《慢性乙型肝炎防治指南》版
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
慢性乙型肝炎的预防
2015 年10 月22日
本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B和C三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）
表1推荐意见的证据等级和推荐等级
级别详细说明
证据级别
A高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心
B中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响
C低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变
推荐等级
1强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出
2弱推荐证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会
有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐
一、术语
慢性HBV感染(chronicHBVinfection)—HBsAg和（或）HBVDNA阳性6个月以上。
慢性乙型肝炎(chronichepatitisB)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAgpositivechronichepatitisB)—血清HBsAg阳性、HBeAg 阳性、HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAgnegativechronichepatitisB)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
非活动性HBsAg携带者(inactiveHBsAgcarrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBVDNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。
乙型肝炎康复(resolvedhepatitisB)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBVDNA低于最低检测限，ALT在正常范围。
慢性乙型肝炎急性发作(acuteexacerbationorflareofhepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。
乙型肝炎再活动(reactivationofhepatitisB)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBVDNA持续稳定的患者，HBVDNA升高≥2log10IU/mL，或者基线HBVDNA阴性者由阴性转为阳性且≥
100IU/mL，或者缺乏基线HBVDNA者HBVDNA≥20000IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。
HBeAg阴转(HBeAgclearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。
HBeAg血清学转换(HBeAgseroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗
-HBe出现。
HBeAg逆转(HBeAgreversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。
组织学应答(histologicalresponse)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增高；或者以Metavir评分，纤维化评分降低≥1分。
完全应答(Completeresponse)持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。
临床治愈(Clinicalcure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学轻微或无病变。
原发性无应答(Primarynonresponse)－核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBVDNA较基线下降幅度＜1log10IU/mL或24周时HBVDNA较基线下降幅度＜
2log10IU/mL。
应答不佳或部分病毒学应答(suboptimalorpartialvirologicalresponse)－依从性良好的患者，治疗24周时HBVDNA较基线下降幅度＞1log10IU/mL，但仍然可以检测到。
病毒学应答(virologicalresponse)—治疗过程中，血清HBVDNA低于检测下限。
病毒学突破(virologicalbreakthrough)—核苷类药物治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBVDNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。
病毒学复发(Viralrelapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBVDNA 均大于2000IU/mL。
临床复发(Clinicalrelapse)－病毒学复发并且ALT＞2xULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。
持续病毒学应答(sustainedoff-treatmentvirologicalresponse)－停止治疗后血清HBVDNA持续低于检测下限。
耐药(Drugresistance)—在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药(Genotypicresistance)。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药(Phenotypicresistance)。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药(Crossresistance)。至少对两种不同类别的核苷(酸)类似物耐药，称为多药耐药(multidrugresistance)。
二、流行病学和预防
流行病学
HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者1，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)2。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV 感染引起的比例分别为30%和45%2,3。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%4。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明显减少，以及感染HBV人口的老龄化，再加上抗病毒治疗的广泛应用，近年HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升5。
2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%6,7。据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例8。2014年全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%(中国CDC)。
HBV主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播9。由于对献血员实施严格的HBsAg和HBVDNA筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械和侵入性诊疗操作不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播10。母婴传播主要发生在围产期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的应用，母婴传播已大为减少10。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV 的危险性增高。
HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播9。
预防
(一)乙型肝炎疫苗预防
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿11，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）。
乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内或上臂三角肌，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。
单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%12。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射HBIG，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显着提高阻断母婴传播的效果13,14。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳10。
HBVDNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素13。HBVDNA水平较高（?106U/ml）母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBVDNA水平降低，提高新生儿的母婴阻断成功率14-17。在充分告知风险、权衡利弊和患者签署知情同意书的情况下，可对HBVDNA高水平孕妇给
予抗病毒药物，以提高新生儿的HBV母婴传播的阻断率，具体请参见“特殊人群抗病毒治疗－妊娠相关情况处理”。
对HBsAg阴性母亲的新生儿可用10μg重组酵母乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μg仓鼠卵巢细胞（CHO）重组乙型肝炎疫苗；对成人建议接种3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μgCHO重组乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年18，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗
-HBs<10mIU/mL，可给予加强免疫19。
（二）意外暴露后预防
当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理20：
1．血清学检测：应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST），并在3个月和6个月内复查。
2．主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20μg)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20μg)。
（三）对患者和携带者的管理
在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该三种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。
乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本指南“患者的随访”。
对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。
（四）切断传播途径
大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的标准预防（standardprecaution）原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不与任何人共用剃须刀和牙具等用品。若性伴侣为HBsAg 阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套，以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。
推荐意见1：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射HBIG，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显着提高阻断母婴传播的效果（A1）；
推荐意见2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10μg重组酵母或20μg重组CHO乙型肝炎疫苗（A1）；
推荐意见3：新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）
推荐意见4：对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。
三、病原学
HBV属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。其基因组编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒多聚酶和HBx蛋白。HBV的抵抗力较强，但65℃10h、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
近来研究发现，肝细胞膜上的钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白(NTCP)是HBV感染所需的细胞受体20。当HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBVDNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)；然后以cccDNA 为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰)期较长，难以从体内彻底清除，对慢性感染起重要作用。HBV至少有9个基因型（A~I），我国以B型和C型为主。HBV基因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关，与C基因型感染者相比，B基因型感染者较少进展为慢性肝炎、肝硬化和HCC21-23。HBeAg阳性患者对IFNα治疗的应答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型。病毒准种可能在HBeAg血清学转换、免疫清除以及抗病毒治疗应答中具有重要的意义
24-26。
四、自然史及发病机制
自然史
HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染27。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。
婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期28。
免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA水平高（通常>200000IU/mL），ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展29。
免疫清除期：血清HBVDNA载量>2000IU/mL，ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝衰竭。
低(非)复制期：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA水平低或检测不到
（<2000IU/ml），ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和HCC的风险明显减少。
再活动期：大约5%~15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA中到高水平复制(>20000IU/mL)，ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎30。也可再次出现HBeAg阳转。
并非所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。
