特别重大爆炸事故调查报告
江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司
“8?2”特别重大爆炸事故调查报告
2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况
(一)事故单位情况。
1.企业概况。
中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。
2.建设情况。
该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。
（二）事故车间情况。
1.建筑情况。
事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。
厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。
一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。
2.工艺布局。
事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计32条生产线，一、二层各16条，每条生产线设有12个工位，沿车间横向布置，总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。
事故发生时，一层实际有生产线13条，二层16条，实际总工位数348个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式电动磨枪（根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头或砂纸）。
3.除尘系统。
2006年3月，该车间一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩，每4条生产线48个工位合用1套除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012年改造后，8套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。
除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包（设计、设备制造、施工安装及后续改造）。
4.工作时间及人员配置。
事故车间工作时间为早7时至晚7时，截至2014年7月31日，车间在册员工250人。
（三）事故发生时现场人员情况。
现场共有员工265人，其中：车间打卡上班员工261人（含新入职人员12人）、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过。
2014年8月2日7时，事故车间员工上班。7时10分，除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间内的生产设备被损毁。
（二）救援及现场处置情况。
8月2日7时35分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于8分钟内抵达，先后调集7个中队、21辆车辆、111人，组织了25个小组赴现场救援。8时03分，现场明火被扑灭，共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。
江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一〇〇医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。
（三）医疗救治和善后处理情况。
地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。
卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，调动各方医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。
因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。
原因分析：
由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。
1.可燃粉尘。
事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。
2.粉尘云。
除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。
3.引火源。
集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。
（1）铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。
（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。
（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。
桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。
放热反应方程式：
2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2
4Al+3O2=2Al2O3
2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe
4.助燃物。
在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。
5.空间受限。
除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。
（二）管理原因。
1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。
（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。
事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。
（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。
事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》（GB/T15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。
（3）车间铝粉尘集聚严重。
事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》（GB17269-2003）规定的23米/秒支管平均风速计算，该总风量应达到31850 立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。
（4）安全生产管理混乱。
中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。
（5）安全防护措施不落实。
事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058-1992）规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。
（三）事故性质。
经调查认定，江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8?2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、事故防范措施
（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地方、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》（安全监管总局令第68号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统，除尘系统必须配备泄爆装置，一定要切记加强定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。
