护理文书书写要求细则

护理文书书写要求细则

一、护理病历文书的目的

1.通过记录患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。

2.作为医护交流和护理科研的资料的来源。

3.提供法律依据。

二、护理病历文书的特点

1、客观性：是客观的反映患者在诊疗护理过程中的健康状态、治疗和护理的记录。

2、全程性：是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。

3、科学性：体现护理程序

4、实践性：有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。

三、护理文书书写基本要求

1、书写的内容：主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、

手术护理记录等。

2、质量要求：客观、真实、准确、及时、完整。

3、书写人员要求

（1）须为注册护士

（2）实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名。

（3）具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。

4、文字、版面及语言要求：应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。无正式中文译名

的症状、体征、疾病名称等可以使用外文或通用的外文缩写。文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点符号正确。

5、书写工具要求：用蓝黑墨水或碳素墨水书写。建议同一医院记录书写用同色笔。

6、修改方法

（1）上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名。

（2）书写过程中出现错字，应用原色笔在错字上划双横线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

四、各种护理记录单书写要求

（1）体温单

（2）医嘱单

（3）人员评估单

1、体温单

（1）日期填写格式：体温单的日期为年-月-日，如2010-1-5，入院第一天为年-月-日2010-1-5，每页第一天为月-日1-5，其余六天只写日期，换年或换月写明年、月（2）手术日期填写格式：（1）手术次日为术后第1日，连续填写10日。（2）手术后10日内行第二次或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母，后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后10天。（3）若在第一次手术后10日行第二次手术，则记作1/2，2/2…..依次类推。

（3）40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项：

①入院时间

②出院

③转科

④转院

⑤手术

⑥分娩时间

⑦死亡时间

⑧入院、分娩、死亡时间需要精确到分钟。

（4）体温表示法

①测体温的频率：a、一般患者1次/日（1400）;b、新入院患者2次/日（0600、1400）,连续测2日;c、术后3日内的患者3次/日（0600、1400、2000）d、℃以上的患者3次/日（0600、1400、2000）;e、38℃以上的患者4次/日（0600、1000、1400、1800）;f、 39℃以上的患者6次/日（0600、1000、1400、1800、2200、0200）;

G、降温后半小时～1小时需测体温。（画红圈，用红色虚线与高热体温相连）;h、发热患者，体温正常后2次/日，连续测2日。10岁以下小儿2次/日，38℃以上6次/日。

（5）房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。

（6）体温单底栏：主要记录体重、血压、（呼吸）、大便次数、入量、出量（尿量）等a、体重记录：入院日应有体重记录；根据医嘱测体重并记录；无医嘱至少每周测体重1次并记录；患者无法测体重时，可填写“卧床”等表示法。

b、血压记录：入院日应有血压记录；根据医嘱测血压并记录；无医嘱至少每周测血压1次并记录。

C、大便次数：大便失禁用“﹡”表示，“人工肛门”用文字“造口”表示，一周记录一次。灌肠后大便次数用“E”分之几表示。

（7) 测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求

①测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画。

②患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录。

（8）电子病历符号表达：建议由各医院自行规定，在表格下方说明，医护统一认识即可。特别说明：

A、体温39℃（以上）的患者6次/日，如果10：00是39℃（以上），12：00降至正常，

一天内体温测量按4小时一次。

B、每天一次或两次体温测量时间要根据生理曲线，不能自行调整测量时间。

C、患者24小时未回病房或拒测，应在体温单相应时间栏内作空格处理，前后两次体温

不作连线，并一定要在护理记录单上真实记录。

D、手术时间（院内统一：手术日-手术出来时间为手术当日，术后日类推）

E、口服清洁肠道药后大便次数在体温单上用几次/E，在护理记录中用文字说明。

2、医嘱单

（1）准确执行医嘱

医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。

a、护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、时间、签名等项目是否完整，有疑义时及时澄清。

b、在紧急情况执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。其他时间护士一律不执行口头医嘱。

C、取消医嘱应由医师用红笔填“取消’并签名，护士认真核对。

d、书写医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。

（2）执行医嘱的时限性

a、临时医嘱有效时间在24小时内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

b、临时医嘱应执行后签名，临时医嘱单的上执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。

c、长期医嘱单的上执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱的开始时间和护士签名。

d、护士执行长期备用医嘱（prn）后，每执行一次由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。

(3)有关医嘱执行签名的一些规定

a、对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰穿等）护士不必签名。临时由护士执行的检验医嘱，如快速血糖，谁执行谁签名。

b、输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士时可由在岗医师核对签名）。

c、各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。

d、药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者和复核者双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。若为阳性结果，“+”用红色书写表示。皮试签名可按结果时间。

