慢性病监测制度「范本」

篇一：慢性病管理制度

1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5、对本辖区已确诊的慢性病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神病、癫痫）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

7、中心坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。

2、报告范围：高血压、糖尿病、、恶性肿瘤、重性精神病、癫痫。

3、接诊医生发现确诊的上述需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时建立档案进行规范管理。

4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。

2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。

3、提供健康心理和医疗咨询等服务。

4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。

5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。

6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。

1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。

2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。

3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。

5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止自行销毁。

1、居民建档要符合要求，设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。

2、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机管理。

3、居民健康档案应由专人负责填写，责任人要对健康档案进行按照65岁以上老年人、儿童、孕产妇、慢性病及重型精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。

4、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

5、资料管理人员和责任人，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。

篇二：慢性病管理工作制度

慢性病管理工作制度

1.成立慢病疫情管理小组，由主管业务副院长，预防保健科，义务处，门诊部，住院部，检验科，放射科等负责人组成，负责对医院内慢病管理工作的领导，督查，协调等工作并根据最新情况制定慢病疫情管理有关制度。

2.每年新职工岗前培训必须有慢病治疗知识，技能的培训，有学习记录，并进行。

3.各医疗单位要确定专门的部门或者人员负责本单位慢病管理工作；门诊部，住院部以外的科室，应配合做好慢病疫情报告管理工作。

4.年终应对本单位慢病防治管理情况进行。

5.各医疗单位对慢病防治工作应有奖惩措施。

篇三：2020年慢性病监测实施方案

2020年江苏省慢性病及其危险因素监测工作实施方案

一、背景

随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为影响我国居民健康和经济社会发展所面临的严重挑战。开展慢性病及其危险因素监测，建立慢性病及其危险因素监测数据库,动态地掌握主要慢性病及其危险因素的流行现状和变化趋势，科学制定和评价预防控制策略和措施已经成为当务之急。

2006年起，我省14个县（市、区）建立了慢性病综合监测点，其中南京市浦口区、徐州市云龙区、淮安市金湖县、盐城市响水县、苏州市吴中区和张家港市为国家级监测点；镇江市润州区、连云港市东海县、无锡市崇安区、常州市武进区、宿迁市宿城区、南通市如皋市、泰州市姜堰区、扬州市邗江区为省扩展监测点；并于2007年、2020年在上述地区开展了两次“慢性病及其危险因素监测”抽样调查。

根据《省卫生厅办公室关于开展2020年度慢性病及其危险因素监测工作的通知（苏卫办疾控【2020】25号）》以及《江苏省卫生厅、财政厅关于下达2020年

公共卫生项目经费的通知（苏卫规财[2020]46号、苏财社[2020]72号）》文件要求，2020年我省将在全省14个疾病监测点继续开展慢性病及其危险因素监测工作，其中在6个国家级监测点还将同期进行全国脑血管病流行病学调查与全国精神卫生流行病学调查，在苏州市吴中区、张家港市和盐城市响水县等3个地区开展口腔健康检查工作。为按时保质完成监测任务,特制定本方案。

二、目标

（一）总目标

掌握我省居民主要慢性病及其危险因素的流行状况和变化趋势，为确定疾病预防控制优先领域、制定预防控制策略和措施提供科学依据；为评价国家卫生及相关政策和慢性病防控项目的效果提供信息。通过慢性病及其危险因素监测，提