（二）加大政府监管力度，强化开发区安全监管。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗
双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出；要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，加强企业承担社会责任制度建设，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。
（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况；加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格执法，监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险性分类，依法对易燃易爆企业开展消防监督检查，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求，严把除尘系统项目技术标准和竣工验收关，加强对粉尘排放情况的检查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序，严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管，确保中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检测等业务，对弄虚作假和违法违规行为坚决查处，发挥好中介机构的支撑作用。
（四）深刻吸取事故教训，强化粉尘防爆专项整治。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开展粉尘防爆专项整治工作，对辖区内存在粉尘爆炸危险的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《严防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合，借助专业力量，采取“四不两直”的方式深入企业检查，重点查厂房、防尘、防火、防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容，及时消除安全隐患，确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。
（五）加强粉尘爆炸机理研究，完善安全标准规范。学习借鉴国外先进方法，建立粉尘特性参数数据库，为修订不同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依据；加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流，制定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范；加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管等基础情况的调查研究，建立可燃性粉尘重点监管目录，提出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见；推广采用湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术，提高企业本质安全水平，有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。
最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告
最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查 报告 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因
(一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未XX国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。 (4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资
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四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5·11”重大瓦斯爆炸事故调查报告2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马 凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。 国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国 家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导 同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员 赶赴事故现场，全力组织抢险救援。 依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立 由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民 政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5·11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、矿井基本情况 （一）矿井概况。 桃子沟煤业有限公司位于泸县福集镇华安村六社。始建于1978年，原名称为泸县石岗公社桃子沟煤厂，生产能力1万吨/年。1989年变更名称为泸县桃子沟煤矿，属镇办集体企业。2007年省政府批准为独立扩能矿井，3扩9万吨/年。2012年9月企业改制为民营企业，变更名称为泸县桃子沟煤业有限公司，法定代表人罗剑。
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日前，《包茂高速陕西延安“8?26”特别重大道路交通事故调查报告》已经国务院批复结案，现予发布。 2013年4月11日 包茂高速陕西延安“8?26” 特别重大道路交通事故调查报告 2012年8月26日2时31分许，包茂高速公路陕西省延安市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受伤，直接经济损失3160.6万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，马凯、孟建柱等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。 按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，2012年8月29日，国务院批准成立了由国家安全监管总局牵头，监察部、公安部、交通运输部、工业和信息化部、全国总工会、内蒙古自治区人民政府、河南省人民政府、陕西省人民政府组成的国务院包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组聘请了有关专家，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)事故车辆驾驶人情况。 陈强，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，41岁，内蒙古自治区包头市人。2002年12月30日在内蒙古自治区乌海市交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，2008年10月29日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为A1，持有道路旅客运输从业资格证书。 高金良，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，49岁，内蒙古自治区乌兰察布盟人。1993年6月15日在内蒙古自治区乌兰察布盟交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，2003年10月15日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为A1、A2，持有道路旅客运输从业资格证书。 闪文全，重型半挂货车驾驶人兼押运员，男，42岁，河南省焦作市人。1981年10月5日