自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%～15%。年龄小于40岁、ALT升高、HBV基因A型和B型者发生率较高28,31。HBeAg血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生HBsAg清除32。有研究显示，HBsAg消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA33。HBsAg消失时患者超过50岁，或已经发展为肝硬化，或合并HCV 或HDV感染，尽管发展为肝癌几率低，但仍可能发生34。
慢性乙型肝炎患者肝硬化的年发生率为2%～10%35，危险因素包括宿主（年龄大、男性、发生HBeAg血清学转换时大于40岁36、ALT持续升高37），病毒
（HBVDNA>2000IU/mL）、HBeAg持续阳性38、基因型C、合并HCV、HDV或HIV感染），以及环境（酒精和肥胖）35,39。代偿期肝硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为3%～5%，失代偿期肝硬化5年生存率为14%～35%35。
非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5%～1.0%35。肝硬化患者HCC年发生率为3%～6%40-42。发生HCC、肝硬化的危险因素相似。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有肝癌病史、血清HBsAg高水平，以及黄曲霉毒素均与肝癌发生相关35,39,43-47。较低的HBsAg水平常反映宿主对HBV复制和感染具有较好的免疫控制。对于HBeAg阴性、HBVDNA低水平（?2000IU/mL）、B或C基因型HBV感染患者，高水平HBsAg（HBsAg ≥1000IU/mL）增加肝癌的发生风险46,47。
发病机制
慢性乙型肝炎的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，HBV不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。
固有免疫在HBV感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。慢性HBV感染者的非特异免疫应答受到损伤48,49。HBV可通过自身HBeAg、HBx等多种蛋白成分，通过干扰toll-样受体（toll-likereceptors，TLRs)、维甲酸诱导基因(retinoicacidinduciblegene-I，RIG-I)两种抗病毒信号转导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。慢性乙型肝炎患者常表现为髓样树突状细胞(mDc)、浆样树突状细胞(pDc)在外周血中频数低，mDC存在成熟障碍，pDc产生IFN-a的能力明显降低，机体直接清除病毒和诱导HBV特异性T细胞功能产生的能力下降，不利于病毒清除。
HBV特异性免疫应答在HBV清除中起主要作用50。MHC1类分子限制性的CD8+细胞毒性T淋巴细胞可诱导肝细胞凋亡，也可分泌IFN-γ，以非细胞裂解机制抑制其他肝细胞内HBV基因表达和复制51。慢性感染时，HBV特异性T细胞易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显着降低，T细胞功能耗竭，HBV持续复制52。
五、实验室检查
（一）HBV血清学检测
HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗
-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；抗-HBc-IgM阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBc总抗体主要是抗-HBc-IgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。在HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者中，基线抗-HBc 抗体的定量对聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）和核苷（酸）类似物（NAs）治疗的疗效有一
定的预测价值53,54。血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后9,55,56。为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可进行HDV感染标志物的检测。
（二）HBVDNA、基因型和变异检测
1．HBVDNA定量检测：主要用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。准确定量需采用实时定量聚合酶链反应
(real-timequantitativePCR)法。
2．HBV基因分型和耐药突变株检测：常用的方法有：（1）基因型特异性引物聚合酶链反应（PCR）法；（2）基因序列测定法；（3）线性探针反向杂交法。
（三）生物化学检查
1.血清ALT和AST：血清ALT和AST水平可部分反映肝细胞损伤程度，但特异性不强，应与心、脑、肌肉损害时的升高鉴别。
2.血清胆红素：血清胆红素水平与胆汁代谢、排泄程度有关，胆红素升高主要原因为肝细胞损害、肝内外胆道阻塞和溶血。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，且有出现胆红素升高与ALT和AST下降的分离现象。
3.血清白蛋白和球蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。随着肝损害加重，白蛋白/球蛋白比值可逐渐下降或倒置（<1）。
4.凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，常用国际标准化比值(INR)表示，对判断疾病进展及预后有较大价值。
5.γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：正常人血清中GGT主要来自肝脏。此酶在急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬变失代偿时仅轻中度升高。各种原因导致的肝内外胆汁淤积时可以显着升高。
6.血清碱性磷酸酶（ALP）经肝胆系统进行排泄。所以当ALP产生过多或排泄受阻时，均可使血中ALP发生变化。临床上常借助ALP的动态观察来判断病情发展，预后和临床疗效。
7.总胆汁酸（TBA）：健康人的周围血液中血清胆汁酸含量极微，当肝细胞损害或肝内、外阻塞时，胆汁酸代谢就会出现异常，总胆汁酸就会升高。
8.胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解肝脏应急功能和贮备功能有参考价值。
9.甲胎蛋白(AFP)：血清AFP及其异质体是诊断原发性肝细胞癌的重要指标。应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT和AST的消长关系，并结合临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析57-60。
10.维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白（ProteininducedbyvitaminKabsenceorantagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ），又名脱γ羧基凝血酶原（Des-gamma-carboxyprothrombin,DCP），是诊断肝癌的另一个重要指标，可与AFP互为补充61-63。
六、肝纤维化非侵袭性诊断
1.APRI评分：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex,APRI）可用于肝硬化的评估。成人中APRI评分>2，预示患者已经发生肝硬化。APRI计算公式为[(AST/ULN)×
100/PLT(10^9/L)]64。
2.FIB-4指数：基于ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断和分期。FIB4=（年龄xAST）÷（血小板xALT的平方根）。
3.瞬时弹性成像：瞬时弹性成像（transientelastography，TE）作为一种较为成熟的无创伤性检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化
和进展性肝纤维化或早期肝硬化65,66；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响。
鉴于胆红素异常对TE诊断效能的显着影响，应考虑胆红素正常情况下进行TE检查。TE 结果判读需结合患者ALT水平等指标，将TE与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能67,68。
瞬时弹性成像的临床应用：胆红素正常没有进行过抗病毒治疗者肝硬度测定值（LSM）≥17.5kPa诊断肝硬化，LSM≥12.4kPa（ALT<2×正常值上限时为10.6kPa）可诊断为进展性肝纤维化；LSM<10.6kPa可排除肝硬化可能；LSM≥9.4kPa可诊断显着肝纤维化；LSM<7.4kPa可排除进展性肝纤维化；LSM7.4～9.4kPa患者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活组织检查。转氨酶及胆红素均正常者LSM≥12.0kPa诊断肝硬化，LSM≥9.0kPa 诊断进展性肝纤维化，LSM<9.0kPa排除肝硬化，LSM<6.0kPa排除进展性肝纤维化，LSM6.0～9.0kPa者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活组织检查68,69。
七、影像学诊断
影像学检查的主要目的是监测CHB的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC。可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声、CT和磁共振成像（MRI）等检查。
(一)腹部超声(US)检查：因操作简便、直观、无创性和价廉，US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以协助明确肝脏、脾脏的形态、肝内重要血管情况及肝内
有无占位性病变，但容易受到仪器设备、解剖部位、操作者的技术和经验等因素的限
制。
(二)电子计算机断层成像（CT）：目前是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查方法，用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，及时发现占位性病变和鉴别其性质，动态
增强多期扫描对于HCC的诊断具有高度敏感性和特异性。
（三）磁共振（MRI或MR）：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT和US。动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良、恶性肝内占位病变优于CT57。
八、病理学诊断
肝组织活检的目的是评价慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。
慢性乙型肝炎的病理学特点是：不同程度的汇管区及其周围炎症，浸润的炎细胞以单个核细胞为主，主要包括淋巴细胞及少数浆细胞和巨噬细胞，炎细胞聚集常引起汇管区
扩大，并可引起界板肝细胞凋亡和坏死形成界面炎（interfacehepatitis），旧称碎屑样坏死（piecemealnecrosis）。小叶内肝细胞变性、坏死及凋亡，并可见毛玻璃样肝细胞（ground-glasshepatocyte），肝细胞坏死形式包括点灶状坏死、桥接坏死和融合性坏死等，凋亡肝细胞可形成凋亡小体（apoptoticbody），随炎症病变活动而愈加显着。尽管少数慢性乙型肝炎可无肝纤维化形成，但多数往往因病毒持续感染、炎症病变活动导
致细胞外基质过度沉积，呈现不同程度的汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成，Masson三色染色及网状纤维染色有助于肝纤维化程度的评价。明显的
（significantfibrosis,METAVIR分期≥F2）和进展期肝纤维化
（advancedfibrosis,METAVIR分期≥F3）进一步发展，可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞
结节性再生，形成假小叶结构，即肝硬化。病毒清除或抑制，炎症病变消退，组织学上肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转70,71。
免疫组化染色法可检测肝组织内HBsAg和HBcAg的表达。如临床需要，可采用核酸原位杂交法或PCR法行肝组织内HBVDNA或cccDNA检测72慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，推荐采用国际上常用的METAVIR73评分系统。组织学上肝硬化评价可分为活动期和静止期，建议采用Laennec肝硬化评分系统，即依据纤维间隔的宽窄、硬化结节的大小，将METAVIR肝纤维化分期中的F4细分为F4A、F4B和F4C74。此外，采用计算机辅助数字化图像分析测定肝组织胶原面积比例（collagenproportionatearea，CPA）用于肝纤维化定量评价，在判断临床预后、与肝纤维化无创检测相关性等方面可能优于METAVIR肝纤维化半定量分期75,76
表2METAVIR病理组织学评分系统
界面炎小叶内炎症坏死炎症活动度
组织学活动度（Histologicactivity，A）*
0（无）0（无或轻度）0（无）
0 1（中度）1（轻度）
02（重度）2（中度）1（轻度）0，11 122
2（中度）0，12 223（重度）
3（重度）0，1，2 3
*组织学活动度A=界面炎+小叶内炎症坏死
病变分值
纤维化分期（Fibrosis，F）无纤维化0汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成1汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成2多数纤维间隔形成，但无硬化结节3肝硬化4
九、临床诊断
既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：
（一）慢性HBV携带者
多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访2次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无病变或病变轻微9,56,77,78。
（二）HBeAg阳性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。
（三）HBeAg阴性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。
（四）非活动性HBsAg携带者（InactiveHBsAgcarrier）—血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数（HAI）评分<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。
（五）隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBVDNA检测，有时需采用多区段套式PCR辅以测序确认，因常规荧光定量PCR检测灵敏度受限且受引物序列变异影响，可能会存在一定程度的漏检，尤其对抗-HBc持续阳性者。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
（六）乙型肝炎肝硬化
建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件包括：①组织学或临床提示存在肝硬化的证据；②病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等79。
临床上常根据有无主要并发症将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症；失代偿期肝硬化患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等症状或等严重并发症80。
为更准确地预测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险，可按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水；3期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：脓毒血症。1、2期为代偿期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化。1、2、3、4和5期1年的病死率分别为
<1%、3%~4%、20%、50%和>60%。并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关79,81,82。
十、治疗目标
治疗的目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。
治疗终点：
（1）理想的终点：HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。