高各级疾病预防控制机构慢性病防控专业技术人员的能力。

（二）具体目标

1、掌握我省城乡、不同地区、不同人群慢性病主要危险因素（吸烟、饮酒、不合理膳食和身体活动不足等）的分布特点和变化趋势；

2、掌握我省城乡、不同地区、不同人群体重、腰围、血压、血糖、血脂等指标的平均水平及变化趋势；

3、掌握我省城乡、不同地区、不同人群超重、血压升高、糖耐量减低、血脂异常及代谢综合征的流行率及变化趋势；

4、掌握我省城乡、不同地区、不同人群肥胖、高血压、糖尿病、心梗事件和慢性阻塞性肺部疾病的患病率及变化趋势；

5、完成国家布置的脑血管病流行状况、精神卫生状况和口腔卫生相关监测任务；

6、为制定慢性病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及防控项目的效果提供科学依据。

三、调查范围

（一）监测点的确定

2020年江苏省慢性病及其危险因素监测工作在14个监测县（市、区）（以下简称监测点）开展。全国脑血管病流行病学调查和全国精神卫生流行病学调查在其中的6个国家级监测点开展，口腔健康检查在其中的3个国家级监测点开展。监测点详细名单及监测任务见附件。

（二）调查对象及抽样方法

1、调查对象

（1）慢性病及其危险因素监测

调查对象为调查前12个月内在监测点地区居住6个月以上，且年龄大于或等于18岁的居民。

（2）脑血管病流行病学调查

调查对象为调查前12个月内在监测点地区居住6个月以上的所有居民。

（3）精神卫生流行病学调查

调查对象同慢性病及其危险因素监测。

2、抽样方法

（1）慢性病及其危险因素监测

按照多阶段分层整群抽样的方法，在每个监测点随机抽取4个乡镇（街道），每个乡镇（街道）随机抽取3个村（居委会），每个村（居委会随机抽取50户，每户随机抽取1名18岁及以上居民进行调查，全省调查人数为8400人，各监测点调查户置换率应在10%以下。抽样方法见表1。

表1.2020年江苏省慢性病及其危险因素监测调查对象的抽样过程

（2）脑血管病流行病学调查

第一阶段抽样：在6个国家级监测点内，每个监测点在慢性病及其危险因素监测抽中的乡镇（街道）之外，按简单随机抽样原则抽取1个乡镇（街道）。

第二阶段抽样：在所抽取的乡镇（街道）中，采用整群抽样选取居民总数不少于4500人（按平均人口3人计算约1500户）的一个或多个行政村（居委会）开展调查，并至少完成3800人的调查（应答率≥85%，约1300户）。

（3）精神卫生流行病学调查

第一阶段抽样：同慢性病及其危险因素监测。

第二阶段抽样：在慢性病及其危险因素监测所抽取的3个行政村（居委会）中，随机抽取2个行政村（居委会）。

第三阶段抽样：在每个抽中的行政村（居委会）内，按照简单随机抽样的方法，从慢性病及其危险因素监测抽中的村民/居民小组中按一定数量抽取居民户。

第四阶段抽样：在每个抽中的居民户内，按照KISH表方法，随机抽取18岁及以

上常住居民1人。

四、调查内容与方法

（一）慢性病及其危险因素监测

本次监测包括询问调查、身体测量、实验室检测三部分内容。

1、询问调查

询问调查包括家庭问卷和个人问卷。问卷由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。

（1）家庭问卷：由调查员入户进行，并在个人问卷调查之前完成。所有抽取的调查户均要进行家庭问卷调查。家庭成员基本信息、家庭经济状况、家庭饮食等内容应由最熟悉家庭情况的人回答。

60岁及以上人群健康相关问题，由家庭中所有60岁及以上成员自己回答，如果回答困难，则由最熟悉其情况的家庭成员代答。

（2）个人问卷：包括吸烟、饮酒、饮食、身体活动状况，以及体重、血压、血糖、血脂等主要健康问题。

2、身体测量

身体测量内容包括身高、体重、腰围和血压。

身高测量采用长度为2.0米、精确度为0.1厘米的身高计；体重测量采用最大称量为150千克、精确度为0.1千克的体重计；腰围测量采用长度为1.5米，宽度为1厘米，精确度为0.1厘米的腰围尺。血压测量使用电子血压计。

