患者自费项目知情同意书

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滨州市沾化区人民医院

使用自费药品/材料/诊疗项目知情同意书

姓名： 住院号： 床号： 科室：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据有关规定，下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销

范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承担。有关此种药品／材料／诊疗项目等需要患

者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。患方可以选择是否使用此种药品／材料／诊疗项目。

项目名称

患者意见 患者或授权委托人 签署时间

（填写同意或不同意） 护士签名 （包括包房间费） 或法定监护人签名 第 1页