（2）满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和
ALT复常。
（3）基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBVDNA检测不到）。
十一、抗病毒治疗的适应症
抗病毒治疗的适应症主要根据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定78,83,84，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否需要启动抗病毒治疗。动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对HBeAg 阳性患者，发现ALT水平升高后，建议观察3-6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，才建议考虑抗病毒治疗。
推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件9,80,83,85：
（1）HBVDNA水平：HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/mL（相当于105拷贝
/ml）；HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/mL（相当于104拷贝/ml）；
（2）ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2×ULN（超过3个月）；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；
对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：
（1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上（A1）。
（2）ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄大于40岁者，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)；
（3）ALT持续正常（每3个月检查一次，持续12个月），年龄大于30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（B2）。
（4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）。
特别需要提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。
十二、干扰素α治疗
我国已批准普通干扰素(IFN-α)和聚乙二醇化干扰素(PegIFN-α)用于治疗慢性乙型肝炎。
（一）干扰素α治疗的方案及疗效
普通IFN-α治疗慢性乙型肝炎患者具有一定的疗效，PegIFN-α相较于普通IFN-α能取得更高的HBeAg血清学转换率、HBVDNA抑制及生化学应答率86。多项国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，采用PegIFN-α-2a180ug/周治疗48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%-36%，其中基线ALT>2-5倍ULN患者停药24周HBeAg血清学转换率为44.8%，ALT>5-10ULN患者为61.1%；停药24周时HBsAg转换率为2.3-3%80,87。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用PegIFN-α-2b也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg清除率80，停药3年HBsAg清除率为11%88。
对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲人)用PegIFN-α-2a治疗48周，停药随访24周时HBVDNA<2000IU/mL的患者为43%，停药后随访48周时为42%；HBsAg消失率在停药随访24周时为3%，停药随访至3年时增加至8.7%80，停药5年增加至12%89。有研究显示延长PegIFN-α疗程至2年可提高治疗应答率90,91，但考虑延长治疗带来的更多副作用和经济负担，从药物经济学角度考虑，现阶段并不推荐延长治疗。
PegIFN-α与NAs联合或序贯治疗
同步联合PegIFN-α与NAs的治疗方案是否能提高疗效仍不确切。同步联合方案较PegIFN-α单药在治疗结束时HBeAg转换、HBsAg清除、病毒学应答、生化学应答等方面存在一定优势，但未显着改善停药后的持久应答率92-94。另有研究显示在PegIFN-α基础上加用ETV，并未提高HBeAg血清学转换率以及HBsAg清除率95。
使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN-α的方案，较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定的优势96-100。一项多中心随机开放研究显示，HBeAg阳性慢乙肝患者使用ETV单药治疗9~36个月并达到HBVDNA<1000copies/ml以及
HBeAg<100PEIU/ml的患者，序贯Peg-IFN-α-2a治疗48周的患者相较继续使用ETV单药治疗患者有较高的HBeAg血清学转换率（）和HBsAg清除率（8.5%vs.0%）97；另一项研究显示HBeAg阳性患者接受NAs（拉米夫定、恩替卡韦或阿德福韦酯）治疗1~3年后达到HBVDNA<200IU/mL及HBeAg转阴者，再接受PegIFN-α-2a序贯治疗48周的HBsAg 清除率及转换率分别为16.2%和12.5%98。
（二）IFN-α抗病毒疗效的预测因素
治疗前的预测因素
HBeAg阳性慢乙肝患者具有以下因素者接受PegIFN-α治疗HBeAg血清学转换率更高：1)HBVDNA<2x108IU/ml;2)高ALT水平；3)基因型为A或B型；4)基线低HBsAg水平；
5)肝组织炎症坏死G2以上；而HBeAg阴性慢乙肝患者还无有效的治疗前预测病毒学应答的因素78。在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑PegIFN-α治疗。
治疗过程中的预测因素
HBeAg阳性慢乙肝患者治疗24周HbsAg和HBVDNA的定量水平是治疗应答的预测因素78。接受PegIFN-α治疗，如果24周HBsAg<1500IU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率87。对于基因型A型和D型患者，若经过12周PegIFN-α治疗未发生HBsAg定量的下降，建议停止治疗（阴性预测值97%-100%）。对于基因型B型和C 型患者，若经过12周PegIFN-α治疗，HBsAg定量仍大于20,000IU/mL，建议停止治疗（阴性预测值92%-98%）。无论哪种基因型，若经过24周治疗HBsAg定量仍大于
20,000IU/mL，建议停止PegIFN-α治疗101,102。
HBeAg阴性慢乙肝患者治疗过程中HBsAg的下降、HBVDNA水平是停药后持续病毒学应答的预测因素89。如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBVDNA较基线下降
<2Log10IU/ml，应考虑停止PegIFN-α治疗103,104，具体请参见“抗病毒治疗推荐意见”。
（三）干扰素的不良反应及其处理
1．流感样症候群表现为发热、头痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射IFN-α，或在注射的同时服用解热镇痛药。
2．一过性外周血细胞减少中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L，应降低IFN-α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L和（或）血小板<25×109/L，则应暂停使用IFN。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或细胞粒巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。
3．精神异常可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFN，必要时会同精神心理方面的专科医师进一步诊治。
4．自身免疫性疾病一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。
5．其他少见的不良反应包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。
（四）IFN-α治疗的禁忌证
IFN-α治疗的绝对禁忌证包括：妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史(具有精神分裂症或严重抑郁症等病史)、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、伴有严重感染，视网膜疾病，心衰，慢性阻塞性肺部等基础疾病。
IFN-α治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病，既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数<1.0×109/L和（或）血小板计数<50×109/L。
十三、NAs治疗和监测
（一）五种NAs药物疗效
1.恩替卡韦(entecavir,ETV)
III期随机对照双盲临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙肝患者中，ETV治疗48周时的HBVDNA转阴（<300拷贝/mL）率为67%、HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%、肝组织学改善率为72%105。在HBeAg阴性慢性乙肝患者中，ETV治疗48周时的HBVDNA转阴（<300拷贝/mL）率为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70%106。
ETV长期治疗随访的研究表明，HBeAg阳性慢性乙肝患者接受ETV治疗5年，HBVDNA转阴（<300拷贝/mL）率可达94%，ALT复常率为80%107。在NAs初治乙肝患者中（HBeAg阳性或阴性），ETV治疗5年的累积耐药发生率为1.2%，然而，在已发生拉米夫定(LAM)耐药的患者中，ETV治疗5年的累积耐药发生率升高至51%108。应用ETV治疗5年的肝脏组织学研究显示，55/57（88%）获得肝纤维化改善，4/10(40%)肝硬化逆转70,109。严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告，应引起关注。
2.富马酸替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）
III期随机对照双盲临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙肝患者中，TDF治疗48周的HBVDNA转阴（<400拷贝/mL）率为76%、HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%。在HBeAg阴性慢性乙肝患者中，TDF治疗48周的HBVDNA转阴（<400拷贝/mL）率为93%、ALT复常率为76%110。
肝组织学研究表明，TDF治疗5年的组织学改善率为87%，纤维化逆转率为51%；在治疗前被诊断为肝硬化的患者中（Ishak评分为5或6），经5年治疗后，71%患者的Ishak评分下降至少1分71。
近期完成的TDF长期随访研究表明，经过8年TDF治疗，HBeAg阳性患者的HBVDNA 转阴（<400拷贝/mL）率为98%，HBeAg血清学转换率为31%，HBsAg消失率为13%。HBeAg阴性患者的HBVDNA转阴（<400拷贝/mL）率为99.6%。未检测到TDF相关耐药。在长期治疗过程中，2.2%的患者发生血肌酐升高≥0.5mg/dL，1%的患者发生肌酐清除率低于50mL/min，长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生111。
TDF治疗NAs经治患者48周至168周的研究显示，无论是LAM耐药、ADV耐药、ETV 耐药，还是ADV应答不佳、LAM和ADV联合耐药等情况，TDF都表现出较高的病毒学应答，且耐受性良好112-115。
3.替比夫定（telbivudine，LdT）
国内随机、双盲、多中心III期临床试验的52周结果，以及全球多中心研究104周结果均表明，LDT抗病毒活性优于LAM，且耐药发生率低于LAM116,117，但总体耐药率仍然偏高。国内外临床研究提示，基线HBVDNA<109拷贝/mL及ALT?2ULN的HBeAg阳性患者，或HBVDNA<107拷贝/mL的HBeAg阴性患者，经LDT治疗24周时如达到HBVDNA﹤300拷贝/mL，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率118LDT的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶（CK）升高者为分别7.5%和12.9%，而LAM组分别为3.1%和4.1%116,117。有个案发生肌炎、横纹肌溶解和乳酸酸中毒等的报告，应引起关注。
4.阿德福韦酯(adefovirdipivoxil,ADV)
国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服ADV可明显抑制HBVDNA复制、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3和5年时，HBVDNA<1000拷贝/mL者分别为28%、45%、56%和58%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%、43%和48%；耐药率分别为0%、1.6%、3.1%和20%119,120。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBVDNA<1000拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%；治疗5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%；治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%；轻度肌酐升高者为3%121。
ADV联合LAM，对于LAM耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBVDNA、促进ALT复常，且联合用药者对ADV的耐药发生率更低122。
ADV长期治疗5年时，血清肌酐升高超0.5mg/dL者达3%，但血清肌酐的升高为可逆性119,121。长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。
5.拉米夫定（lamivudine,LAM）
国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100mgLAM可明显抑制HBVDNA水平；HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28%和35%123。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率124。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期125。
随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)123。
（二）NAs治疗中预测疗效和优化治疗
应用NAs治疗慢性乙型肝炎，强调首选高基因耐药屏障的药物；如果应用低基因耐药屏障的药物，应该进行优化治疗或联合治疗。有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。据此提出了NAs治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBVDNA 监测结果给予优化治疗。在国家科技重大专项支持下开展的一项采用路线图概念的前瞻性多中心临床试验EFFORT研究118，其2年结果表明，对于LDT治疗早期应答良好的患者（24周HBVDNA＜300拷贝/ml）继续单药治疗，治疗2年88.6%的患者实现HBVDNA＜300拷贝/ml，HBeAg血清学转换率为41.3%，耐药率为5.5%；对于LDT 治疗早期应答不佳的患者（24周HBVDNA≥300拷贝/ml），加用ADV优化治疗，2年HBVDNA＜300拷贝/ml者为71.1%，耐药发生率为0.5%。应用优化治疗方案治疗，整体试验人群2年HBVDNA＜300拷贝/ml者为76.7%，耐药率为2.7%。从国内外研究数据来看，优化治疗可以提高疗效减少耐药的产生，但总体耐药发生率仍高于ETV 和TDF（非头对头比较）。
（三）NAs治疗的监测
1.治疗前相关指标基线检测:（1）生化学指标，主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等；（2）病毒学标志，主要有HBVDNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等；（4）肝脏无创性肝纤维化检测，如肝脏弹性检测；（5）如条件允许，治疗前后可考虑肝穿刺检查。
