另类心电图学讲义6__QRS额面电轴

（四）QRS额面电轴分析

QRS额面电轴分析主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识，同时对假性电轴偏移作简单介绍。

1 心电轴的概念

心电轴亦称“平均心电轴”，简称电轴。心电轴是临床心电图常规测量的容之一。心电轴的偏移在心电图的诊断中具有一定参考价值。

心电轴是指心房除极、心室除极和复极过程中所形成的总向量。注意是额面除极的总向量，也就是最大向量的指向方位与强度就是额面电轴。

“平均心电轴”代表在一个总时间向量的综合方向与强度，一般分P电轴、QRS电轴与T电轴。

P电轴与T电轴，由于其意义不是很大，平时大家都不注意，甚至天天见都似没有看见。一般12导联心电图机及心电工作站的报告都有这两个项目。

临床上以QRS平均心电轴较为重要，故通常说的心电轴一般是指额面QRS 平均电轴。额面QRS平均电轴系指整个心室除极过程中各瞬间在额面QRS向量的总和，也就是额面QRS的最大向量。又因在应用上，心电轴的方向比强度更具意义而且计算简便，现在已普遍以QRS波的方向来测量心电轴。

正常人额面QRS电轴的变动围在-30°～+110°之间，常见为0°～+90°，多数在+30°～+90°。电轴是否偏移受到心脏的解剖位置、左右心室心肌重量差别，及心脏传导阻滞、年龄、体形等因素影响。

2 心电轴的测量

额面QRS电轴测量的具体方法是：用两个肢体导联QRS波群的电压来计算QRS额面平均电轴，并用平均心电轴与标准I导联轴正电段（即X轴左侧）所形成的夹角度数来表示。

目前常规使用I、III导联测算额面QRS电轴。把额面坐标规定为左端0°，右端为±180°，顺时钟方向半个周期度数为正，为0°～+180°；逆时钟方向半个周期度数为负，为0°～－180°。

图3-54 电轴测量查图表法示意图1

上面的示意图红色粗实线就是表示额面QRS环的最大向量方位及电压。平时所说的平均电轴度数就是这条线与水平线I导联轴正侧或X轴左侧的夹角度数。

以左上方示意图为例：这里表示的是I导联QRS电压的代数和为+2mm，III 导联QRS电压的代数和为-2mm，分别作红色虚线与I、III导联QRS电压的代数和在该导联轴上毫米数值点的垂直线，两条分别垂直于I、III导联轴红色虚线相交形成交点，该交点与O点的连线，就是额面QRS环的最大向量方位线，该线与X轴的夹角度数，就是这份心电图的额面QRS平均电轴的度数。

谁能告诉我，这里的度数大概是多少度？

图3-55 电轴测量-肢导联六轴系统坐标图

这是黄宛的“临床心电图学”上的肢导联六轴系统坐标图。把图3-54电轴测量查图表法示意图上方的数据在这个表上标注出来，按照同样的方法求出额面QRS电轴同样为-30度。

图3-56 电轴测量----自I-III导联QRS电轴测定表

这是一些心电图书本上有的查表法自I-III导联QRS电轴测定表。横列首行为-10到+10的21位数值，表示计算电轴时测量出的I导联QRS代数和的具体数字；右边第一列，同样是为-10到+10的21位数值，表示计算电轴时测量出的III导联QRS代数和的具体数字。（曾见过-20～+20的表，一时找不到）计算电轴度数就如图上红色线框着的方法，先确定I、III导联QRS代数和的具体数（这份图I导联为+2、III导联是-2），然后分别作竖线与横线，交叉点的数值就是求出的额面QRS电轴的度数（-30度）。

近年来有学者用I、II、aVF导联粗侧额面QRS电轴。

具体方法见下面的图表及说明。

图3-57 用I-II-aVF导联粗侧额面QRS电轴

此外，还有单用I、aVF导联测算电轴的。

下面我们用实际向量图进一步解释有关电轴的知识。

图3-58 电轴左偏心电图

本图I导联QRS主波方向向上，呈qR型，QRS电压代数和为+5=+9.5+(-4.5) ，III导联QRS主波方向向下，呈rS型，QRS电压代数和为-5.5=-10+（+4.5），由于一般电轴测定表上的单位都是整数的，所以这份图就可以这样查：I导代数和+5，III导代数和-5时，查表为-30°；I导代数和+5，III导代数和-6时查表为-39°。I导代数和+5不变，III导代数和-5与代数和-6之间的度数差为9度，取其两者之差的一半，即4.5°，再加上30°，得出该图电轴为-34.5°，属于电轴左偏的畴。

这份图按照以前正常电轴标准为0°～ +90°，目测可见I导联R波为主、III导联的以S波为主，电轴就左偏；如按照I、aVF导联粗算，也是I导联R 波为主、aVF导联的以S波为主，电轴也是左偏。

