责任制整体护理工作规范

责任制整体护理工作规范

一、定义

（一）责任制

运用护理程序的理论与方法，由专门护士为患者实施连续性、系统性、计划性护理的临床护理分工制度。

（二）整体护理

以现代护理观为指导，以护理程序为基础，根据服务对象身体、心理、社会、精神、文化等多方面的状况，提供适合个体需要的最佳护理的理论和方法。

（三）责任制整体护理

以病人为中心，由责任护士按护理程序对患者的身心健康实施有计划、有目的的整体护理；即患者从入院到出院由专人负责全面计划和实施护理。是实现优质化护理服务的保障。

二、基本内容

（一）以病人为中心，最大限度地满足患者的健康需要；

（二）制定整体护理程序，规范护理行为；

（三）制定健康教育程序，落实健康教育；

（四）制订符合专科特点的标准护理计划、健康教育计划和护理记录；

（五）护理人员按照护理程序，运用护理专业知识、技能，为患者提供入院后全面、主动、连续的护理。

三、护理程序

以增进或恢复患者的健康为目标所进行的一系列护理活动，它包括对患者健康状况的评估、确立护理诊断/问题、制定护理计划、实施护理措施和进行效果评价5个阶段循环。

（一）护理评估

系统、连续地从患者及其家属、病历及检查记录等多方面收集患者生理、心理、社会等方面的信息资料，进行评估。重点评估患者生理、心理、社会、文化因素，突出专科护理特点。1.新入院患者，责任护士应在本班内完成护理体检和资料搜集工作；2.住院患者各个阶段的护理评估应在各阶段护理结束当日内完成。

（二）确立护理诊断/问题

分析评估患者资料，确立护理诊断或护理问题。1.急诊入院患者必须在本班内做出护理诊断/问题；2.一级护理以上或有病情变化的患者应在24h内做出护理诊断/问题。

（三）制订护理计划

确立护理诊断或护理问题后，针对患者的个性化需求制订护理计划，说明能达到的预期目标和护理措施，体现措施的优先秩序，利于提供连续性的护理。

（四）护理实施

护士应按医嘱和护理计划，以安全、适时和适当的方式认真实施护理措施，为患者提供

主动、连续、全面的服务，并及时、准确记录。

（五）护理评价

护士对患者的护理效果及时做出评价，根据患者对护理措施的反应，及时调整护理诊断/问题和护理计划。护士长可通过护理查房、护理会诊、检查护理记录和与患者交谈等对护理效果进行评价。

四、健康教育程序

帮助患者及其家属提高自我护理能力，建立有利于康复的健康行为而进行的一系列教育活动。包括对患者教育需求的评估，确立护士教育目标和患者学习目标，制定教育计划，实施教育指导和教育效果评价。（一）评估教育需求

新入院患者，护士应在本班内完成教育需求评估和入院宣教、安全宣教。住院患者各阶段的教育需求评估，应在手术前后、特殊检查治疗前后及出院前进行。评估的重点是患者所需的知识和学习能力。（二）确定教育目标

根据患者住院期间治疗及个性化护理需求，及时确立护理教育和患者学习目标，包括入院教育目标、安全教育目标、手术前后教育目标和出院教育目标。（三）制定教育计划急诊患者应在疾病恢复期、其他患者应在住院不同阶段分期制定符合个体的教育计划，计划内容包括教育目的、教育内容、教育方法和预期效果。（四）实施教育指导护士应按计划要求，对患者进行教育指导。利用观察病情、护理操作、护理体检、术前准备等各种时机，适时地进行知识灌输和行为指导。（五）效果评价

根据分期教育计划要求，及时评价教育效果，并做好评价记录，重点评价患者知识掌握程度、态度与行为有无转变或提高。

9护理部

2018.1.10