3、实验室检测

本次监测采集所有调查对象空腹静脉血和口服75g葡萄糖后2小时静脉血（有糖尿病病史者不服糖）。检测指标包括血糖（空腹血糖、餐后两小时血糖）、血脂（总胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）、糖化血红蛋白等。其中血糖（空腹血糖、餐后两小时血糖）由监测点通过考核合格的实验室进行检测，其它血液样品在调查现场进行离心和分离，并按要求保存，由国家指定的医学检验机构上门收取样本并进行统一检测。

（二）脑血管病流行病学调查

脑血管病流行病学调查为询问调查方式。包括初筛问卷调查及确诊问卷调查。初筛问卷由监测点调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。初

筛调查应尽最大可能完成面访，对于14岁以下儿童、不能清楚回答问题

的老人或因疾病或者先天发育等原因存在语言交流障碍而不能独立接受调查的对象，可以由其家庭成员代答，对暂时不在当地居住的家庭成员（在外地出差、上学或做工等），可以在家庭成员的帮助下现场电话询问完成调查填表。

确诊问卷由神经科医生对所有初筛结果为可疑脑血管病、自报有脑血管病史的调查对象进行面访调查。

（三）精神卫生流行病学调查

精神卫生流行病学调查为采用计算机化辅助面访方式。问卷由经过中国疾控中心精神卫生中心（北京大学第六医院）和北京大学中国社会科学调查中心统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查。

（四）口腔健康检查

在苏州市吴中区、张家港市和盐城市响水县等3个监测点，对所有调查对象实施口腔健康检查。口腔健康检查内容包括牙列状况、牙周状况及义齿修复情况。由口腔卫生专业人员实施检查。

五、现场调查

（一）调查前准备

1、现场宣传和动员

各监测点应根据当地实际情况，采取多种形式开展宣传动员工作，向居民介绍本次慢性病及其危险因素监测、脑血管病流行病学调查和精神卫生流行病学调查的意义和目的。依靠当地政府和基层组织的领导和支持，掌握情况，做好预约，争取调查对象的理解、支持和配合。

2、抽样准备

各监测点采用在线数据录入平台收集和反馈慢性病及其危险因素监测和精神卫生流行病学调查第一至第四阶段抽样信息，应按照要求做好抽样工作，收集辖区各阶段抽样所需信息，在线填写和上报。省疾控中心在对各阶段上报信息进行审核后上报中国疾控中心慢病中心。各阶段抽样信息上报截止时间见表2。

《》

2019年慢性病管理工作计划

2019年慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划篇一一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫

慢性病管理制度

慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。 6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。

慢性病防治管理考核奖惩制度

慢性病防治管理考核奖惩制度为切实有效地开展社区卫生服务工作，做好慢性非传染性疾病防治工作，确保慢性非传染性疾病防治工作落到实处，制定慢性病防治管理考核奖惩制度如下：一、负责慢病管理工作的相关人员要按照有关规定开展慢性病防治工作，共同构建社区卫生服务站——社区团队——慢性病人群防治网络。二、对慢性病慢性病防治工作进行管理考核，考核内容主要有：防治工作人员根据社区普查结果，针对社区居民发生率较高的慢性病开展切实可行的防治工作，免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，进行随访并记录，开展慢性病防治宣传，分层次针对社区不同人群定期举办慢性病防治知识讲座，针对不同人群开展行为危险因素干预活动，定期发放慢病宣传材料，定期开设健康咨询工作，针对社区不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民及慢性病人开展相关的健身活动，按规定完成其他防治任务。三、根据考核结果对慢性病防治人员进行相应奖惩，并纳入全面质量管理工作，每月随该项工作一同开展，做到奖罚分明，规范管理，促进工作。四、根据工作数量、质量和居民满意度进行考核，随机抽取健康档案20份，参照质量管理标准打分，并致电居民进行核实，到社区进行实地考核，调查社区居民满意度，当月新建档案或开展随访需达