2.密切关注患者治疗依从性问题:包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。
3.少见、罕见不良反应的预防和处理：NAs总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全（主要见于阿德福韦酯治疗）、低磷性骨病（主要见于阿德福韦酯、替诺福韦治疗）、肌炎（主要见于替比夫定治疗）、横纹肌溶解（主要见于替比夫定）、乳酸酸中毒等（可见于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定），应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。
4.耐药监测：耐药是NAs长期治疗CHB所面临的主要问题之一。耐药可引发病毒学突破、生化学突破、病毒学反弹及肝炎发作，少数患者可出现肝脏失代偿、急性肝衰竭，甚至死亡138。
（四）NAs耐药的预防和处理
1．严格评估患者是否需要抗病毒治疗：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者<30岁时，不宜开始抗病毒治疗。
2．NAs的选择：开始治疗时优先推荐ETV和TDF（ⅠA）。
3．治疗中定期检测HBVDNA以及时发现原发性无应答或病毒学突破。一旦发生病毒学突破，应进行基因型耐药的检测，并尽早给予挽救治疗（详见下表）。对于核苷（酸）类药物发生耐药者，改用IFN类联合治疗的应答率较低139（ⅡA）。
表5.NAs耐药挽救治疗推荐
十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理
抗病毒治疗推荐意见
（一）HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者
在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者在随访过程中随着肝内炎症活动的减轻，可出现自发的HBeAg血清学转换，ALT恢复正常140。因此，对于ALT升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者建议先观察3-6个月，如未发生自发性的HBeAg血清学转换且ALT持续升高，再考虑开始抗病毒治疗141。
药物选择：
推荐意见5：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN（A1）。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按照“路线图”概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生118,142（A1）。
推荐疗程：
推荐意见6：核苷（酸）类药物：建议总疗程至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发143-146（B1）。
推荐意见7：普通干扰素和聚乙二醇干扰素：推荐疗程为1年，但治疗早期应答可帮助预测疗效。对于基因型A型和D型患者，若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降，建议停止治疗（阴性预测值97%-100%）。对于基因型B型和C型患者，若经过12周聚乙二醇干扰素治疗，HBsAg定量仍大于20,000IU/mL，建议停止治疗（阴性预测值92%-98%）。无论哪种基因型，若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20,000IU/mL，建议停止治疗102。（B1）。
（二）HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者
HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长147。
药物选择：
推荐意见8：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN（A1）。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按照“路线图”概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生（A1）。
推荐疗程：
推荐意见9：核苷（酸）类似物：建议治疗达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药144,148（B1）。
推荐意见10：干扰素类：推荐疗程1年，但治疗早期应答可帮助预测应答。若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降<2Log，建议停止治疗(阴性预测值97%-100%)104。（B1）。
（三）代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。
药物选择：
推荐意见11：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN（A1）。IFN有导致肝衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用149。（A1）。
患者的随访管理
慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者的随访
慢性HBV携带者因处于免疫耐受期，一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，所以目前不推荐抗病毒治疗141。但相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动45。因此，对于HBV携带者应每3-6个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超和无创肝纤维化检查等检查，必要时行肝活检，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗。
非活动性HBsAg携带者也不推荐抗病毒治疗，但此类患者有发展成HBeAg阴性慢性乙型肝炎的可能，且长期随访仍有发生HCC的风险150，因此建议每6个月进行血常规、生物化学、病毒学，AFP、B超和无创肝纤维化检查等检查。若符合抗病毒治疗指征，也应及时启动治疗。
图1慢性HBV感染者管理流程图
抗病毒治疗过程中的患者随访
抗病毒治疗过程中定期随访的目的是为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性，以及耐药和副作用。
表6抗病毒治疗过程中的检查项目及频率
治疗结束后的患者随访
治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的在于能够评估抗病毒治疗的长期疗效，监测疾病的进展以及HCC的发生。因此，不论患者在抗病毒治疗过程中是否获得应答，在停药后三个月内应每月检测1次肝功能，HBV血清学标志物及HBVDNA；之后每3个月检测1次肝功能，HBV血清学标志物及HBVDNA，至少随访1年时间，以便及时发现肝炎复发及肝脏功能恶化。此后，对于持续ALT正常且HBVDNA低于检测下限者，建议至少每年进行一次HBVDNA、肝功能、AFP和超声影像检查。对于ALT正常但HBVDNA阳性者，建议每6个月检测1次HBVDNA和ALT，AFP和超声影像检查。对于肝硬化患者，应每3个月检测AFP和腹部超声显像，必要时做CT或MRI 以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每l~2年进行胃镜检查，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。
十五、特殊人群抗病毒治疗推荐意见
1.无应答及应答不佳患者
经过规范的普通IFN-α或PegIFN-α治疗无应答的患者，可以选用NAs再治疗（A1）。在依从性良好的情况下，使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗118,142（A1）。对于使用ETV或TDF治疗后出现原发无应答或应答不佳的患者，是否需要调整治疗方案目前仍未阐明151。
2.应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者
慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗，尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中，大约有20%~50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动，重者出现急性肝衰竭甚至死亡。高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素152。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动153。并建议选用强效低耐药的ETV或TDF治疗154。
免疫抑制药物分为高、中、低风险三类，高风险免疫抑制剂是指引起HBV再激活的可能性超过10%，如B淋巴细胞活性抑制剂(如利妥昔单抗或奥法木单抗)、蒽环霉素衍生物(如阿霉素、表阿霉素等)、或类固醇激素如强的松10～20mg/天持续4周以上或甚至更高剂量者。
中风险免疫抑制剂是指引起HBV再激活的可能性在1%～10%之间，如TNF抑制剂（如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗等）、其它细胞因子或整合素抑制剂（阿巴西普等）、酪氨酸蛋白酶抑制剂（伊马替尼等）、类固醇激素<10mg/天但持续4周以上者。
低风险类免疫抑制剂是指可能引起HBV再激活的可能性在1%以下，如咪唑硫嘌呤、氨甲蝶呤等，或口服类固醇激素少于一周155,156。
对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。若HBsAg阳性或HBsAg阴性、抗HBc阳性患者使用高/中风险免疫抑制剂，须给予核苷(酸)类似物预防性抗病毒以预防HBV再激活，抗病毒治疗需至少维持至结束免疫抑制剂治疗后6个月(对使用B淋巴细胞活性抑制剂患者至少为12个月)。对HBsAg阳性/抗-HBc阳性，或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者使用低风险免疫抑制剂，不建议常规使用预防性抗病毒治疗。对于抗HBs抗体和抗HBc双阳性者在接受一些高、中危类免疫抑制剂尤其是高危类药物时仍有部分患者出现HBV再激活导致肝炎复发，因此仍建议对于这些患者除了应密切监测HBV血清学标志物和HBVDNA外，还应兼
24.1.2_垂直于弦的直径精选练习题及答案
24.1.2 垂直于弦的直径 一、课前预习 (5分钟训练) 1.如图24-1-2-1，AB 是⊙O 的弦，CD 是⊙O 的直径，CD ⊥AB ，垂足为E ，则可推出的相等关系是___________. 图24-1-2-1 图24-1-2-2 图24-1-2-3 2.圆中一条弦把和它垂直的直径分成3 cm 和4 cm 两部分，则这条弦弦长为__________. 3.判断正误.(1)直径是圆的对称轴; (2)平分弦的直径垂直于弦. 4.圆O 的半径OA=6,OA 的垂直平分线交圆O 于B 、C,那么弦BC 的长等于___________. 二、课中强化(10分钟训练) 1.圆是轴对称图形，它的对称轴是______________. 2.如图24-1-2-2，在⊙O 中，直径MN 垂直于弦AB ，垂足为C ，图中相等的线段有__________，相等的劣弧有______________. 3.在图24-1-2-3中，弦AB 的长为24 cm ，弦心距OC=5 cm ，则⊙O 的半径R=__________ cm. 4.如图24-1-2-4所示，直径为10 cm 的圆中，圆心到弦AB 的距离为4 cm.求弦AB 的长. 图24-1-2-4 三、课后巩固(30分钟训练) 1.如图24-1-2-5,⊙O 的半径OA=3,以点A 为圆心,OA 的长为半径画弧交⊙O 于B 、C,则BC 等于( ) A.32 B.33 C. 22 3 D.2 33 图24-1-2-5 图24-1-2-6
2.如图24-1-2-6，AB是⊙O的弦，半径OC⊥AB于点D，且AB=8 cm，OC=5 cm，则OD的长是( ) A.3 cm B.2.5 cm C.2 cm D.1 cm 3.⊙O半径为10，弦AB=12，CD=16，且AB∥CD.求AB与CD之间的距离. 4.如图24-1-2-7所示，秋千链子的长度为3 m，静止时的秋千踏板(大小忽略不计)距地面0.5 m.秋千向两边 摆动时，若最大摆角(摆角指秋千链子与铅垂线的夹角)约为60°，则秋千踏板与地面的最大距离约为多少？ 图24-1-2-7 5. “五段彩虹展翅飞”，我省利用国债资金修建的，横跨南渡江的琼州大桥如图24-1-2-8(1)已于今年5月12 日正式通车，该桥的两边均有五个红色的圆拱，如图24-1-2-8(1).最高的圆拱的跨度为110米，拱高为22米，如图(2),那么这个圆拱所在圆的直径为___________米. 图24-1-2-8
垂直于弦的直径
垂直于弦的直径 ------垂径定理 【教学内容】垂径定理 【教学目标】 1．知识目标：①通过观察实验，使学生理解圆的轴对称性； ②掌握垂径定理，理解其证明，并会用它解决有关的证明与计算问题； ③掌握辅助线的作法——过圆心作一条与弦垂直的线段。 2．能力目标：①通过定理探究，培养学生观察、分析、逻辑思维和归纳概括能力； ②向学生渗透“由特殊到一般，再由一般到特殊”的基本思想方法。 3．情感目标：①结合本课教学特点，向学生进行爱国主义教育和美育渗透； ②激发学生探究、发现数学问题的兴趣和欲望。 【教学重点】垂径定理及其应用。 【教学难点】垂径定理的证明。
【教学方法】探究发现法。 【教具准备】自制的教具、自制课件、实物投影仪、电脑、三角板、圆规。 【教学设计】 一复习提问 1 放映幻灯片，请同学们观察几幅图片，看他们有什么共同特点？ 2那么圆具有这样的特点吗？如果是，它的对称轴是什么？ 你能找到多少条对称轴？ 你是用什么方法解决上述问题的？与同伴进行交流． 3（老师点评）圆是轴对称图形，它的对称轴是直径， 我能找到无数多条直径． 4板书：圆是轴对称图形，其对称轴是任意一条过圆心的直线． 二、实例导入，激疑引趣 1．实例：同学们都学过《中国石拱桥》这篇课文（初二语文第三册第一课·茅以升），其中介绍了我国隋代工匠李春建造的赵州桥（如图）。因它位于现在的历史文化名城河北省赵县（古称赵州）而得名，是世界上现存最早、保存最好的巨大石拱桥，距今已有1400
多年历史，被誉为“华北四宝之一”，它的结构是当时世界桥梁界的首创，这充分显示了我国古代劳动人民的创造智慧。 2．导入：赵州桥的桥拱呈圆弧形的（如图1），它的跨度（弧所对的弦长）为37.4米拱高（弧的中点到弦ab的距离， 也叫弓高）为7.2米。请问：桥拱的半径（即弧ab所在圆的半径）是多少？ 通过本节课的学习，我们将能很容易解决这一问题。（图1幻灯片放映） 三、尝试诱导，发现定理 （一）学生活动 1让学生将准备好的一张圆形纸片按下列条件操作；教师用电脑演示重叠的过程。 如图，ab是⊙o的一条弦，做直径cd，使cd⊥ab，垂足为e．2教师用电脑演示重叠的过程。 提问：（1）如图是轴对称图形吗？如果是，其对称轴是什么？ （2）你能发现图中有哪些等量关系？说一说你的理由． ⌒ ⌒
生产流程图(英文版)
Production flow chart Develop scheduling plans Arrange production plan Confirm mold status Inspection/Maintenance of the production process Final production mold maintenance Mold to be produced Fill mold condition record /storage Preheating equipment Materials purchased Inventory statistics report file delivery of cargo from storage Pre process record / Reference Process adjustment Product forming Random process adjustment Size detection Track inspection record Record file The placement of semi-finished products post processing According to the size of the drawings Responsible for post processing position Finished products inspection and storage Order /inventory statistics Fill out the finished product inspection and out of the storehouse Delivery order with packing details Shipping method
财经法规与会计职业道德会计法律制度课后习题及答案资料
财经法规与会计职业道德会计法律制度课后习题及 答案资料 Last revision date: 13 December 2020.