2021年电力安全事故调查程序规定(完整版)
电力安全事故调查程序规定（完整版） xx年6月13日国家电力监管委员会令第31号公布自xx年8月1日起施行，下面是为您精心的关于电力安全事故调查程序规定全文内容，仅供大家参考。 第一条为了规范电力安全事故调查工作，根据《电力安全事故应急处置和调查处理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，制定本规定。 第二条国家电力监管委员会及其派出机构(以下简称电力监管机构)组织调查电力安全事故(以下简称事故)，适用本规定。 ___授权国家电力监管委员会(以下简称电监会)组织调查特别重大事故，国家另有规定的，从其规定。 第三条事故调查应当按照依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施和处理意见。 第四条任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的依法调查。 第五条电力监管机构调查事故，应当及时组织事故调查组。
第六条下列事故由电监会组织事故调查组： (一) ___授权组织调查的特别重大事故; (二)重大事故; (三)电监会认为有必要调查的较大事故。 第七条较大事故、一般事故由事故发生地派出机构组织事故调查组。 较大事故、一般事故跨省(自治区、直辖市)的，由事故发生地 电监会区域 ___组织事故调查组;较大事故、一般事故跨区域的，由 电监会指定派出机构组织事故调查组。 电监会认为必要的，可以指令派出机构组织事故调查组调查一 般事故。 第八条组织事故调查组应当遵循精简、高效的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由电力监管机构、有关地方人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门派人组成。
火灾事故调查报告标准范本
报告编号：LX-FS-A81534 火灾事故调查报告标准范本 The Stage T asks Completed According T o The Plan Reflect The Basic Situation In The Work And The Lessons Learned In The Work, So As T o Obtain Further Guidance From The Superior. 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
火灾事故调查报告标准范本 使用说明：本报告资料适用于按计划完成的阶段任务而进行的，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想的汇报，以取得上级的进一步指导作用。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 XX年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春
生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。 全文如下： 吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。 1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。 2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。 (二)司法机关已采取措施人员。 1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定
开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。 2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责；未组织建立并层层落实安全生产责任制；未组织开展安全检查和隐患排查治理工作；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。 3.贾铁金，辽宁大河重钢工程有限公司董事。2005年至2011年任辽宁大河重钢工程有限公司总经理。介绍宝源丰公司违规借用长春建工集团施工资质办理建设手续；组织人员进行宝源丰公司项目钢构部分施工并指派其公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计，违规挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开发中心并办理手续；参与宝源丰公司项目违规变更阻燃材料。6月20日被批准逮捕。 4.刘升，长春建工集团职工。联系经办与宝源丰公司签订施工合同，违规借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的事项，从中提取管理费。6月20日被批准逮捕。 5.刘振江，中共党员，2005年7月任长春建工集团吉兴管理公司经理，2012年3月病休。经刘振江同意，宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同，办理了相关建设手续。6月20日被批准逮捕。 6.张新明，无业。联系经办宝源丰公司违规挂靠瑞城监理公司，签订监理合同，办理相关手续等事项。代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设进行监理，同时代表宝源丰公司进行技术管理，从双方领取报酬。6月20日被批准逮捕。 7.姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主任，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立并层层落实安全生产责任制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。
安全生产事故调查内容
安全生产事故调查 内容结构： 1. 事故调查的程序 2. 事故调查组的组成、任务以及事故调查常用的技术方法 3. 事故调查的取证的主要内容和程序 第一节事故调查的程序 一、《企业职工伤亡事故调查分析规则》有关事故调查工作的规定 《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB／6442—1986中，关于事故的调查原则和程序规定摘录如下： 1成立事故调查小组。 2事故的现场处理。 3物证搜集。 4事故事实材料的搜集。 5证人材料搜集。 6现场摄影。 7事故图绘制。 8 事故原因分析。 9 事故调查报告编写。 10 事故调查结案归档。 二、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》有关事故调查工作的规定 第九条轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。 第十条死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市或者相当于设区的市一级劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。 第十一条事故调查组成员应当符合下列条件：一具有事故调查所需要的某一方面的专长；二与所发生事故没有直接利害关系。 第十二条事故调查组的职责：一查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；二确定事故责任者；三提出事故处理意见和防范措施的建议；四写出事故调查报告。 三、《特别重大事故调查程序暂行规定》有关事故调查工作的规定 第十六条特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。 第十九条特大事故调查组成员应当符合下列条件：一具有事故调查所需要的某一方面的专长；二与所发生事故没有直接利害关系。 第二十条特大事故调查组的职责如下：一查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；二查明事故的性质和责任；三提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；四提出对事故责任者的处理建议；五检查控制事故的应急措施是否得当和落实；六写出事
