(工作规范)血透室工作制度内容

一、工作人员管理制度

(2009年制定，2014年第3次修订)

1、血液净化中心主任职责

（1）负责全面管理和质量控制工作，对透析质量负责。（2）依据血液净化规范化要求制定并实施血液净化中心的管理规程。

（3）负责血液净化中心人员安排和责任划分。

（4）负责血液净化中心的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。

（5）定期查房，解决临床疑难问题。

（6）监督及评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。（7）负责新技术的引进和开展。

（8）负责统计汇总透析登记相关资料并提供报告。

2、血液净化中心医生职责

（1）在血液净化中心主任的领导下，全面负责血液净化中心的日常医疗、教学和科研工作。

（2）负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。（3）经常巡视患者，及时处理各种并发症。

（4）积极开展各种血液净化新技术、新疗法。

（5）负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。

（6）严格执行医院感染管理等有关制度。

（7）认真记录并保管好病历资料。

（8）贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果。

（9）负责进修及新进入医师的培训和带教工作。

（10）加强国内外透析指南的规范学习，重视和积极参与科研工作。

3、血液净化中心护士长职责

（1）负责血液净化中心各项规章制度的执行、组织实施。（2）协助血液净化中心主任开展日常管理工作。

（3）负责各项透析护理操作规程的制定和技术培训。

（4）负责透析医疗用品的登记和管理。

（5）负责血液净化中心的感染控制和管理。

（6）负责各种报表（如患者账单、工作量、各种护理记录）的汇总。

（7）负责定期组织护理人员进行业务学习。

（8）负责护理人员（含护工）工作安排。

（9）负责定期组织对患者及家属的科普宣教工作。

（10）负责护理科研的组织协调及进修带教工作。

4、血液净化中心护士职责

（1）在血液净化中心主任和护士长的指导下进行工作。（2）认真学习血液透析技术原理和操作规程，加强操作技能训练。

（3）严格执行血液净化中心各项规章制度和操作规程。

（4）认真执行透析医嘱，严格执行查对制度，防止差错发生。（5）熟练掌握各种透析并发症的护理和处理。

（6）透析过程中定期巡视患者，了解病员透析反应，发现问题要及时处理或向医生汇报。

（7）认真观察机器运转情况，及时做好透析记录。

（8）加强对患者透析知识的宣教及病员心理护理工作。

（9）积极参加各种学术活动，做好透析质量持续改进。（10）认真做好有关资料的登记工作。

5、血液净化中心工程师职责

（1）在血液净化中心主任和护士长领导下开展工作。

（2）负责血液透析机的日常维护，每日巡视透析机的工作情况。（3）协助实施和监督机器的消毒和除钙。

（4）定期对机器进行保养，发现问题及时处理并做好记录，保证透析机正常运转。

（5）负责水处理系统的维护：根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。

（6）负责定期进行透析用水及透析也得检测，每日检查透析用水的电导度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每3个月进行一次内毒素检测并记录，保留原始资料和记录，确保其符合质量要求。

（7）负责对护理人员进行有关透析机、透析用水工作原理的培

训。

（8）加强业务学习，及时了解和掌握透析技术和设备新进展。

6、血液净化中心护工职责

（1）在护士长的指导下，负责本中心的清洁卫生工作。（2）定时打扫卫生，保持血液净化中心环境（门窗、地面、桌椅、走廊、厕所及浴室）整洁，定期消毒。

（3）负责开水供应，做好给病员热饭、买饭、喂饭、倒水等工作。

（4）及时外送各种检查申请单、检验标本及领送物品，并根据需要接送患者。

（5）做好生活垃圾及医疗垃圾的规范处理工作。

（6）积极参加各种规定的专业培训，保证考试合格。

（8）认真完成护士（长）交办的其他工作。

二、工作制度

(2009年制定，2014年第3次修订)