200份，合格率大于90%，给予奖励，具体数额按照单位奖金核算方案执行；在抽检合格率≥90%的基础上，超出或不足200份的，按比例享受当月奖励数额；完成规定工作量，抽检合格率80%—89%的，享受当月奖励数额的50%；未完成规定工作量，抽检合格率≤79%的，当月无奖金；当年度3个月不能完成任务并无奖金的，从次月实行待岗。

慢性病规范管理工作制度

慢性病规范管理工作制度工作内容及要求：（一）建立35岁以上居民首诊测血压制度。（二）建立高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（“六病”）个人档案。（三）制定“六病”干预方案。（四）开展“六病”监测、干预工作并作好动态观察记录。（五）开展口腔疾病监测，做好干预及效果评价工作。（六）开展牙病防治宣传、培训工作。（七）配合实施居民食用碘盐监测工作。工作指标（一）高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤病人管理率≥60%，高血压病人控制率≥50%，糖尿病人控制率≥40%；（二）开展慢病知识讲座和其它健康促进活动每年≥4次；

健康促进管理制度工作内容：（一）开展社区常见疾病的健康教育；（二）防止意外伤害及安全性行为的教育；（三）开展以合理膳食与营养、饮水饮食卫生、家庭常用消毒知识、家庭急救与护理、居室环境卫生、生殖健康、家庭心理、体育健身等为主要内容的家庭健康教育；（四）创建文明卫生社区的宣传教育；（五）社会卫生公德及卫生法规的宣传教育；（六）积极作好“相约健康进社区”活动。工作方法：（一）开展健康促进，开发社区行政管理和各有关部门，争取他们的支持及合作；（二）做好社区诊断，在此基础上，制定社区健康教育工作计划和实施方案；（三）做好社区动员，争取社区群众的广泛参与；（四）开展对传染病、慢性非传染性疾病的高危人群的健康教育等；（五）充分利用社区组织形式、传播健康信息；（六）通过创建健康教育示范小区及示范家庭活动，结合创建文明卫生城市（社区、单位）等活动，推动社区健康教育。工作任务：

（一）组织实施各种卫生宣传日的宣传教育活动；（二）定期更换健康教育专栏或橱窗的内容；（三）负责发放业务部门编发的各种宣传资料；（四）参加上级业务部门组织的各项专业会议、培训；（五）组织开展所辖社区居民的健康知识讲座。资料管理：建立健康教育工作档案，每次工作或活动均有记载，定期按类装订归档。信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己

慢性病转诊制度

慢性病双向转诊制度一、组织领导建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一，精心谋划，合理安排，狠抓落实，由科室负责人带领全科医护人员具体落实、把双向转诊工作真正落实到实处。二、转诊原则 1、确保病人的安全和有效。 2、尽量减轻病人的经济负担。 3、最大限度地发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。 4、出现急、慢性并发症、需要调整治疗方案者。 5、妊娠或哺乳期妇女。三、乡镇卫生院转向综合医院对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单（乡镇卫生院→综合医院）将病人转到综合医院进行处置。 1、初次就诊怀疑高血压、糖尿病，社区卫生服务机构不能诊断的患者。 2、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。 3、高血压、糖尿病患者发生妊娠或哺乳期妇女患者。 4、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。 5、高血压患者经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗。 6、高血压患者规律药物治疗2－3个月，降压效果不满意者。 7、高血压患者血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。 8、高血压患者血压波动很大，临床处理困难者。 9、高血压患者副降压药后出现不能解释或处理的不良反应。 10、高血压患者（收缩压≥180mmHg）,和／或舒张压≥110mmHg)。 11、高血压患者发生高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160／100mmHg或在原血压基础上降低20%～25%后尽快转诊。 12、糖尿病患者治疗过程中，可能发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合症、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症的，应做紧急处理后尽快转诊。 13、糖尿病患者有下肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套状分布的感觉异常，以及麻木、针刺、灼热感或隐痛、刺痛、或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 14、糖尿病患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。 15、糖尿病患者伴发感染，或需手术治疗者。 16、糖尿病患者规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者。 17、病情稳定的糖尿病患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗。四、综合医院转回乡镇卫生服务机构对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单（综合医院→乡镇卫生院）将病人转回乡镇卫生院继续治疗。