内部真题资料，考试必过，答案附后一、单项选择题 1．国家统一的会计制度是由( )制定的。 A．全国人大常委会 B．国务院 C．国务院财政部门 D．省级财政部门 【答案】：C 【解析】：《会计法》第8条规定，国家统一的会计制度由国务院财政部门统一制定并公布。 2．按照有关规定，会计从业资格证书一经取得，在( )有效。 A．全省范围内 B．本行业范围内 C．全国范围内 D．财政系统内 【答案】：C 【解析】：《会计法》第19条规定，会计从业资格证书是具备会计从业资格的证明文件，在全国范围内有效。 3．因财务收支数额不大、会计业务比较简单、不设置财务会计机构，而在有关机构中设置若干办理会计工作的专职会计人员的单位，肇位行政领导人应当()。 A．任命或聘请会计机构负责人 B．指定会计主管人员 C．兼任该机构的负责人 D．指定主管会计
【答案】：B 【解析】：因财务收支数额不大、会计业务比较简单、不设置财务会计机构，而在有关机构中设置若干办理会计工作的专职会计人员的岗位，单位行政领导人应当在这些会计人员或在该机构的负责人中。指定一人为会计主管人员，负责组织管理会计职务．行使会计机构负责人职权。 4．根据《会计法》的规定，从事会计工作的人员必须取得()，才能上岗工作。 A．会计从业资格证 B．会计师资格 C．注册会计师资格 D．大专文凭 【答案】：A 【解析】：《会计从业资格考试管理办法》第三十八条从事会计工作的人员，必须取得会计从业资格证书。 5．会计从业资格证书实行注册登记制度，持证人员从事会计工作，应当自从事会计工作之日起()内向会计从业资格管理机构办理注册登记。 A．30天 B．60天 C．90天 D．120天 【答案】：C 【解析】：《会计从业资格考试管理办法》第二十三条，持证人员从事会计工作，应当自从事会计工作之日起90日内，填写注册登记表，并持会计从业资格证书和所在单位出具的
垂直于弦的直径知识点总结
24.1.2 垂直于弦的直径 【知能点分类训练】 知能点1 圆的对称性 1．圆是轴对称图形，它的对称轴是_______，圆还是中心对称图形，它的对称中心是_______． 2．两个同心圆的对称轴（）． A．仅有1条 B．仅有2条 C．有无数条 D．仅有有限条 3．如图所示，AB是⊙O的一条弦，作直径CD，使CD⊥AB，垂足为E．（1）图是轴对称图形吗？如果是，它的对称轴是什么？ （3）①在图中，连接OA，OB，则△OAB是等腰三角形，那 么直径CD既是⊙O 的________，又是△OAB的 ________． ②把圆沿着直径CD折叠时，CD两侧的两个半圆重 合，点A与点B重合，AE与____?重合，AC与______重 合，AD与_____重合． ③同理可得到AE_____BE，AC=_______，AD=________． 知能点2 垂直于弦的直径 4．如图所示，AB是⊙O的直径，CD为弦，CD⊥AB于E，则下列结论中不一定成立的是（）． A．∠COE=∠DOE B．CE=DE C．OE=BE D．BC BD 5．如图所示，在⊙O中，OD⊥AB于P，AP=4cm，PD=2cm，则OP的长等于（）．
A．9cm B．6cm C．3cm D．1cm 6．在⊙O中，CD为直径，AB为弦，且CD平分AB于E，OE=3cm，AB=8cm，则⊙O 的半径为________． 7．在⊙O中，直径AB垂直于弦CD于E，∠COD=100°，则∠COE=_______． 8．如图所示，已知AB是⊙O的直径，弦CD与AB相交于点E，当______时，CD ⊥AB．（填写一个你认为适当的条件） 9．如图所示，在△ABC中，∠C=90°，AC=3，BC=4，以点C为圆心，CA?为半径的圆与AB，BC分别交于点D，E，求AB，AD的长． 10．如图所示，在⊙O中，AB，CD为两条弦，且AB∥CD，直径MN经过AB中点E，交 吗？ CD于F，试问：（1）点F是CD的中点吗？（2）AC BD 【综合应用提高】 11．如图所示，圆弧形桥拱的跨度AB=12m，拱高CD=4m，则拱桥的直径为（）．A．6.5m B．9m C．13m D．15m (第11题) (第12题) 12．如图，在直径为10m的圆柱形油槽内装入一些油后，油面宽AB=8m，?那么油的最大深度是_________． 13．如图所示，一条公路的转弯处是一段圆弧，即图中CD，点O是CD?的圆心，CD=600m，E为CD上一点，且OE⊥CD于F，EF=90m，则这段弯路的半径是多少？
人教版九年级数学上《垂直于弦的直径》拓展练习
《垂直于弦的直径》拓展练习 一、选择题（本大题共5小题，共25.0分） 1．（5分）一条排水管的截面如图所示，已知排水管的截面圆的半径OB＝10dm，水面宽AB 是16dm，则截面水深CD是（） A．3 dm B．4 dm C．5 dm D．6 dm 2．（5分）如图，半径为13cm的圆形铁片上切下一块高为8cm的弓形铁片，则弓形弦AB 的长为（） A．10 cm B．16 cm C．24 cm D．26 cm 3．（5分）一条排水管的截面如图所示，已知排水管的半径OB＝10，水面宽AB＝16，则截面圆心O到水面的距离OC是（） A．4B．5C．6D．6 4．（5分）乌镇是著名的水乡，如图，圆拱桥的拱顶到水面的距离CD为8m，水面宽AB为8m，则桥拱半径OC为（）
A．4m B．5m C．6m D．8m 5．（5分）如图是一个隧道的截面图，为⊙O的一部分，路面AB＝10米，净高CD＝7米，则此圆半径长为（） A．5米B．7米C．米D．米 二、填空题（本大题共5小题，共25.0分） 6．（5分）位于黄岩西城的五洞桥桥上老街目前正在修复，如图①是其中一处中式圆形门，图②是它的平面示意图，已知AB过圆心O，且垂直CD于点B，测得门洞高度AB为1.8米，门洞下沿CD宽为1.2米，则该圆形门洞的半径为． 7．（5分）如图是一个圆拱形隧道的截面，若该隧道截面所在圆的半径为3.5米，路面宽AB 为4.2米，则该隧道最高点距离地面米． 8．（5分）在我国古代数学著作《九章算术》中记载了这样一个问题：“今有圆材，埋在壁中，不知大小，以锯锯之，深一寸，锯道长一尺，问径几何？”其大意为：如图，AB为⊙O的直径，弦CD⊥AB于点E，若AE＝1寸，CD＝10寸，则⊙O的直径等于寸．
2018最新财经法规练习题
期末测试题 一、单选题 1、下列各项中，不属于税收特征的有（）。 A、强制性 B、分配性 C、无偿性 D、固定性 2、流转税是以商品生产、商品流通和劳务服务的流转额为征税对象的税收种类。下列各项中，不属于流转税的有（）。 A、增值税 B、消费税 C、关税 D、印花税 3、下列各项中属于税收程序法的是（）。 A、《中华人民共和国消费税暂行条例》 B、《中华人民共和国个人所得税法》 C、《中华人民共和国税收征收管理法》 D、《中华人民共和国企业所得税法》 4、下列关于税法构成要素的说法中，正确的是（）。 A、税目是区分不同税种的主要标志 B、税率是衡量税负轻重的重要标志 C、纳税人就是履行纳税义务的法人 D、征税对象是税收法律关系中征纳双方权利义务所指的物品 5、下列各项中，既属于流转税又属于中央税的是（） A、增值税 B、企业所得税 C、土地增值税 D、消费税 6、下列不属于税法构成要素的是（） A、税目 B、纳税义务发生时间 C、计税依据 D、税率 7、下列属于税收法律的是（） A、《中华人民共和国个人所得税税法》 B、《中华人民共和国增值税暂行条例》 C、《增值税专用发票使用规定》 D、《中华人民共和国消费税暂行条例》 8、根据增值税的现行规定，下列货物销售，不适用10%增值税的税率的是（）。 A、食用植物油 B、暖气、热水 C、粮食 D、电动汽车 9、下列关于增值税纳税义务发生时间的表述不正确的是( ) A、纳税人以托收承付或委托收款方式销售货物的，纳税义务发生的时间为销售方发出货物并办妥托收手续的当天 B、纳税人采取预收款方式的，其纳税义务发生时间为收到预收款的当天 C、纳税人发生视同销售业务的，其纳税义务发生时间为货物移送的当天 D、增值税扣缴义务发生时间为纳税人增值税纳税义务发生的当天 10、甲公司为增值税一般纳税人，本月销售产品一批，取得不含税销售额10万元，同时向对方收取包装费1000元，已知增值税税率为16%，则甲公司本月增值税销项税额为（）元 A、17145 B、13931 C、16000 D、16138 11、将自产的高档化妆品用于（），不征收消费税。 A、广告 B、在建工程 C、样品 D、连续生产高档化妆品 12、根据增值税法律制度的规定，下列各项中，免征增值税的是( )。 A、农业生产者销售外购农产品 B、销售避孕药品 C、企业销售使用过的机器设备 D、外国企业无偿援助的进口物资 13、在零售环节征收消费税的应税消费品是（） A、高档化妆品 B、成品油 C、金银首饰 D、烟 14. 甲委托乙加工卷烟，受托方没有同类消费品销售价格的，按照组成计税价格计算纳税。组成计税价为（） A、组成计税价格=（材料成本+加工费+委托加工数量×定额税率）÷（1-比例税率） B、组成计税价格=（材料成本+加工费）÷（l-比例税率） C、组成计税价格=（材料成本+加工费）÷（1-比例税率）+委托加工数量×定额税率 D、组成计税价格=（材料成本+加工费+委托加工数量×定额税率） 15、某企业为增值税一般纳税人。2018年6月20 日购进一批高档手表，关税完税价格为40万，已知关税税率为30%，消费税税率20%。进口商品适用的增值税税率为16%。计算其进口时应缴纳的增值税税额（） A、10.25 B、10.40 C、11.05 D、10.87 16、2016年5月1日后取得并在会计制度上按固定资产核算的不动产或者不动产在建工程，其进项税额应自取得之日起分2年从销项税额中抵扣，第一年抵扣比例为（）%，第二年抵扣比例为（）%。 A、60；40 B、50；40 C、50；50 D、40；60
