特别重大铁路交通事故调查处理有关情况的报告

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关于“7.23”甬温线特不重大铁路交通事故

调查处理有关情况的报告

安全监察质量部

（2012年1月20日）

2011年12月28日，国务院总理主持召开国务院常务会议，听取“7.23”甬温线特不重大铁路交通事故调查情况汇报，对相关单位和责任人员作出了处理决定。有关情况报告如下：

一、事故性质和缘故

经国务院事故调查组调查认定，“7.23”甬温线特不重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严峻设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

事故发生的缘故是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中治理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严峻设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规

操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地操纵信号显示，使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能幸免事故发生或减轻事故损失的作用。

在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息公布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良阻碍。

二、事故责任处理

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有要紧领导责任，因涉嫌严峻违纪违法问题，另案一并处理；通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有要紧领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分；给予铁道部总工程师何华武记过处分；给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜，运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明，科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修，通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠，通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰，上海铁路局原局长、

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党委副书记龙京，上海铁路局原党委书记李嘉撤职、撤销党内职务、记过等处分。对其他责任人员，依照其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分不向国务院作出深刻检查。责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

三、事故处理分析

这起事故处理是继国务院对上海“11.15”特不重大火灾事故、中国石油天然气集团公司在大连所属企业发生“7.16”输油管道爆炸火灾等4起事故作出严肃处理之后，又一起特不重大事故处理。分析这起事故处理，有以下几个特点：

一是事故调查依法依规。依照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，开展事故调查工作。7月25日，国务院批准成立事故调查组；8月10日，依照调查工作需要，国务院第167次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则，认真开展现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的通过、缘故、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。

二是调查结果公开透明。最终形成的《“7.23”甬温线特不重大铁路交通事故调查报告》在互联网上向社会作了全文公开，报告

共70余页，对、、地区气象以及列控产品研发等背景情况进行了介绍，对事故发生通过、应急救援处置进行了描述，对事故缘故和性质进行了认定，对通号集团及其下属单位，铁道部及其相关司局（机构），上海铁路局及其下属单位暴露的问题进行了深入分析，对每一个事故责任人分不明确了具体处理建议，对促进高铁的安全健康快速进展提出了措施建议。

三是缘故分析追根溯源。不仅查清了事故直接缘故，还追根溯源，查清了设计、制造、治理等方面的源头性问题。针对事故调查中的一些关键性问题，如列控中心设备存在严峻设计缺陷和重大安全隐患，事故调查组进行了事故现场实车模拟再现试验，对研发立项、设计审查、质量治理等进行了详细调查。为了查明铁道部和通号集团在设备招投标、研发生产、技术审查、上道使用等方面存在的治理问题，事故调查组专门制定了周密的调查方案，对每个环节都进行了认真深入的查证,如对合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议等议定事项的落实情况，研发设备技术审查依据及程序规范性，是否开展现场测试和试用，上道审查把关方面进行了核查；对上海铁路局及其下属单位在安全和作业治理及故障处置上存在的问题，如相关作业人员是否严格执行现场运行及操作规程，有关领导在事故抢险救援中指挥是否妥当、处置是否周全，都作了全面深入的分析。

四是责任追究不留空挡。将通号集团及其下属单位产品研发设计审查不严，对研发情况不跟踪、只是问，科研质量治理体系不健

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全，对研发工作监督治理不力，未能发觉设计缺陷；铁道部及其相关司局（机构）执行基建程序不规范，抢工期、赶进度，制度标准不健全，招标采购、技术审查违规操作，未制定明确规范的技术审查规定，进行无依据、不规范技术审查，上道审查把关不严，违规同意LKD2－T1型列控中心设备上道使用，对下属单位治理和监督检查不力，未能及时发觉下属单位治理问题，会议文件安排工作落实跟踪督促不力，会签文件审核把关不严；上海铁路局及其下属单位安全生产责任制不落实，安全治理基础薄弱，对职工教育培训不力及监督指导不到位，作业人员现场违规，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，均作为责任认定依据。