慢病管理制度

慢病管理制度村卫生室

慢性非传染性疾病管理制度 ⑴.设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划 ⑵.对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 ⑶.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 ⑷.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 ⑸.对本辖区已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 ⑹.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

慢性病监测制度 ⑴．医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。 ⑵．报告范围：确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）。 ⑶．接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，进行登记、审核、管理。 ⑷．各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 ⑸．凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。

慢性病门诊日志管理查对制度 ⑴、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、医生登记、备注等十四项基本内容。 ⑵、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。 ⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报, 并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。 ⑷、医院定期(每周一次)或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。 ⑸、对已核查的门诊日志或其他登记本作出明显标示并签字,在自查记录本上做好登记。 ⑹、门诊日志保存期限：三年以上。

慢性病管理制度

慢性病管理制度 1、设专（兼)职人员管理慢性病工作,建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势。４、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案,实行规范管理，跟踪随访，详细记录。６、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组,如有漏报、谎报等一经查实,必当严肃处理。

慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者,以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围:高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。３、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例,定期内向公共卫生组报告,公共卫生组收到报告卡,审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。 ? 健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划,定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报,定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。４、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。

慢性病自我管理重点内容

慢性病自我管理重点内容慢性病自我管理1：慢性病的定义、急性病与慢性病的区别（表格）、慢性病发生的一般原因。慢性病：是慢性非传染性疾病的简称，它不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些病因尚未完全被确认的疾病的概括性总称。绝大多数慢性病都无法治愈，将与患者长期共存，甚至伴随终生。包括心脏病、高血压病、关节炎、支气管炎等。一、急性病与慢性病的区别急性的健康问题往往突然发生，病因单一，易诊断，病程短，经特定的治疗（如用药或手术）能有效的控制。一、急性病与慢性病的区别慢性病往往起病慢、进展也慢。多包含一个或多个随时间变化的因素。如遗传类因素，生活方式类因素（吸烟、饮酒、不合理膳食，过度紧张），环境中有害因素的接触。缺乏规律和不可预测性是急性病和慢性病的一个重要区别。一、急性病与慢性病的区别急性病能如人所愿的完全康复，慢性病却通常导致持续性的身体功能丧失。因为慢性病人易疲劳，她们不能完成以前能做的事务和活动。她们被迫放弃许多娱乐活动如散步、跳舞或日常事务如购物、做家务等。

发病迅速缓慢病因通常一个多个病程短长短不定诊断通常可诊断常无法确诊（疾病早期）诊断性检验起决定性作用检验的价值有限治疗通常能治愈很少治愈专业人员作用选择实施各种方案作为教师和伙伴病人作用服从医生安排负责慢性病日常管理二、慢性病发生的原因及后果一般原因包括：遗传因素、环境因素、行为生活方式因素。以环境因素和行为生活方式因素为主。不良的生活方式因素包括吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏体育锻炼、睡眠无规律、生活过于紧张等。二、慢性病发生的原因及后果各种原因引起的慢性病，一般先造成细胞水平的损害。要维持细胞的正常功能，有3件事必不可少：不断的获得营养、氧气、排除代谢产物。各种细胞水平的损害，最终造成的结果是功能的丧失。虽受累部位不同，但最终造成的结果相似。多数慢性病患者都有疲劳和精力不足。慢性病的发病原因和后果有许多相似之处，不同慢性病患者在日常生活中所必须面对的主要的管理任务和必须学习的管理技能是一致的。二、慢性病发生的原因及后果目前威胁人类健康的主要因素是心脑血管疾病、恶性肿瘤。共性因素是缺乏必要的卫生保健知识。采取健康的生活方式不吸烟、少饮酒、合理饮食、多运动、及保持正常体重、生活规律可以帮助预防慢性病的发生。要维持细胞的正常功能，有哪3件事必不可少健康的生活方式包括哪些内容、慢性病症状的变化轨迹（图）、疾病症状的定义、慢性病的常见症状。

