么病，也总是爱叫董医生过来。在2000年集中居住之前，康复村的病人分布在七八个山头，住户分散，哪条山路要走多少步，他早就已经弄得清清楚楚，提着个药箱，爬山、看病、打针、发药。**就这样度过了一天又一天。如今，**不仅仅是村里唯一的留守医生，还是康复村这个大家庭的一家之长，管理着村里的大小事务。在生活上，**无微不至的照顾着村民。为让村外病人能安心养病、老有所养，他曾经想方设法的为一纯女户患者的女儿介绍对象，使该患者的女儿最终结婚生子并过着幸福的生活。为确保村里已经没有生活自理能力的人有生活保障，他安排村里食堂

统一蒸饭和烧开水，解决患者的温饱问题。为了村民能够更好享受到如今新时代各项惠民便民政策，他不知跑了多少次当地政府和派出所，为村里的老人办好户口、新农合、低保，解决老人们生活上的后顾之忧。当有病人需要送往综合医院检查和治疗时，他总是亲自陪同送往。遇到害怕或歧视麻风病人的现象，他总是耐心的做思想工作，消除世俗对麻风病患者的偏见。曾经有个病人足底溃疡，突发性大出血，为了能及时治疗挽救患者生命，他及时联系综合医院，安排进行截肢手术。与此同时与残联和慈善机构联系，为患者免费给装假肢。二十九年来，**走了多少路，磨破了多少鞋，他不记得了。但时间和岁月，却见证他众多的感人故事。 **29年如一日，一直兢兢业业，以麻风防治工作为己任，做了大量的工作。他的奉献精神，得到社会及主管部门的肯定。他于1999年被赣州市“双增双节”劳动竞赛委员会评为“明星职工，1998年、2015年被市卫生局评为“优秀共-产-党员”， 2002年被评为“卫生系统十佳预防保健工作者”，2004年被市卫生局评为“十佳医务工作者”称号。而面对荣誉，他总是说：“我只是做了一个医务工作者应该做的事情。” 医疗个人先进事迹范文 [篇2] **同志，毕业于**，**学历，**医院神经外科主治医师，

骨科门诊病历模板(优质参考)

颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失

Babinski征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性阴性研磨试验阳性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性阴性踝关节疾病

优秀病历评价表

住院号：住院医师姓名：评阅人：分数：病历书写项目标准分值缺陷内容扣分标准扣分病案首页5 分 *首页医疗信息未填写乙级 *传染病漏报乙级缺质量控制医师签名 1 门（急）诊诊断未填写或有缺陷 1 入院诊断未填写或缺少中医诊断 2 入院诊断填写有缺陷0.5/项出院诊断未填写或缺少中医诊断 3 主要出院诊断选择错误 3 出院诊断填写有缺陷（每项）1/项出院情况栏未填写或填写缺陷1/项院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷1/项有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 血型未填写或填写错误 1 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/项入院记录40 分 *缺入院记录和住院病历丙级未在患者入院24小时内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉 5 主诉不能导致第一诊断 5 主诉不完整 3 主诉描述有缺陷，总长超过20字 2 *缺现病史丙级主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述不清楚 1 症状描述不全(如疼痛五要素） 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1

入院记录病人或授权人未签字 1 *缺体格检查丙级体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 体格检查缺系统 3 体格检查缺舌苔、脉象 3 体格检查顺序颠倒 2 体格检查记录有缺陷1/项表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺住院医师签名 3 缺主治（中）医师签名 3 缺中西双重入院诊断10 中西双重入院诊断不确切 5 主次顺序颠倒 2 不正确、不及时、不合理5/项延误抢救、误治10 *误诊、误治，延误抢救，导致不良后果丙级除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5/处病程记录25 分 *缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（辨病辨证依据、诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划乙级首次病程录未在当班完成，或时间超过8小时 5 首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分住院医师未按照规定书写日常病程记录1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录4/次未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷1/部分*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/次交（接）班记录有缺陷1/处未在规定时内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷1/处