财经法规与会计职业道德 练习题
财经法规与会计职业道德 一、单项选择题(将下列各题中唯一一个符合题意的正确答案用英文大写字母填入括号内。每小题1分。共25分。不选、错选或多选。该小题均不得分) 1.在我国会计法律制度体系中，《企业财务会计报告条例》属于( )。 A.会计法规 B.会计行政法规 C.会计部门规章 D.会计规范性文件 2.根据《中华人民共和国会计法》的规定，负责制定并公布国家统一的会计制度的部门是( )。 A.国务院审计部门 B.国务院金融部门 C.国务院财政部门 D.国务院税务部门 3.根据《中华人民共和国会计法》的规定，应当对本单位财务会计报告真实性、完整性承担第一责任的是( )。 A.单位总会计师 B.单位负责人 C.单位会计机构负责人 D.单位内部审计机构负责人 4.根据《会计档案管理办法》的规定，企业会计档案销毁清册的保管期限是( )。 A.3年 B.5年 C.15年 D.永久 5.能引起会计法律关系产生、变更和消灭的客观情况是( )。 A.会计行为 B.会计事件 C.会计法律事实 D.会计核算和会计监督 6.根据《支付结算办法》的规定，下列各项中，不会导致票据无效的是( )。 A.原记载人更改金额，并在更改处签章证明 B.原记载人更改出票日期，并在更改处签章证明 C.原记载人更改票据用途，并在更改处签章证明 D.原记载人更改收款人名称，并在更改处签章证明 7.根据税收征收管理法律制度的规定，从事生产、经营的纳税人领取工商营业执照的，应当自领取工商营业执照的一定期间内申报办理税务登记。该期间是( )。 A.5日内 B.10日内 C.20日内 D.30日内 8.根据《支付结算办法》的规定，既可以用于支取现金，又可以用于转账的支票是( )。 A.普通支票中非划线支票
工艺流程图识图基础知识
工艺流程图识图基础知识 工艺流程图是工艺设计的关键文件，同时也是生产过程中的指导工具。而在这里我们要讲的只是其在运用于生产实际中大家应了解的基础知识（涉及化工工艺流程设计的内容有兴趣的师傅可以找些资料来看）。它以形象的图形、符号、代号，表示出工艺过程选用的化工设备、管路、附件和仪表等的排列及连接，借以表达在一个化工生产中物量和能量的变化过程。流程图是管道、仪表、设备设计和装置布置专业的设计基础，也是操作运行及检修的指南。 在生产实际中我们经常能见到的表述流程的工艺图纸一般只有两种，也就是大家所知道的PFD和P&ID。PFD实际上是英文单词的词头缩写，全称为Process Flow Diagram，翻译议成中文就是“工艺流程图”的意思。而P&ID也是英文单词的词头缩写，全称为Piping and Instrumentation Diagram，“&”在英语中表示and。整句翻译过来就是“工艺管道及仪表流程图”。二者的主要区别就是图中所表达内容多少的不同，PFD较P&ID内容简单。更明了的解释就是P&ID图纸里面基本上包括了现场中所有的管件、阀门、仪表控制点等，非常全面，而PFD图将整个生产过程表述明白就可以了，不必将所有的阀门、管件、仪表都画出来。 另外，还有一种图纸虽不是表述流程的，但也很重要即设备布置图。但相对以上两类图而言，读起来要容易得多，所以在后面只做简要介绍。 下面就介绍一下大家在图纸中经常看到的一些内容及表示方法。 1 流程图主要内容 不管是哪一种，那一类流程图，概括起来里面的内容大体上包括图形、标注、图例、标题栏等四部分，我们在拿到一张图纸后，首先就是整体的认识一下它的主要内容。具体内容分别如下： a 图形将全部工艺设备按简单形式展开在同一平面上，再配以连接的主、辅管线及管件，阀门、仪表控制点等符号。 b 标注主要注写设备位号及名称、管段编号、控制点代号、必要的尺寸数据等。 c 图例为代号、符号及其他标注说明。 d 标题栏注写图名、图号、设计阶段等。
24.1.2 垂直于弦的直径(练习)(解析版)
第二十四章圆 24.1.2 垂直于弦的直径 精选练习答案 一、单选题（共10小题) 1．（2019·广东铁一中学初三期中）将半径为3cm的圆形纸片沿AB折叠后，圆弧恰好能经过圆心O，则∠AOB的度数为（） A．90°B．120°C．135°D．150° 【答案】B 【详解】 过O点作OC⊥AB，垂足为D，交⊙O于点C，由折叠的性质可知，OD 1 2 =OC 1 2 =OA，由此可得．在Rt△AOD中，∠OAD=30°，同理可得∠OBD=30°．在△AOB中，由内角和定理，得：∠AOB=180°﹣∠OAD﹣∠OBD=120°． 故选B． 【名师点睛】 本题考查了垂径定理，折叠的性质，特殊直角三角形的判断．关键是由折叠的性质得出含30°的直角三角形． 2．（2019菏泽市期末）把球放在长方体纸盒内，球的一部分露出盒外，其截面如图所示，已
知4EF CD ==，则球的半径长是（ ） A ．2 B ．2.5 C ．3 D ．4 【答案】B 【详解】 如图： EF 的中点M ，作MN⊥AD 于点M ，取MN 上的球心O ，连接OF ， ∵四边形ABCD 是矩形， ∴∠C=∠D=90°， ∴四边形CDMN 是矩形， ∴MN=CD=4， 设OF=x ，则ON=OF ， ∴OM=MN -ON=4-x ，MF=2， 在直角三角形OMF 中，OM 2+MF 2=OF 2， 即：（4-x ）2+22=x 2， 解得：x=2.5， 故选：B ． 【名师点睛】 本题主考查垂径定理及勾股定理的知识，正确作出辅助线构造直角三角形是解题的关键． 3．（2018·扬州中学教育集团树人学校初三期中）已知⊙O 的直径为，弦AB 为8cm ，P 为弦AB 上的一动点，若OP 的长度为整数，则满足条件的点P 有（ ） A ．2个 B ．3个 C ．5个 D ．7个
会计从业财经法规增值税计算题
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。” 6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。” 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。 9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。 一般纳税人A与B，12月份发生如下业务： （1）A从B购进原材料，取得增值税专用发票，注明货款180万元，增值税 30.6万元 （2）B从A购入电脑600台，每台不含税价0.45万元，取得增值税专用发票，注明货款为270万元，增值税45.9万元 （3）A为B制作电子显示屏，开具普通发票，取得销售额9.36万元，调试费收入2.34万元，制作过程中委托c公司加工，支付加工费2万元，增值税0.34万元，取得增值税发票 （4）B公司从农民手中购进玉米一批，支付货款30万元，支付运输费3万元，取得普通发票，入库后，将玉米40%作为职工福利消费，60%零售，取得含税收入35.03万元 （5）B销售电脑，取得含税销售额298.35万元，均开普通发票 要求：1、计算A 12月份应纳税额 2、计算B 12月份应纳税额 A销项税=45.9+（9.36+2.34）/1.17*0.17 A进项税=30.6+0.34 在销项税减进项税 B销项税=30.6+35.03/1.13*0.13+295.35/1.17*0.17 B进项税=45.9+（30*0.13+3*0.07）*0.6 在销项税减进项税 某企业为居民企业，08年经营业务如下： （1）取得销售收入2500万元 （2）销售成本1100万元 （3）发生销售业务费用670万元（其中广告费450万元），管理费480万元（其中业务招待费15万元），财务费用60万元 （4）销售税金160万元（含增值税120万元） （5）营业外收入70万元，营业外支出50万元（含通过公益性社会团体向贫困山区捐赠30万元，支付税收滞纳金6万元） 1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！” 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
财经法规与会计职业道德习题含答案)