慢病工作管理制度

慢病工作管理制度为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。

6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。精神卫生工作制度

慢病管理制度-doc

慢性病管理制度为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度： 1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。 7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。 8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促

进和干预提供良好基础。 9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。

老年人保健工作制度 1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。 2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。

医院慢病工作规定,工作步骤,慢病工作计划

35岁以上病人首诊测血压工作制度 1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。 2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。 3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。 4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。 5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。

慢性病双向转诊制度一、组织领导建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。二、转诊原则确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。三、乡镇卫生院转向综合医院对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处置。

1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控制不满意者。 2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者。 3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不良反应者。 4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。 5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。四、综合医院转回乡镇卫生服务机构对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。 1、诊断明确。 2、治疗方案确定。 3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。

社区卫生服务中心慢性病管理制度

白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度发布时间：2007-11-16 14:52:29 阅读：1786次白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。一、管理组织：成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。组长：童世杰副组长：张国安胡磊组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦二、报告对象辖区内有常住户口的居民三、报告单位辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。四、报告内容： 1、糖尿病确诊为糖尿病的病例； 2、高血压病例（单指原发性高血压）； 3、冠心病急性发作病例（非致死性）； 4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。 5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。五、病例个案收集方法 1、医疗机构报告 ①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。 ②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。 2、漏报调查

通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。 3、主动搜索与体检发现结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。六、报告程序及报告要求 1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。 2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。 3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心gfkingdom@https://www.360docs.net/doc/555344016.html,备份七、发病报告有关注意要点 1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。 2、恶性肿瘤 2.1填报对象 ①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的； ②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发

慢性病健康管理方案

姜堰市2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇[2009]9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。一、项目目标（一）总体目标通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）年度目标 2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均达到50%；高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。二、项目职责 1、市疾病预防控制中心职责负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项目进展信息，开展质量控制。 2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。三、项目工作内容（一）高血压患者管理

服务对象：辖区内35岁及以上高血压患者。 1.筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2.随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。 3.分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级

学校慢性病防控工作制度

一中慢性病防控工作制度为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与“慢性非传染性疾病综合防控”工作，结合学校实际的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的康健观，采取康健的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定2017年我校慢性病防控工作制度。一、建立组织机构、完善网络、落实责任为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作详尽安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、康健教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报县疾病防控中心及时建档管理。之后，配合县疾病防控中心医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：一是发放康健教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平均以及盐勺、油壶的详尽使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

慢病工作管理制度

新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和她救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。

健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。精神卫生工作制度

慢性病防控工作领导小组及职责

慢性病防控工作领导小组及职责组长:王（校长）副组长: 樊（教导主任）成员:杨兆良（食堂管理员）保健教师各班班主任教导处设在保健室领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综合防治规划和年度工作任务，充分利用各种宣传工具进行慢性病的预防控制的宣传。成员主要职责如下: 1、组长: 负责将慢性病防控规划纳入全校教育发展总体规划之中，统筹兼顾，并负责对实施情况进行监督; 负责全面指挥; 负责落实无烟校园的建设。 2、副组长: 负责对慢性病的宣传教育指挥; 对教职工的宣传教育负责与社区的联系共同创建健康生活环境，控制慢性病的发展。 3、教导处: 负责组织检查各项措施、班级开展慢性病防治教育的落实情况并做出评比。 4、管理员: 负责所有宣传教育的后勤保障; 及时落实配套经费并对款项的使用进行监督检查。 5、教导处: 负责学校对慢性健康教育的宣传报道; 负责向全校教职工和学生进行慢性病防治知识宣传，配合保健室定期开展防治知识讲座，播放相关的卫生知识。 6、保健教师: 负责指导全校健康促进教育的监督、宣传教育、举办讲座、对班主任的培训，并做好总结和评价。负责基础资料的收集、整理、归档、分析等。及时向慢性病综合防控领导小组通报