1、凡需血透治疗的患者，须经有关科室提出申请，并经血透室

专科医生会诊后方可执行。

2、患者接受血透治疗前，专科医生应对患者进行全面检查，决

定治疗方案。

3、长期治疗的患者，在每次治疗前专科医生应询问前次治疗的

反应，饮食及用药情况，测体重、血压及有关体检后下达医嘱。

4、危重患者进行治疗时，经治医生与专科医生均需在场监护，

认真记录病情变化，治疗后专科医生向经治医生交代病情观察中的注意事项。

5、对门诊治疗的患者必须严格管理，指导他们的饮食、用药，

建立完整的门诊病历，以保证治疗的连续性。

6、认真执行查对制度，解决疑难病例的治疗问题。

7、护士必须精通本职业务，能独立处理常见并发症。各项操作

必须严格遵守无菌技术原则，掌握机器的使用及简单故障的排除。

8、每台机器均应建立使用档案，并做好维修记录。

9、认真做好血透室的卫生整理、定期消毒，非本室工作人员未

经允许不准进入，工作人员进入透析室要更换工作鞋。10、血透室应备常规的急救设备及药品，定期检查，随时补充。

11、透析记录应完整、准确、妥善保管，建立资料管理制度，防

止丢失。

三、质量控制制度

以患者至上为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量；

1.严格按照血液净化的无菌操作规程进行操作；

2.进入科室应保持安静，室内定期进行消毒、做空气培养并消毒；进入血液净化中心应更衣、换鞋、戴帽子、口罩并严格洗手；

3.对透析机定期消毒，严格监测；

4.坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守，积极巡视透析室，密切观察患者的病情，认真记录、发现异常情况及时处理；

5.医师严格掌握血液透析治疗的适应症和禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救；

6.医师在透析前后应认真检查病人，并做好医疗文件的书写，填写特殊报表，做好交接班工作；

7.认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时的完成各项护理工作及技术操作，并认真做好各种登记和记录；

8.严格查对制度，护士执行医嘱应三查七对，护士完成当日工作需认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告；

9.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行；

10.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技

术的开展应做到有指征、有把握、有准备；

11.爱护公物，室内器械、物品均由专人负责，不得外借、挪用，

如有特殊情况需及时请示；

12.制定用水、用电紧急工作预案，定期对血液透析机及相关设

备进行检查、维修，确保透析病人的安全；

13.做好透析患者的整体化护理，加强心理护理和饮食管理，积

极进行健康教育，维护血液净化中心秩序，为患者创造清洁、整齐、安静、舒适的治疗环境。

四、消毒隔离制度

(2010年制定)

1、血透工作人员进入血透室更换血透室工作衣，对患者进行治

疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。2、血透患者在透析前做乙肝、丙肝、HIV感染相关检查，每半

年复查1次。乙肝、丙肝、HIV感染患者应在隔离透析治疗间（区）分机透析、专机专透。血透机不能混用。

3、血液透析室设置在清洁、安静的区域，保持通风良好，每日

至少通风2次，每次不少于30min，通风不良可采用动态空气消毒。

4、普通透析治疗区每次透析结束应湿式清扫，加清洁剂或清水

拖扫。被患者血液污染，用纸或布先将血液擦净丢弃，再用含有效氯250--500mg/L消毒液擦拭，拖把用250--500mg/L消毒液浸泡30min，清洗干净晾干备用。设备设施表面、物体表面进行湿式擦拭，无血液污染用清水擦拭，被血液污染，用纸或废布先将血液擦净丢弃，再用含有效氯250—500mg/L消毒液擦拭消毒。

5、隔离透析治疗区每次透析结束应用含有效氯500mg/L消毒

液擦拭。床单、被套、枕套等一人一用一更换。设备设施表面、物体表面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒。30分钟后用清水擦拭。

6、每次透析治疗结束后对透析机进行有效的水路消毒。

7、每月对透析液进行监测，细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，透

析液的内毒素检测至少每3月1次，内毒素不能超过2FU/ml，透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。

五、（卫生清洁）消毒管理制度

(2014年制定)

1、布局合理，设普通患者血液净化间、隔离患者血液净化间。

治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室应分开设置。

2、建立建全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒、严格监测；

透析器、管路应一次性使用。

3、工作人员入透析室必须衣帽整齐，更换鞋、衣、裤、戴口罩。

按标准预防的原则进行个人防护。

4、严格执行无菌技术操作规程及透析管理规定。无菌物品一经

打开，超过24小时必须重新灭菌。

5、血液净化间每日终未消毒，每周大扫除一次，每月进行环境

卫生学监测。

6、患者穿刺针、透析器、透析管一次性使用。

7、传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位、专机透

析、采取相应的消毒隔离措施，急诊患者应专机透析。

8、HBSAG（+）、HCV（+）患者透析后，必须进行严格的消毒

处理，然后再按常规处理。

9、发现透析管壁不光滑，静脉网有破缝，必须更换

六、感染（管理）防控制度

(2015年修订)