按照国际通用标准或近几年教科书上的标准，正常电轴为-30°～ +90°的话，电轴左偏就要求， III导联的代数和绝对值需≥ I导联代数和。现在III 导联代数和-5.5，I导代数和+5，III导联的代数和绝对值就大过I导联代数和+5的绝对值，也是电轴左偏。

图3-59 电轴左偏心电图的额面向量图

这是前面一份心电图患者的额面向量图。该额面向量环的最大向量指向左上，即第Ⅳ象限，符合电轴左偏的向量图标准。但其左偏的度数与心电图-34°少了一半多。这里的最大向量与X轴的夹角不到-15°，在0°至-30°之间，偏0°一侧。其差别原因与两个导联系统有所不同有关。向量图的I导联轴为左右腋中线第五肋间之间的连线，直接在心脏两侧，而不是心电图的I导联轴是左右手之间连线。

这里主要是告诉大家有关电轴的概念，与如何测量有关知识。平时如果你做向量，也会发现，向量的电轴与心电图是不一致的，一般差15°～30°

注意：向量图使用的°正常电轴围就是0°～+90°，不是-30°～+90°。也就是说向量图的0°与心电图的-30°相当了。

3、有关电轴偏移划分

一般电轴偏移分成正常电轴（电轴不偏）-30°～+90°、电轴左偏-30°～-90°、电轴右偏+90°～+180°（有学者用+100°～+180°）与电轴极度左偏或右偏-90°～-180°四类。偶尔在心电图诊断中出现不明电轴。

1）电轴不偏心电图电轴不偏是指额面QRS电轴在-30°～+90°之间。目测见I、III导联QRS主波方向均向上，或I导联QRS主波方向向上，III导联QRS 主波方向向下，代数和为负值，其绝对值＜I导联的代数和时也属于电轴不偏。计算具体度就按照前面讲的方法进行。

图3-60 电轴不偏心电图1

本图I导联QRS电压的代数和平均为+3.5mm，III导联为+8.0mm ，查表得出电轴为+73°。（I导+3，III导+8时为+75°；I导+4，III导+8时为+71°）目测见I、III导联QRS主波方向均向上，aVF导联也是QRS主波向上。

但是按目前你们的教科书正常电轴是-30°~+90°的话，电轴不偏还应该包括部分I导联QRS主波向上，III导联QRS主波向下的部分心电图、

图3-61 电轴不偏心电图2

本图I导联QRS主波方向向上，呈qR型，QRS电压代数和为+10.5=+12+ (-1.5)，III导联QRS主波方向向下，呈rS型，QRS电压代数和为-9.5=+2.5+（-12），查表约-22°（I导联代数和为+10，III导联代数和为-9，电轴为-25°；如III导联代数和为-10，电轴为-30°。这个表没有10以上的，这样就取III 导联代数和-9与-10的-30°与-25°之间中间值-27.5°；由于I导联应该是

+10.5的，均据10与11区间约5度之差，减去2.5°，这样该电轴大约为-25°）故仍属正常心电轴。当然目前多数左偏仍有用-1°～-90°，这样就属于左偏了。

算归算，用归用。实际工作中不需要这样详细算，报告大约-25度就可以了。

注意：电轴不偏诊断标准目前几乎所有的教科书都改成-30度～+90度了。可是很多上心电图课的老师还在教学生“口对口靠左走，尖对尖，靠右偏”，口对口靠左走，应该改了！

但在临床上大多数医生还是用0°~+90°为正常值，更有甚者。有心血管医生一定要我，把0-30度诊断为轻度电轴左偏。理由是习惯了以前诊断左室肥大要求。其实诊断左室肥大电轴左偏只是参考值，不是必备标准。所谓5分记分法，电轴左偏占1分，且也是不可靠的。很多左室肥大者电轴是不偏的。你们可以从我给你们的有左室肥大的图片资料（高心、先心、甲心）的心电图看看，能占多少成就知道了。

2）电轴右偏心电图

电轴右偏是指QRS额面电轴在+90°～+180°之间。目测见I导联QRS主波方向向下，III导联QRS主波方向向上。

图3-62 电轴右偏心电图

本图目测I导联QRS呈rS型，主波方向向下，III导联QRS呈qRs型，QRS 主波方向向上，也符合电轴右偏。具体计算：I导联QRS电压代数和为-1.5mm，III导联QRS电压代数和为+6mm。查表其电轴为+105°（+110°与+100°之间）。

电轴右偏与以前一样。尖对尖还符合实际。用I、aVF导联目测也一样。3）电轴左偏心电图

电轴左偏是指QRS额面电轴在-30°～ -90°之间。目测见I导联QRS主波方向向上，III导联QRS主波方向向下，且III导联的代数和绝对值需≥I导联代数和。

图3-63 电轴左偏心电图