慢性病防控工作开展情况，提出相关建议，负责指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设慢性病相关健康教育课。利用家长会等举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。负责制订学生健康教育计划，正常开展健康教育活动。负责“示范学校” 的创建。 7、体育组: 负责健身运动的组织和指导工作，促进健身制度落实。负责规划、动员、组织全体师生健身和体育活动。协助落实阳光体育一小时活动。 8、教导处: 负责安排健康教育课时，并对教师、教材、教案的落实情况进行检查，确保学生每天一小时阳光体育活动时间。 9、食堂管理员: 负责在食品加工中推行“食品营养成分标签” 。负责“示范食堂” 的创建。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。10、少先队大队部: 负责组织学生会成员对学生行为习惯的监督检查，认真负责对各班的眼保健操和课间操，教室卫生、卫生区卫生、个人卫生等的检查评比，每周公布一次，政教处收集整理，以考核班主任工作。

慢性病培训讲义

慢性病管理监测培训讲义 **镇卫生院职责明确职责。按照卫生部《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》划分，各级各类医疗卫生机构的职责如下：（1）基层医疗卫生机构（包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。主要职责有9项）： ①负责完成上级下达的慢性病防控工作任务。 ②承担35岁以上患者首诊测量血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作。 ③承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档，定期干预指导和随访(患者电话登记，以备回访）管理。 ④承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗等服务。 ⑤开展辖区健康促进工作，开设健康教育课堂，组织开展健康、卫生日宣传活动。 ⑥建立居民健康档案，并根据其主要健康问题提供服务并填写相应记录。 ⑦承担国家、辖区慢性病监测任务，按要求开展死亡登记和死因调查，恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 ⑧与上级医院建立双向转诊机制。 ⑨城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控工作的业务技术培训、指导和管理。

（2）医院（包括城市2级以上医院和区级医院）负责执行国家和辖区慢性病防控规划及指导方案要求的慢性病防控工作。主要职责有6项： ①负责完成上级下达的慢性病防控工作任务。 ②承担35岁以上患者首诊测量血压工作，并做好记录。 ③对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 ④开展慢性病有关的健康咨询、健康教育和知识宣传，包括院内板报和宣传画张贴、宣传日活动、健康课堂、诊疗过程中的咨询教育等。 ⑤承担辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训。 ⑥与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。达到目标各镇卫生院（分院）、社卫机构要建立和完善区域内的工作管理网络，尽快形成全区性三级管理网络体系，畅通渠道，有力、有序开展工作。加强高血压、2型糖尿病等慢性病的登记率、管理率、规范管理率和控制率等“四率”的统计工作。高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100% 辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市16.1%或全国18.8%）近期高血压患病率指标）。高血压患者健康管理是指高血压患者建立健康档案，并至少进行1次随访。

慢性病工作职责

慢性病管理工作职责开展公共卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善公共卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好全镇的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足本镇居民群众的健康需求。特作如下要求：一、利用有限资源，合理安排医院由一名副院长分管本院内慢性病防治工作，制定工作计划，并组织实施。医院配备1名中级以上职称医师负责慢病防治工作，及时、准确收集各种相关资料，查漏补缺，并整理、汇总、分析和上报。二、医院应根据慢病防治工作要求，设立慢病诊室、糖尿病高血压诊室，相应科室。内容包括：（一）、慢性非传染性疾病综合防治工作 1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度，每年至少测一次血压和血糖。 2. 高血压、糖尿病（IGT）专科门诊开展双向转诊，有登记本及双向转诊反馈单。对新发现的病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达5%，糖尿病（包括IGT）发现登记率应达2%以上。