3、入院评估单

1）简要病情栏目内容：包括患者的主诉和与疾病相关的重要阳性检查结果及阴性结果等。

2）本班内出院或死亡病人可不写入院护理评估单。

3）入院护理评估单内容：询问吸毒史建议删除，请增加一项“排便习惯”内容。入院护理评估单除“习惯、过去史“外，询问的是患者目前的状况。

4）病人入院时已是昏迷，一定要在入院评估单上注明昏迷，并评估昏迷程度。

5）完成时间；班内完成。

4、护理记录单

1）思维模式

以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理评估，确定护理问题，实施治疗护理措施，评价效果。护理程序是一种系统的分析问题、解决问题的过程，以发现、预防和解决存在的和潜在的健康问题。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载。护理记录要体现护理程序的应用，记录评估的问题（患者的病情变化、心理反应等）、计划与实施（处理措施），以及效果评价（处理后的结果）。护士执业和护理记录要符合法律法规。要有证据意识，文书记录是重要的书证。

2）护理记录的主要内容

主要内容包括患者的客观病情、实施的处理措施和效果评价。

①患者的客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不必加双引号。

②护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。

③效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。

3）护理记录的形式

①护理记录单的形式：记录时间首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、

日、时、分，书写形式为“年-月-日-时（分）”。如2010-1-1-14：25

②一般患者护理记录单、危重患者护理记录单分开。如开出病危通知单，要使用危重患者

护理记录单，记录内容为测量的生命体征、出入量、病情变化及特殊处理。

4）护理记录的书写频率

①根据医嘱和病情决定记录频率。

②病情稳定的患者一般每周记录1-2次。

③所有级别的护理在有病情变化时随时记录。

④一级护理患者（每天）至少记录一次。

⑤书写应在班内完成。

⑥如因抢救病人而没及时记录，应在抢救结束6小时内据实补记。

⑦书写危重患者护理记录，记录的频次视病情需要而定。

a、特级护理至少每小时记录一次。

b、生命体征出现变化时，要随时记录，直至生命体征平稳；

c、有生命体征监测医嘱的患者，按医嘱要求的时限记录。

五、各时段护理记录书写要求

1、入院护理记录

包括入院护理评估和首次护理记录两部分，必须在班内完成。

2、首次护理记录内容

首次护理记录内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映患者身心情况的内容。

3、手术患者护理记录内容

1）手术前护理记录应重点记录患者拟手术名称、病情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容等。术前若有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等也应予以记录。

2）手术护理记录单是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。

3）手术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。

4、转入护理记录内容

转科的原因，入科后的护理评估、措施、效果评价等。

5、转出护理记录内容

1）患者主要病情、正在进行的治疗和实施的主要护理措施等。

2）将要转入的科室名称。（转科的原因）。

6、死亡护理记录内容

如实记录配合抢救情况及死亡时间等。

7、出院护理记录内容

患者当前的身心健康状况及主要健康指导。出院指导的主要内容如：出院后需继续进行的治疗、活动、饮食、康复锻炼、复查（随访）等。

六、其他相关内容书写要求说明

1、实验室检查结果记录

一般情况不需记录，但与护理措施密切相关的实验室及特殊检查的阳性结果及重要的专科阴性结果要记录。例如，“大便潜血＋＋”、“血钾L”、“血气分析结果”等，同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录。

2、出入量的记录要求

1）根据医嘱记录24小时出入量，若使用危重患者护理记录单，出入量记录在此单上，一般患者记录在专用出入量记录单上（不存档）

2）出入量每班记录一次，24小时进行总结。后夜班汇总到前一日体温单上。

2、各种导管评估记录要求

1）评估内容：部位、留置时间、深度（根据导管特点）、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施（包括健康宣教）等。

2）记录：应按患者病情观察要求记录，拔除各类导管必须及时记录。发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过。

3、坠床/跌倒危险因素评分记录要求

入院时立即进行评分，有高危情况，实施相关预防措施，每周评估一次，记录于护理记录单上。

4、压疮危险因素评估记录的要求

1）入院时立即进行评分，有危险需每周评估一次；有高危情况，应每天评估皮肤情况并记录。

2）病情变化时及时评估。

5、药物医嘱执行单记录要求

长期药物医嘱执行单包括输液、口服药、皮下注射、肌内注射、静脉注射等用药执行记录，应严格按医嘱时间执行用药，准确记录实际执行的时间并签全名。执行单按年-月-日整理保管，保存时间一年。

6.级别护理巡视记录单，不入病历档案，但在科内保存6个月。