财经法规与会计职业道德 第一章会计法律制度 习题 一、单项选择题 1、我国的会计法律制度包括（） A、会计法律、部门规章 B、会计法律、会计行政法规 C、会计法律、会计行政法规、部门规章 D、会计部门规章、内部会计管理制度 2、现代《会计法》于（）由第九届人大常委会第十二次会议修订通过 A、1985年5月21日 B、1995年12月29日 C、1999年10月31日 D、2005年3月10日 3、会计法律是指（） A、《中华人民共和国会计法》 B、《总会计师条例》 C、《会计基础工作规范》 D、《企业财务制度》 4、会计行政法规是指（） A、《中华人民共和国会计法》 B、《总会计师条例》 C、《会计基础工作规范》 D、《企业会计准则——基本准则》 5、会计规范性文件是指（） A、《中华人民共和国会计法》 B、《总会计师条例》 C、《会计基础工作规范》 D、《企业会计准则——基本准则》 6、会计部门规章是指（） A、《中华人民共和国会计法》 B、《企业会计准则——基本准则》 C、《会计基础工作规范》 D、《企业财务制度》 7、会计规范性文件是指（） A、《中华人民共和国会计法》 B、《总会计师条例》 C、《企业财务会计报告条例》 D、《企业会计准则——应用指南》 8、修订后的《企业会计准则——基本准则》是于（）以财政部第33号令形式发布的 A、2006年2月15日 B、2001年2月20日 C、1985年1月15日 D、1992年2月15日 9、《中华人民共和国会计法》规定了会计工作由（）管理的体制 A、各级财政部门 B、各级税务部门 C、各级审计部门 D、中国人民银行 10、我国会计工作管理体制的总原则是（） A、统一领导、统一管理 B、分级领导、分级管理 C、统一领导、分级管理 D、分级领导、统一管理 11、根据《中华人民共和国会计法》及有关法律规定，在公司制企业中，对本单位会计工作承担第一责任的 人员是（） A、董事长 B、部经理 C、总会计师 D、会计机构负责人 12、根据《中华人民共和国会计法》的规定，负责会计工作行政管理职能的政府部门是（） A、财政部门 B、税务部门 C、审计部门 D、业务主管部门 13、《会计法》规定，（）为单位会计行为的责任主体 A、总会计师 B、单位负责人 C、会计人员 D、会计机构负责人
人教版九年级数学上册教案-24.1.2 垂直于弦的直径2带教学反思
24．1．2 垂直于弦的直径 教学目标 1、知识目标： （1）充分认识圆的轴对称性。 （2）利用轴对称探索垂直于弦的直径的有关性质，掌握垂径定理。 （3）运用垂径定理进行简单的证明、计算和作图。 2、能力目标： 让学生经历“实验—观察—猜想—验证—归纳”的研究过程，培养学生动 手实践、观察分析、归纳问题和解决问题的能力。 让每个学生动手、动口、动眼、动脑，培养学生直觉思维能力。 3、情感目标： 通过实验操作探索数学规律，激发学生的好奇心和求知欲，同时 培养学生勇于探索的精神。 教学重点 垂直于弦的直径的性质及其应用。 教学难点 1、垂径定理的证明。 2、垂径定理的题设与结论的区分。 教学辅助 多媒体、可折叠的圆形纸板。 教学方法 本节课采用的教学方法是“主体探究式”。整堂课充分发挥教师的主导作用和学生的主体作用，注重学生探究能力的培养，鼓励学生认真观察、大胆猜想、小心求证。令学生参与到“实验--观察--猜想--验证--归纳”的活动中，与教师共同探究新知识最后得出定理。学生不再是知识的接受者，而是知识的发现者，是学习的主人。 教学过程
引入新课引入新课 问：（1）我们所学的圆是不是轴对称图形？ （2）如果是，它的对称轴是什么？ 拿出一张圆形纸片，沿着圆的任意一条直径对折， 重复做几次，你发现了什么？由此你能得到什么结 论？： （1）圆是轴对称图形。 （2）对称轴是过圆点的直线（或任何一条直径所 在的直线） （3）圆的对称轴有无穷多条 实验：把圆形纸片沿着圆的 任意一条直径对 折，重复做几次 观察：两部分重合，发现得 出圆的对称性的结 论 培养学生 的动手能 力，观察能 力，通过比 较，运用旧 知识探索 新问题 揭示课题揭示课题 电脑上用几何画板上作图： （1）做一圆 (2) 在圆上任意作一条弦 AB； (3) 过圆心作AB的垂线的直径CD且交AB于E。 （板书课题：垂直于弦的直径） 在圆形纸片上作一条弦AB， 过圆心作AB的垂线的直径 CD且交AB于E 师生互动师生互动 运用几何画板展示直径与弦垂直相交时圆的翻折动 画让学生观察，讨论 （1）图中圆可能会有哪些等量关系？ （2）弦AB与直径CD除垂直外还有什么性质？ 实验：将圆沿直径CD对折 观察：图形重合部分，思考 图中的等量关系 猜想： AE=EB、 弧AC=弧CB、 弧AD=弧DB (电脑显示))垂直于弦的直 径平分弦，并且平分弦所对 的两条弧？ 引导学生 通过“实验 --观察-- 猜想”，获 得感性认 识，猜测出 垂直于弦 的直径的 性质 O E D C B A
财经法规-第三章-税法的计算题
财经法规-第三章-税法的计算题
11、某大学教授贾某，利用业余时间出版了一本小说，取得稿酬所得10000元。则贾某应缴纳的个人所得税为(B)元。 A. 480 B.1120 C.1600 D.2000 12、某有限责任公司2010年提供劳务取得收入600万元，取得国债利息收入10万元；发生业务支出360万元，缴纳各种税金65万元。另外，当年10月份直接对外赞助支出20万元；则该公司2010年的应纳税所得额为(C)。 A．155 B．165 C．175 D．185 13、某黄酒生产企业12月份生产销售黄酒30吨，取得含税收入40000元，黄酒每吨适用的消费税额为240元，则其应缴纳的消费税税额为(C)元。 A.O B. 4800 C.7200 D.12000 14、甲公司为一般纳税人，某期外购一批货物5000元，取得增值税专用发票，委托乙公司加工，支付加工费1000元，并取得乙公司开具的增值税专用发票。货物加工好收回后，甲公司将这批货物直接对外销售，开出的增值税专用发票上注明的价款为8000元。根据以上所述，以下各种说法正确的有(AB)。 A．甲应当缴纳增值税340元 B．乙应该缴纳增值税170元 C．甲应当缴纳增值税510元 D．乙不须缴纳增值税 15、某一般纳税人2010年10月份销售居民用煤炭制品取得不含税销售额100万元，当月购进原材料取得增值税专用发票上注明的增值税为5万元，发票当月已通过税务机关认证。则该纳税人当月应缴纳的增值税为(B)万元。 A．5 B．8 C．12 D．13 25、作家吴某是一名自由职业者，2010年开了一家书店并取得个体工商户营业执照，其2010年收入如下： (1)被某电视台“五一”文艺晚会组聘为顾问，取得顾问费4000元； (2)在某高校中文系兼课，每月两次，每次课酬400元； (3)与某高校两位老师共写一本书，共得稿费24000元，吴某得主编费6000元，其余稿费3人平分； (4)出版个人作品集，取得收入20000元； (5)吴某书店全年销售额90000元，扣除进货成本、税金、费用后，纯收入30000元。
人教版九年级上册数学 24.1.2垂直于弦的直径 同步练习(含答案)
人教版九年级上册数学 24.1.2垂直于弦的直径同步练习 一．选择题 1．往直径为52cm的圆柱形容器内装入一些水以后，截面如图所示，若水面宽AB＝48cm，则水的最大深度为（） A．8cm B．10cm C．16cm D．20cm 2．如图，已知⊙O的半径为6，弦AB，CD所对的圆心角分别是∠AOB，∠COD，若∠AOB与∠COD 互补，弦CD＝6，则弦AB的长为（） A．6 B．8 C．3D．6 3．如图，⊙O的直径CD垂直弦AB于点E，且CE＝2，DE＝8，则BE的长为（） A．2 B．4 C．6 D．8 4．《九章算术》作为古代中国乃至东方的第一部自成体系的数学专著，与古希腊的《几何原本》并称现代数学的两大源泉．在《九章算术》中记载有一问题“今有圆材埋在壁中，不知大小．以锯锯之，深一寸，锯道长一尺，问径几何？”小辉同学根据原文题意，画出圆材截面图如图所示，已知：锯口深为1寸，锯道AB＝1尺（1尺＝10寸），则该圆材的直径为（）
A．13 B．24 C．26 D．28 5．小名同学响应学习号召，在实际生活中发现问题，并利用所学的数学知识解决问题，他将汽车轮胎如图放置在地面台阶直角处，他测量了台阶高a为160mm，直角顶点到轮胎与底面接触点AB 长为320mm，请帮小名计算轮胎的直径为（）mm． A．350 B．700 C．800 D．400 6．如图，△ABC中，AB＝5，AC＝4，BC＝2，以A为圆心AB为半径作圆A，延长BC交圆A于点D，则CD长为（） A．5 B．4 C．D．2 7．如图，一条公路的转弯处是一段圆弧（），点O是这段弧所在圆的圆心，∠AOB＝60°，点C 是的中点，且CD＝5m，则这段弯路所在圆的半径为（） A．（20﹣10）m B．20m C．30m D．（20+10）m 8．如图，⊙O中，弦AB⊥CD于E，若已知AD＝9，BC＝12，则⊙O的半径为（）
垂直于弦的直径(一)
垂直于弦的直径（一） 一、教学目标： （1）知识目标 ①使学生理解圆的轴对称性。 ②掌握垂径定理，并学会运用垂径定理，解决有关的证明，计算。 ③掌握过圆心作一条与弦垂直的线段的辅助线的作法。 （2）、能力目标 ①通过探究、发现定理，培养学生观察，分析、逻辑思维能力和归纳能力 ②提高学生的阅读质疑能力，通过选择最优方法、培养学生思维的灵活性。 （3）、情感目标 ①通过垂径定理的证明，渗透几何变换思想。 ②师生共同探究定理，师生共作，充分发挥学生学习的主体作用，激发学生探究数学问题的兴趣。 2、教学重点：垂径定理的内容、应用及有关辅助线的作法。 3、教学难点：理解垂径定理的题设和结论及垂径定理的证明方法。 4、教学方法：启发式，先做后说，师生共作。 5、教具：课件 教学过程 一、创设情境 问题1：圆具有什么性质呢？请同学们把自己画的圆（课前让学生准备好）对折一下发现什么？这说明圆是一个什么图形？它有多少条对称轴？（显示：圆是轴对称图形，经过圆心的每一条直线都是它的对称轴）。今天我们就利用圆的轴对称来研究“垂直于弦的直径”的问题。（板书课题） 问题2：（教师出示一个擦去圆心的圆心纸片）问：大家能不能用折叠的方法把这个圆的圆心找到？ 二、分析猜想