1.感染管理防控小组成员：朱维平、赵婷婷、姚丽娜、徐明香、徐颖菲。

2.血液透析室应划分清洁区、半污染区、污染区。

3.病人血透前必须检查HBV、HCV、HIV等指标，结果存档，并根据结果安排HBV阳性病人和HBV阴性病人分室血透。

4.开设HBV阳性患者专室，有HBV阳性患者专用设备和护理人员。

5.维持性透析患者应每三月监测血常规、肝肾功，每半年监测HBV、HCV、HIV等指标。

6.病人的床单、被单等应做到一人一用一更换。换下的床单、被套等应套专用袋，袋外做好标记后送洗衣房先消毒后清洗。每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面用500mg/L 有效氯擦拭。

7.室内空气每班进行通风，每日紫外线消毒早晚两次。物体表面、地面应用500mg/L（阳性室用1500mg/L）有效氯消毒剂擦拭消毒。每月进行空气培养一次并记录。

8.一次性使用的透析器、管路不得重复使用。

9.预冲后的一次性管路及透析器应在4h内使用，否则要重新预冲，隔日使用应重新消毒。

10.预防血管导管相关感染管理措施：

1)工作人员在施行血管穿刺时必须严格执行无菌操作，戴工

作帽、口罩、一次性无菌手套。

2)血管导管插入口皮肤每次用碘伏消毒，并覆盖纱布，发现

污垢或有血液渗出时必须及时更换。

3)减少深静脉留置导管留置时间，最长一般不超过一个月。

4)对透析中出现发热反应的病人，及时做血常规及血培养，

及时采取措施。

11．水处理系统监测

1)每月对反渗水进出口及置换液进行内毒素的监测，内毒素

含量应<2ug/L。

2)每日进行透析用水的总氯、余氯测定并记录。

3)每日进行软化水的硬度测定并记录。

4)每月用0.3%～0.5%的过氧乙酸对水处理系统、水箱、供

水管路进行终末消毒并登记，发现问题时应及时处理并做好记录，保证水处理系统正常运转。

5)反渗机和供水管路每次消毒和冲洗后应测定消毒液残余

量，确保治疗安全。

6)水处理系统每天夜间定时自动冲洗及再生。

7)检查结果超过标准值时，立即复查并及时处理。

8)当怀疑或确定病人治疗时有热原性物质引起不适或菌血

症时应立即查找原因，进行微生物监测，及时采取相应措

施。

9)新水处理系统在使用前必须进行调试及微生物检测，合格

后方可使用

10)水处理系统改装时，需进行消毒，使用前必须进行微

生物检测及调试，合格后方可使用。

12．透析机系统监测管理

1)每月对透析用水进行微生物监测,其透析液入口细菌菌落

数应<200CFU/ML，登记并保留检验记录。

2)每日治疗结束对透析机进行化学消毒。。

3)透析机水路中消毒液残余量必须小于允许值(过氧乙酸﹤

3ppm,游离氯﹤0.5mg/L)。

4)机器表面及旁路每班用500mg/L有效氯擦拭。

5)每月对透析机进行保养一次。

13.医务人员应严格执行手卫生规范，接触不同病人和进行不同

操作间必须洗手或更换手套并用手消毒剂消毒。

14.医务人员职业暴露防护措施：

1)凡有可能被病人的血液、体液喷溅到或滴到时，应穿好隔

离衣，戴好口罩、防护眼镜、手套（必要时可戴双层手套）、鞋套。

2)医务人员应在室内光线明亮的情况下进行操作，使用针

头、刀片等锐器时，手应始终保持在针头刀片等锐器后，

避免损伤，一旦发生锐器损伤，应按《医务人员锐器损伤

处置SOP》处理。

3)使用后的锐器应立即放入锐器盒，一次性医疗废物应置于

黄色医疗废物袋内，带血的一次性医疗废弃物应置于双层

黄色医疗废弃物袋内，贴上医疗废弃物标贴，并签名签时

间，扎紧后送至医疗废弃物收集处并称重，填写医疗废弃

物三联单。生活垃圾应置于黑色垃圾袋内后送。

4)放入医疗废物袋或锐器盒内的医疗废物严禁取出，锐器盒

装满（3/4）锐器后必须旋紧盒盖（按我院制定的医疗废

物处置SOP操作）。

5)离开工作区域前应脱去个人防护用品，并应立即洗手。

6)工作人员应定期作肝功能，HBV、HCV检测，检测阴性

的人员进行免疫保护，并建立健康记录档案。

15．紫外线空气消毒

1)方法：空气消毒：1.5w/立方米，30分钟；

2)温度：20～40℃。

3)湿度：≤60％，＞60％需适当延长照射时间。

4)空气培养：采样高度，与地面垂直高度80-150cm。

5)布点方法：室内面积≤30m2，设一对角线，取3点，即中

心一点，两端各距墙1米处取一点。室内西南北中5点，其中东西南北各距墙1米。

6)采样方法：用9cm直径普通培养琼脂平板放在采样点暴

露5分钟后送检培养（用手指平提皿盖，将盖边缘斜搁培

养皿边缘上）。

16.T表的消毒方法

1)用500mg/L有效氯浸泡，捞出后将体温表用冷开水冲

洗晾干、甩下备用。肛表与口腔表应放入不同容器内