4. 高血压、糖尿病（包括IGT）、精神病的上报资料准确、完整、及时，有汇总，报表于每月月底前由本院公共卫生科汇总。 5. 对辖区医生每年至少培训四次。 6. 开展健教工作，发放健教处方，协助社区搞好9·20全国爱牙日、10·8全国高血压日、10·20世界骨质疏松日、11·14世界糖尿病日的健教工作。 7. 探索医院—社区一体化糖尿病管理模式，开展创建慢性非传染性疾病综合防治示范社区。（二）、老年保健工作 1. 老年保健工作有记录、资料、年度工作计划和总结。 2. 慢病医生每月到辖区各卫生所（室）指导2次。（三）、精神病防治工作 1. 有精神病专（兼）职人员协助防保所开展工作，协助残联、村（居）委、防保所做好精神病人的转送工作。 2. 协助、指导各社康中心成立精神病人监护小组和开展工作，落实重点精神病人的治疗、随访、送医、送药等工作。 3. 协助、指导社康中心开展弱智儿童、老年痴呆的调查和康复指导工作。 4. 开展对基层精防人员培训工作，协助做好精神卫生工作资料的整理存档（使用全国统一表卡）。

乡镇卫生院公共卫生科职责、制度

乡镇卫生院公共卫生科人员职责一、疾病控制人员工作职责 1、在院长的领导下，在县疾控中心的指导下，结合本乡镇实际，制定年度工作计划和工作目标，并定期汇报工作。 2、负责本乡镇疾病预防控制工作和地方病防治工作。 3、负责疫情统计、分析和上报工作。做好传染病管理、隔离、消毒工作。 4、负责本乡镇儿童计划免疫和免疫生物制品以及冷链设备的管理工作，组织和指导乡村医生做好免疫接种，掌握全乡人群免疫水平。 5、负责收集、整理、分析全乡地方病（寄生虫病）的发病情况，进行病源学和流行病学调查，分析流行规律，提出防治措施。 6、了解和掌握全乡食品卫生管理状况和人群营养状况，做好监督工作。 7、开展农药中毒的防治和其它农业劳动卫生，对中毒者组织抢救，并调查中毒原因。 8、负责本乡学校的教学卫生、体育卫生。积极开展对学生的健康教育。 9、在全乡积极开展初级保健卫生工作，提高全乡居民的健康素质。二、妇幼保健人员工作职责 1、在院长领导下，在县级妇幼保健机构的指导下，结合本乡镇实际，制定年度工作计划和工作目标，并定期汇报工作。

2、负责本乡镇孕产妇系统管理和儿童系统管理工作，对高危孕产妇实行专案管理。 3、定期督促检查和了解村级妇幼保健工作情况，发现问题及时解决。指导和帮助村妇幼保健员开展孕产妇系统管理和儿童系统管理，动员孕产妇住院分娩和高危孕产妇筛查。 4．掌握本乡镇妇女、儿童健康状况和妇幼保健工作的基数和危害妇女、儿童健康的主要因素。 5、定期组织乡村医生和妇幼保健员召开例会，做好妇幼保健培训，不断提高村妇幼保健员的技术业务水平。 6、负责做好本乡镇村妇幼保健人员的思想工作。实行目标责任制，责、权、利结合，充分调动他们的积极性。 7、完成上级交办的其他工作任务。三、卫生监督人员工作职责 1、在公卫院长的领导下和县卫生监督所的指导下，全面负责本辖区卫生监督工作，承担食品生产经营单位，餐饮业及集体食堂卫生条件卫生行政许可前现场审查。 2、承担公共场所卫生条件的卫生行政许可前现场审查。 3、督促食品及公共场所从业人员到有体检资质的县疾控中心每年进行一次健康体检。 4、协助县卫生监督所对辖区从业人员进行卫生知识培训。 5、对食品生产经营单位、餐饮业及集体食堂的卫生条件、卫生防护设施、生产经营活动及直接从事食品生产经营活动人员健康管理