1、把折线找圆心的方法投影在屏幕上（给出另一种情况，学生未得到，教师直接给出）两种不同的情况在于直径的位置关系不同。教师问，学生观察，猜想。学生回答，教师引导补充：一个是斜交，另一个是垂直。 A B C D O A B C D O A B C D O 2、问题：在直径CD 的两侧相邻的两条弧是否相等？学生观察，回答：右图中 =，=。 3、若把AB向下平移到任意位置，变成非直径的弦，观察一下，刚才的结论还成立吗？学生观察，归纳出上述结论依然成立。 4、要求学生在圆纸片上画出上图，并沿CD折叠。 （教师利用投影，增加效果） 5、通过折叠、观察，大家还发现什么结论？（另外还有：AE=BE） 三、论证评价 1、证明 这个结论是同学们通过实验猜想出来的，能否从理论上证明它呢？下面讨论它的证明（在上述板书中加上“已知”、“求证”）。 分析：从刚才的实验中知道：把圆沿直径CD所在直线对折后发现线段AE与BE 重叠，与重叠，与重叠，因此它们分别相等。现在我们中要研究这样折叠为什么会重叠就行了。 证明：……(教师用实物边演示边用电脑在屏幕上逐句显示文字表达及图中有关的部分)： （1）连接OA、OB。 （2）分加用亮条显示CD左右两侧的两个半圆，然后在右侧着色。 （3）用亮光显示点A、B。 （4）用亮条显示AE、BE。
财经法规与会计职业道德习题(含答案)
财经法规与会计职业道德习题(含答案)
财经法规与会计职业道德 第一章会计法律制度 习题 一、单项选择题 1、我国的会计法律制度包括( c ) A、会计法律、部门规章 B、会计法律、会计行政法规 C、会计法律、会计行政法规、部门规章 D、会计部门规章、内部会计管理制度 2、现代《会计法》于（c ）由第九届人大常委会第十二次会议修订通过 A、1985年5月21日 B、1995年12月29日 C、1999年10月31日 D、2005年3月10日 3、会计法律是指（A ） A、《中华人民共和国会计法》 B、《总会计师条例》 C、《会计基础工作规范》 D、《企业财务制度》 4、会计行政法规是指（B ） A、《中华人民共和国会计法》 B、《总会计师条例》 C、《会计基础工作规范》 D、《企业会计准则——基本准则》 5、会计规范性文件是指（C ） A、《中华人民共和国会计法》 B、《总会计师条例》 C、《会计基础工作规范》 D、《企业会计准则——基本准则》 6、会计部门规章是指（） A、《中华人民共和国会计法》 B、《企业会计准则——基本准则》 C、《会计基础工作规范》 D、《企业财务制度》 7、会计规范性文件是指（） A、《中华人民共和国会计法》 B、《总会计师条例》 C、《企业财务会计报告条例》 D、《企业会计准则——应用指南》 8、修订后的《企业会计准则——基本准则》是于（）以财政部第33号令形式发布的 A、2006年2月15日 B、2001年2月20日
C、在中文和外文中选择一种 D、使用中文，同是可以选择一种外文 19、《会计法》规定，我国会计年度自（） A、公历1月1日起至12月31日止 B、农历1月1日起至12月30日止 C、公历4月1日起至次年3月31日止 D、公历10月1日起至次年9月30日止 20、《会计法》规定，单位有关负责人应在财务会计报告上（） A、签名 B、盖章 C、签名或盖章 D、签名并盖章 21、根据《会计档案管理办法》的规定，会计档案保管期 限分为永久和定期两类。定期保管的会计档案，其最长的期限是（） A、5年 B、10年 C、15年 D、25年 22、单位会计账簿记录与之相应的实物、款项实有数核对相符，也称之为（） A、账账相符 B、账证相符 C、账实相符 D、账表相符 23、对企业实际发生的经济业务事项按其性质进行归类、 确定会计分录，并据以登记会计账簿的任证是指（） A、原始凭证 B、记账凭证 C、销货凭证 D、购货凭证 24、根据《会计档案管理办法》的规定，会计档案保管期 限分为永久和定期两类。定期保管的会计档案，其最短期限是（） A、1年 B、2年 C、3年 D、5年 25、我国《会计法》规定，会计机构和会计人员应当按照 国家统一的会计制度的规定对原始凭证认真审核，对记载不准备、不完整的会计凭证处理方法是（） A、予以退回，依法要求更正、补充 B、首先接受，然后进行认真的审查 C、予以接收，依法追究责任 D、提交给本单位负责人，会计机构和会计人员无权处理 26、下列不属于单位内部会计监督控制制度的基本要求的是（） A、记账人员与经济业务事项或会计事项的审批人员、 经办人员、财物保管人员的职责权限应当明确，并相互分离、相互制约 B、重大对外投资、资产处置、资金调度和其他重要 经济业务事项的决策和执行的相互监督、相互制约的
《财经法规与会计职业道德》计算题
【】红程钢厂为增值税一般纳税人，其销售钢材一批，不含增值税的价格为20000元，适用的增值税税率为17%。则其增值税销项税额为？ 【答案：】 增值税销项税额=20000 × 17%=3400（元） 【】红程钢厂为增值税一般纳税人，其销售钢材一批，含增值税的价格为23400元，适用的增值税税率为l7%。则其增值税销项税额为？ 【答案：】 不含税销售额 =23400÷(1+17%) =20000 （元） 增值税销项税额 =20000 × 17% =3400 （元） 【】红程有限公司为增值税一般纳税人，其本月进口产品200000元，海关征收34000元增值税，发生运费2000元、装卸费和包装费500元；向农业生产者购入免税产品30000元；购入原材料300000元，增值税专用发票上注明的增值税额为51000元。本月销售产品1000000元，适用的增值税税率为17%，则该企业本月应缴纳的增值税税额计算为： 【答案：】 本月增值税进项税额 =34000 +2000×7% +30000×13% +51000 =89040 （元） 本月增值税销项税额 =1000000×17% =170000 （元） 本月应缴纳的增值税税额 =170000–89040 =80960 （元） 【】某一般纳税人购进货物的进项税为1200元，购进固定资产的进项税额为300元。已知该企业适用的增值税税率为17%，则该一般纳税人可抵扣的进项税额为（）。 A.1200 元 B.1500 元 C.300 元 D.900 元 【答案：】B 【】某钢厂属一般纳税人，本月直接向消费者个人销售钢材23.4万元，已开出普通发票，同时外购货物，取得增值税专用发票，进项税额为1.4万元。该企业适用的增值税税率为17%，则该企业本月应纳增值税税额为（）。 A.2 万元 B.2.58 万元 C.1.64 万元 D.2.69 万元 【答案：】A 【】某商场属一般纳税人，本月向消费者零售货物，销售额为23.4万元。本月购进甲货物，取得增值税专用发票，进项税额为1.4万元，同时，购进乙货物，取得普通发票，增值税额为 0.8万元。该企业适用的增值税税率为17%，则该企业本月应纳增值税税额为（）。 A.1.2 万元 B.2.58 万元 C.1.64 万元 D.2 万元 【答案：】D
垂直于弦的直径
作课类别课题24.1.2垂直于弦的直径课型新授教学媒体多媒体 教学目标知识 技能 1.通过观察实验，使学生理解圆的对称性. 2.掌握垂径定理及其推论，理解其证明，并会用它解决有关的证明与计算问题. 过程 方法 1.利用操作几何的方法，理解圆是轴对称图形，过圆心的直线都是它的对称轴． 2.经历探索垂径定理及其推论的过程，进一步体会和理解研究几何图形的各种方法. 情感 态度 激发学生观察、探究、发现数学问题的兴趣和欲望. 教学重点垂径定理及其运用． 教学难点发现并证明垂径定理 教学过程设计 教学程序及教学内容师生行为设计意图 一、导语：直径是圆中特殊的弦，研究直径是研究圆的重要突破口，这节课我们就从对直径的研究开始来研究圆的性质. 二、探究新知 (一)圆的对称性 沿着圆的任意一条直径所在直线对折，重复做几次，看看你能发现什么结论？ 得到：把圆沿着它的任意一条直径所在直线对折，直径两旁的两个半圆就会重合在一起，因此，圆是轴对称图形，任何一条直径所在的直线都是圆的对称轴. （二）、垂径定理 完成课本思考 分析：1.如何说明图24.1-7是轴对称图形？ 2.你能用不同方法说明图中的线段相等，弧相 等吗？ ●垂径定理：垂直于弦的直径平分弦，并且平分弦所对的两条弧．即：直径CD垂直于弦AB则CD平分弦AB，并且平分弦AB所对的两条弧． 推理验证：可以连结OA、?OB，证其与AE、BE构成的两个全等三角形，进一步得到不同的等量关系. 分析：垂径定理是由哪几个已知条件得到哪几条结论？ 即一条直线若满足过圆心、垂直于弦、则可以推出平分弦、平分弦所对的优弧，平分弦所对的劣弧. ●垂径定理推论 平分弦（不是直径）的直径垂直于弦，并且平分弦所对的两条弧．思考：1.这条推论是由哪几个已知条件得到哪几条结论？ 2.为什么要求“弦不是直径”？否则会出现什么情况？ ●垂径定理的进一步推广 思考：类似推论的结论还有吗？若有，有几个？分别用语言叙述出来. 教师从直径引出课题，引 起学生思考 学生用纸剪一个圆，按教 师要求操作，观察，思考， 交流，尝试发现结论. 学生观察图形，结合圆的 对称性和相关知识进行思 考，尝试得出垂径定理， 并从不同角度加以解释. 再进行严格的几何证明. . 师生分析，进一步理解定理， 析出定理的题设和结论. 教师引导学生类比定理独 立用类似的方法进行探 究，得到推论 学生根据问题进行思考， 更好的理解定理和推论， 通过学生亲自动 手操作发现圆的 对称性，为后续 探究打下基础 通过该问题引起 学生思考，进行 探究，发现垂径 定理，初步感知 培养学生的分析 能力，解题能力. 为继续探究其推论 奠定基础 培养学生解决问 题的意识和能力 全面的理解和掌 握垂径定理和它 的推论，并进行