消毒，并须全部浸入消毒液内。

2)浸泡消毒液每日更换，盛器每周总消毒一次

17.氧气瓶的清洁消毒方法：

瓶体清水冲干净后，阴性房间以500mg/L有效氯消毒液

浸泡30分钟，阳性房间以1500mg/L有效氯消毒液浸泡

1小时，用反渗水冲洗干净后，用无菌纱布擦干备用；流

量表外壳阴性房间以500mg/L有效氯擦拭，阳性房间以

1500mg/L有效氯擦拭，后放入治疗盘内备用。

18.吸氧时氧气湿化瓶内必须盛无菌蒸馏水。

19.发现发热患者，一定要首先排除传染性疾病，必要时隔离

透析，并上报医院感染管理科。

20.血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗

消毒（500mg/L有效氯浸泡30min后，清洗晾干备用），干燥保存.

21.公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精擦拭消毒。

22.抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得

使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h 不得使用。

23.碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周

灭菌2次。

24.灭菌后的无菌敷料储槽桶开启后24小时内使用。无菌器

械干罐应开启4小时内使用，提倡使用小包装无菌敷料和器械。

25.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；

进入病室的治疗车、换药车配有快速手消毒剂。

七、医院感染及传染病检测和报告制度

(2013年制定)

血液透析室发生经血液透析导致的医院感染应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告：

1、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生

行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至卫生行政部门。

（1）5例以上疑似医院感染暴发；

（2）3例以上医院感染暴发。

2、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相

关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。（1）10例以上的医院感染暴发；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

八、医疗废物管理制度

一、医疗废物收集管理

（一）放入包装（容器）内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

（二）包装（容器）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处增加二层包装。

（三）医疗废物不得露天存放，避免阳光直射，暂存时间不超过2天。

（四）盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应贴上中文标签，中文标签的内容包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

（五）医疗废物应日产日洁，每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

（六）医疗废物应该统一回收处理，回收单位必须具备卫生部门审定的相关资质。严禁买卖医疗废物，一旦发现将按有关法规给予严肃处理。

（七）垃圾分类处理

1.垃圾分为生活垃圾、医疗废物。

2.医疗废物分类:感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物、化学性医疗废物、药物性医疗废物。

3.废物收集

黑色袋：生活垃圾

黄色袋：医疗垃圾

锐器盒：针头

要求垃圾袋坚韧耐用，不渗漏。

二、相关人员管理

（一）护士。负责对医疗废物按医疗废物分类收集方法进行分类，将医疗废物分别置于符合要求的容器或包装袋内，不能混合收集；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装（容器）进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。

（二）保洁员。每天及时清理医疗废物与生活垃圾，当盛装的医疗废物达到包装袋（容器）的3/4时，应当使用有效的封口