爆炸事故调查报告
苏州燃气集团横山储罐场生活区办公楼“6·11”重大液化石油气 爆炸事故调查报告 2013年6月11日7时26分，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受伤入院救治，其中1名伤员伤势严重，经抢救无效于6月20日死亡，直接经济损失1833万元。 事故发生后，国家安监总局与江苏省委、省政府高度重视。国家安监总局杨栋梁局长，局党组副书记、副局长王德学立即派员赴现场指导应急处置和调查处理，总局监管二司和应急救援中心多次对事故调查进行指导和督办。江苏省罗志军书记、李学勇省长批示要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作，并查明事故原因，采取有效措施，坚决防止重特大事故发生。李学勇省长、缪瑞林副省长率省公安、住建、安监等部门负责人迅速赶赴现场，指导应急救援、善后处理和事故调查工作。省委常委、苏州市委书记蒋宏坤，苏州市市长周乃翔也在第一时间调集指挥救援力量赶赴现场救援处置。 根据省委、省政府和国家安监总局领导的批示指示精神要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，省政府成立了由省安监局局长王向明任组长，省监察厅、公安厅、住建厅、安监局、总工会和苏州市人民政府有关负责同志等参加的省政府苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），及时开展事故调查工作。事故调查组同时邀请省人民检察院派员参
加，并聘请了全国燃气、爆炸、建筑结构、特种设备等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）横山液化石油气储罐场（以下简称“储罐场”） 隶属于苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司，位于苏州市虎丘区滨河路苏福路交界处。 储罐场分为生产区和生活辅助区两个部分。生产区储罐现有100m3卧罐10只、400m3球罐2只、10m3液化石油气残液罐1只（已经停用），以及相应的生产工艺设施。储存规模为1810m3，最大储存量为760吨，年灌装能力为3万吨。 生活辅助区主要由综合办公楼、配电间、空压机房、锅炉房、消防水池、液化石油气钢瓶检测站、汽车修理厂等建筑。 1、横山储罐场生活区综合办公楼(以下简称“综合办公楼”) 1982年与储罐场生产区同步建成投用，为3层砖混结构楼房，建筑面积529 m2，结构设计符合74年《砌体结构设计规范》要求，设计、施工和验收资料完整。
20140326揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告
2014年揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告2014年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊（以下简称“郑晓生内衣作坊”）发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）起火建筑基本情况。 1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉（普宁市军埠镇莲坛村人）于2010年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶汉隆（叶成泉之子）。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。
事故调查处理和应急
抚吉B6标项目部事故调查处理和应急管理制度 一、目的和依据 为规范抚吉B6标工程各类事故的报告、调查、分析、处理和统计工作，保证工程建设中各类事故及时上报、调查和处理，维护国家和项目部职工生命财产的安全。根据《中华人民共和国安全生产法》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》和《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》等有关法律法规和标准的要求，制定本制度。 二、适用范围 抚吉B6标工程范围内在生产过程中发生的人身伤害事故、设备事故和火灾事故。 三、总则 1. 项目安质部首先应制定事故调查、处理管理制度和应急预案，对发生的事故及时报告、调查、分析和处理，采取纠正和预防措施，防止类似事故重复发生。 2. 伤亡事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持实事求是、遵重科学的原则，严禁弄虚作假、谎报、瞒报。 四、事故等级划分 工程施工中发生的事故分为人身伤害事故和非人身伤害事故，
非人身伤害事故分为设备事故、火灾事故。 1．人身伤害事故划分 轻伤事故：指一次事故中只发生轻伤的事故，指损失工作日1日至105日的事故。 重伤事故：指一次事故中发生的重伤(包括伴有轻伤)、无死亡的事故。 一般伤亡事故：指一次死亡3人以下（多人事故时包括轻伤和重伤）的事故。 较大伤亡事故：指一次死亡3～10人以下（含10人）的事故。重大伤亡事故：指一次死亡10人以上30人以下（含30人）的事故。 特别重大事故：指一次死亡30人以上（含30人）的事故。2．非人身伤害事故分类 一般事故：指一次事故直接经济损失1万元以上，10万元以下（不含10万元）的事故； 较大事故：指一次事故直接经济损失10万元以上，100万元以下（不含100万元）的事故； 重大事故：指一次事故直接经济损失100万元以上，1000万元以下（不含1000万元）的事故； 特大事故：指一次事故直接经济损失1000万元以上的事故。 五、事故报告和现场处置 1．发生事故后，事故发生单位应在1小时内上报主管单位，
英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告
英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故 调查总结报告
1. 前言 2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火，事故摧毁了20 个储罐，造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会，自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了9 份报告，直到2008 年7 月才宣布调查结束。委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。 本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。 风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。 2. 英文缩写 本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）： HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage Limited Control of Major Accident Hazards Regulations 哈福德郡储油有限公司 重大危险源控制法案 BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司 BP British Petroleum Limited 英国石油公司 UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司 ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统 SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级 QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价 3. 邦斯菲尔德地区介绍 3.1 区域布置 邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。该地区存在有多家储油公司，是依照原有的英国健康安全署土地规划法发展起来的，这部方案按照已建设危险源为起点，不断向往扩展安全距离，并规定在不同的安全距离内允许被规划的土地使用。因为工厂只被允许在最小的安全距离内发