五是人员处理以责论处。从这次事故54名责任人员的处理意见能够看出，只要承担有关事故责任，不管现在是否调离岗位，从事什么工作，均按照规定进行了处理，给予相应的党纪、政纪处罚。对铁道部科技司司长季学胜，广铁集团公司董事长、党委书记徐啸明，铁道部安全总监兼副总工程师耿志修，通号集团副总经理缪伟忠，通号设计院董事长、党委副书记张海丰，上海铁路局原局长、党委副书记龙京，上海铁路局原党委书记李嘉等30名负有要紧领导责任的人员，分不给予撤职、降级、撤销党内职务、党内严峻警告等处分。对铁道部副部长陆东福，铁道部总工程师何华武等13名负有重要领导责任的人员，给予记过处分。关于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关仍在依法独立开展调查。

四、事故教训警示

针对高铁供电安全的重要性，去年4月下旬至5月底，在京沪高铁开通运营之前，公司组织开展了京沪高铁供电安全专项检查，并将检查情况向国办、铁道部、电监会作了报告，得到了国办和铁道部的重视。“7.23”事故发生之后，公司迅速开展应急救援和保供电工作，并按照公司党组和刘总部署，对事故差不多情况和缘故及对公司安全应急工作的阻碍和启发进行了深入分析，有针对性地提出工作措施和建议。目前，“7.23”事故调查处理工作已结束，但从这起事故缘故和暴露问题分析来看，教训依旧十分深刻，对我们具有警示作用。

一是要始终坚持安全第一。安全是一切工作的基础和前提。不管是“7.23”特大铁路交通事故，依旧上海“11.15”特大火灾事故以及中石油“7.16”大连输油管道爆炸火灾事故等都一再讲明，重特大事故阻碍巨大，一旦发生，将会带来不可挽回的阻碍和损失。公司作为关系国计民生的国有重要骨干企业，安全工作关系各行各业和千家万户，安全责任重于泰山。必须始终坚持以人为本、安全第一，坚持科学进展、安全进展，在电网建设、运行治理过程中，处理好安全和质量、效益、速度之间的关系，维护好安全稳定的良好局面。

二是要及时完善制度标准。在加快推进“两个转变”过程中，特不是“五大”建设、特高压和智能电网进展过程中，相关的技术标准和各项规章、制度的制（修）订工作要及时跟进，全面梳理、

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统筹解决既有规章制度交叉混用和相关技术标准规范不一致等问题。在新工程、新设备投运时，要同步完成运行规程的制定并抓好培训工作。针对基建分包、煤矿、发电等安全治理薄弱环节，加快完善安全治理制度，制定针对性反事故措施。同时，要严格安全规章制度的执行，尤其是在开展创新工作过程中，要推行痕迹化治理，做到流程规范，有档有据可查，依法依规从事安全生产。

三是要加强设备准入治理。抓好新技术、新产品、新设备的研发、生产、检验、测试、审查、试用等方面的工作，强化技术审查、验收、安全评估等环节，健全完善安全质量监督治理体系，严格按照有关规定进行项目立项、策划、分析、研究以及项目结题评审、成果转化等各项工作，切实做到产品设计、研发、生产、测试、检验、调试等过程严谨，审查和测试调试精心严密，缺陷和隐患解决及时到位，产品技术性能安全可靠。加强招投标治理，严禁忽视质量的低价中标。严格质量监督和考核，定期公布质量监督报告，落实工程质量终身责任制，定期开展后评估，对重大质量问题严肃追究相关人员的责任。

四是要加强安全基础治理。开展领导干部安全理念和法规制度培训，强化对职工的教育培训，提高职员安全意识、技能。推动企业文化建设在安全治理中的实践，培育先进的安全理念，建立良好的群体行为。做好安全风险管控和隐患排查治理工作，对发觉的问题和隐患要系统梳理、深入分析，有针对性地采取措施，及时加以整改；强化“两票”培训考核和监督执行，深入开展反违章工作，