火灾事故调查报告范本
火灾事故调查报告范本 秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违
法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安
5.11四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司重大瓦斯爆炸事故调查报告及处理办法
四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司 “5?11”重大瓦斯爆炸事故调查报告 日前，国家煤矿安全监察局批复《泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5?11”重大瓦斯爆炸事故调查处理意见》，经省政府同意，已经批复结案，现予发布。 四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司 “5?11”重大瓦斯爆炸事故调查报告 2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员赶赴事故现场，全力组织抢险救援。 依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5?11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故原因和性质 （一）直接原因
特别重大事故的调查
编订：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 特别重大事故的调查 Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-6255-44 特别重大事故的调查 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 特别重大事故，如飞机失事、火车脱轨、瓦斯爆炸、沉船等，这些事故的发生对国家和人民生命财产造成严重损失，乃至影响到社会的安定。为此，国务院1989年3月29日发布并实施《特别重大事故调查程序暂行规定》，其目的是通过发布这一暂行规定，保证特别重大事故调查工作顺利进行，让人们记取事故教训，预防和杜绝类似事故发生。 一、特别重大事故的概念 特别重大事故是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。 我国发生的一些特别重大伤亡事故，其损失十分严重。如1979年11月27日“渤海二号”沉船事故，1979年9月7日温州电化厂液氯钢瓶爆炸事故，1987年3月15日哈尔滨亚麻厂亚麻粉尘爆炸火灾事故，
关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告
关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
关于佳木斯市“1·31”特大火灾事故的调查报告1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市华联商厦一楼中山路工商银行储所发生火灾，殃及华联商厦，造成当场烧死一人(更夫)，直接经济损失3638万元的特大火灾责任事故。事故发生后，在佳木斯市的市委、市政府领导董永贵、赵庆有、刘铁民、王发、张宪军，在外地的市委书记孙启文、市长王国学以及罗文孝、李寅奎、曲汝柏、赫旭武等领导迅速赶到火灾现场指挥救火工作，并及时成立了由市委、市政府主要领导牵头的事故调查领导小组和善后处理领导小组。省委、省政府对这起事故极为重视，省委书记徐有芳、省长田凤山、省委副书记韩桂芝、副省长王先民、王东华等领导都对此事做了重要指示。省公安厅副厅长、省消防局局长郭铁男，消防局副局长王路之率省消防局有关人员立即赶到佳木斯市指导灭火并开展火因调查工作。2月11日省政府派出了由省安全办牵头，省公安厅、劳动厅、监察厅、消防局、总工会等部门主管领导组成的省政府事故调查组。2月13日副省长王东华又亲赴佳木斯市听取市委、市政府和事故调查组的汇报，并就如何进一步做好调查工作和善后处理工作做了重要指示。公安部派来防火专家对火因进行复查并重新给予技术鉴定。 一、火灾扑救及损失情况 1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市消防支队“119”火警调度室接到佳木斯市华联商厦消防科科长王世敏报警，华联商厦内工商银行中山路储蓄所发生火灾。市消防支队立即调动市区3个公安消防中队，8
个企业专职消防队，计25台消防车、156名消防战斗员参加灭火。消防一中队于2时9分第一个到达火场时，只见火势已从中山路储蓄所门窗帘缝隙窜出，燃烧越来越猛烈，华联商厦北部二层楼梯缓台窗户可见火光，可判定商厦内一、二层火势已处于大面积猛烈燃烧阶段，情况十分危急。市消防支队长郭黎军迅速下达命令调桦川县消防大队、汤原县消防大队，计6台消防车、27名战斗员赶赴火场，并根据火势急剧变化，整个商厦危急情况，当即请求省消防总队调集双鸭山市、鹤岗市、哈尔滨市消防支队13台消防车、47名战斗员，携带10个空气呼吸器赶赴佳木斯市增援，增援人员、车辆于4时55分到达火灾现场参加灭火战斗。整个火场分4个区域先后用16支水枪采取堵截包围、分隔穿插灭火战术，强攻灭火。经过6个小时的奋力扑救，当日早8时许基本控制火势，下午16时左右将大火扑灭。消防战斗员在救火时营救出2名商厦值班人员。灭火战斗中有5名消防战士受伤(1人头部受伤，1人腿划伤，3人被浓烟熏倒)。 大火过火时间约为8小时，小火过火时间约20小时，过火面积约2万平方米。华联商厦商品基本烧毁，建筑物受到一定的损坏，直接经济损失3638万元。受灾个体业户270人，受灾职工1000人。 二、华联商厦、中山路工商银行储蓄所基本概况 华联商厦是1989年开工建设的，1991年10月竣工，1991年12月8日开业，建筑面积为28600平方米。 该大楼是佳木斯市村镇开发公司动迁一副食和中山路储蓄所时建造的，当时定名为“大世界”，属多功能型商场。1990年大楼主体工程形成
关于煤矿瓦斯爆炸的调查报告
关于煤矿瓦斯爆炸的调查报告 作者曲金凯 前言 在我国的能源工业中，煤炭占我国一次能源生产和消费结构中的70%左右，预计到2050年还将占50%以上。因此，煤炭在相当长的时期内仍将是我国的主要能源。当前，国家对煤炭工业发展提出了更高的要求，所以必须加强安全生产，确保煤炭工业持续、稳定、健康发展。瓦斯爆炸是井工煤矿频发的事故之一。瓦斯爆炸可能引起以下严重事故：造成人员的中毒窒息、瓦斯燃烧；摧毁巷道支护与设备，引发冒顶、片帮，造成人员伤亡等。矿井瓦斯突出、瓦斯和煤尘爆炸事故一般都具有突发性强、危险性大的特点，一旦发生，不仅造成巨大的经济损失，而且造成多人伤亡甚至矿毁人亡。因此，为了煤炭企业的持续健康发展和煤炭职工的安全稳定，从根本上控制瓦斯突出、瓦斯和煤尘爆炸事故，是煤炭企业必须解决的一个十分重要的问题。 因此我们凯旋调查小组对邯郸峰峰矿区进行了关于煤矿瓦斯爆炸的调查，本次调查以煤矿瓦斯爆炸事故为导火线，了解了煤矿煤矿瓦斯爆炸事故发生的原因，进而展开了一系列对邯郸矿区煤矿在矿井瓦斯防治技术方面的调查，通过一系列的调查，获取相关数据得出调查结果；根据数据信息，结合现实存在的问题进行原因分析，编制出瓦斯爆炸原因的事故树，求取结构重要度和顶上事件发生的概率，参照事故树所得的结果，提出合理化建议和措施，以利于问题的解决。
调查信息 根据对“冀中能源峰峰集团大淑村矿”的调查得出瓦斯爆炸事故的原因。 造成瓦斯爆炸事故的主要原因 1.直接原因：电火花、明火。 2.事故的自然原因： 1）未按操作规程在回风顺槽始未设置安全探头检测瓦斯、或虽有安全探头但已失效； 2）老空区、老采区瓦斯积聚； 3）地质构造如断层、背斜、向斜和陷落柱处瓦斯涌出； 4）瓦斯和煤尘联合爆炸。 3.事故的人为原因： 1）瓦斯超限依然违章作业，例如矿井总回风道瓦斯浓度超过0.75％，采区回风巷和采掘工作回风流瓦斯浓度超过1.5％，仍未停止作业； 2）井下焊接未采取安全措施； 3）违章在井下拆卸电气设备； 4）人工违章在井下吸烟。 根据上述原因以及其他资料数据绘制煤矿瓦斯爆炸的原因事故树图。
生产安全事故调查规程..
中国国电集团公司生产安全事故调查规程 (2011年修订) 第一章总则 第一条为规范生产安全事故的调查、分析、认定和统计工作，总结经验教训，研究事故规律，采取预防措施，防范事故发生，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《电力安全事故应急处置和调查处理条例》及国家有关安全生产的法律法规、行业规程和标准，制定本规程。 第二条事故报告要及时、准确、完整；事故分析应与设备可靠性分析相结合，全面评价安全水平。统计和考核实行分级管理。 第三条事故调查必须实事求是，尊重科学，做到事故原因未查清不放过，事故责任者未受到处理不放过，没有采取防范措施不放过，事故责任者和应受教育者没有受到教育不放过,即“四不放过”。 第四条任何单位和个人不得对本规程做出降低事故性质标准的解释；任何单位和个人对违反本规程、隐瞒事故或阻碍事故调查的行为有权越级反映。 第五条本规程适用于中国国电集团公司（以下简称 — 3 —
集团公司）所属电力生产企业释和非电力生产企业。非电力生产企业另有规定的，从其规定。 第二章事故等级 第六条根据事故造成的人员伤亡、经济损失以及对电力（热力）系统安全稳定影响程度，事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故、障碍。 第七条具备下列条件之一者，为特别重大事故： （一）造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）。 （二）造成1亿元以上直接经济损失。 （三）本企业负同等以上责任的特别重大电网减供负荷事故。 第八条具备下列条件之一者，为重大事故： （一）造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤。 （二）造成5000万元以上1亿元以下直接经济损失。 （三）本企业负同等以上责任的重大电网减供负荷事故。 第九条具备下列条件之一者，为较大事故： （一）造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤。
特别重大爆炸事故调查报告
江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司 “8?2”特别重大爆炸事故调查报告 2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况 (一)事故单位情况。 1.企业概况。 中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。 2.建设情况。 该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。 （二）事故车间情况。 1.建筑情况。 事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。 厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。 一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。
上海特大火灾事故调查报告
目录 一．事故概况................................................................................................................................................................. 1．事故工程概况............................................................................................................ 2．项目涉及单位关系与结构图 ........................................................................................... 二．事故调查报告......................................................................................................................................................... 1.事故模型描述 .............................................................................................................. 2.初起火灾发生点的确定................................................................................................... 3.起火时间的确定 ........................................................................................................... 4.火灾经过的确定及事故再现 ............................................................................................. 三．事故原因分析......................................................................................................................................................... 1.直接原因 ................................................................................................................... 2.间接原因 ................................................................................................................... 3.事故性质 ................................................................................................................... 四．结论及建议............................................................................................................................................................. 1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 ............................................................... 2．监理单位切实落实履行监理职责...................................................................................... 3．政府主管部门加强监督管理的职能................................................................................... 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 ............................................................. 参考文献......................................................................................................................................................................... 附件................................................................................................................................................................................. 附件1 问询记录............................................................................................................. 附件2 模拟实验报告 ....................................................................................................... 附件3 相关照片............................................................................................................. 附件4天气情况记录........................................................................................................ 附件5消防队灭火行动记录 ...............................................................................................