执行市县级医院常见肿瘤规范化诊疗制度与流程

常见肿瘤规范化诊疗制度与流程

为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。

二、八个常见肿瘤规范化诊治指南。

1.肺癌规范化诊治指南

2.肝细胞肝癌规范化诊治指南

3.宫颈癌规范化诊治指南

4.结直肠癌规范化诊治指南

5.乳腺癌规范化诊治指南

6.食管癌规范化诊治指南

7.胃癌规范化诊治指南

8.胰腺癌规范化诊治指南

三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。

四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，

由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。

五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此9

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类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。

七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程：1 肺癌规范化诊治流程

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2.肝癌诊断流程

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3.子宫颈癌诊断与治疗流程

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4. 结直肠癌诊断与治疗流程继续随拟诊大肠癌病大肠癌门纤维结肠镜检气钡双重对比造肿瘤标志物检线摄片检组织病理学检排除诊确定诊

不可根治性切术前评可根治性切化、放以手术为主的综合治再次评估可切随访

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5. a乳腺癌诊断流程

治手术活检（治实恶性BI-RAD分类

临床试验用药配置相关管理流程和注意事项-中国医学科学院肿瘤医院

临床试验用药配置相关管理流程和注意事项为了进一步确保临床试验药品配置顺利进行，我院GCP中心与药剂科静脉药物配置中心（简称：配置中心）对试验药品配置流程和相关注意事项进行统一修订，请各有关部门、研究者、申办方密切配合。 1．配制试验用药前，需填写“静脉药物配置中心临床试验药品配制申请表”（见附件），并在试验开始前送到配置中心审核。 2．试验用药品首次配制前，需对配液人员进行相关的配置培训，或提供具体操作说明。 3．配置处方医嘱需清晰： (1) 医生在电脑上录入医嘱，录入试验药品和所需溶媒名称，进行关联并在备注栏（必须在液体栏，否则打印不显示）注明“试验用药”。若该试验用药非本院常规用药，只录入溶媒即可，但必须在备注栏上注明稀释药品的名称；若是医院在用药品，该药品医嘱开具为临时嘱托医嘱。 (2) 同时，医生需持一份纸质配置处方医嘱，与试验用药品一同送到配置中心，与配置中心药师核对配置信息，确保信息准确。配置处方医嘱信息内容包括：病人姓名，科室床号，配置日期，诊断结果，配置药品和溶媒名称、剂量、输注方式，试验项目名称／编号，医生的签名与盖章。 4．送药时间：由于配液中心目前配置药品量大，为了避免配置的错误，特别是配置日期错误，请将试验药品和纸质配置处方医嘱于化疗前一天的下午3：30前送到配置中心，以便于第二天能在第一批送至病区。配液中心只接收一次配置的药量，请勿提前将数天使用药品一次送至配液中心。若有特殊情况只能当天送药，请务必在上午10：00前送至配液中心，便于完成当天的配制。 5．送药人：送药人可以是负责或参与此试验的研究者、医生、护士、临床研究协调员CRC 等相关工作人员。禁止病人或病人家属自行送药。

常见肿瘤规范化诊疗制度与流程

常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。二、八个常见肿瘤规范化诊治指南: 1.肺癌规范化诊治指南 2.肝细胞肝癌规范化诊治指南 3.宫颈癌规范化诊治指南 4.结直肠癌规范化诊治指南 5.乳腺癌规范化诊治指南 6.食管癌规范化诊治指南 7.胃癌规范化诊治指南 8.胰腺癌规范化诊治指南三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。

六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程： 1．肺癌规范化

2.肝癌诊断流程发现肝脏占位 <1CM 1-2CM >2CM AFP ≥ 200ng/ml a AFP ＜200ng/ml 间隔3月复查超声及AFP b 肿物保持稳定18－24个月恢复每6个月监测肿物增大根据大小进入相应流程 2种动态显像检查c 均为肿瘤典型表现 1种为肿瘤典型表现无典型肿瘤表现无典型肿瘤表现任何1种动态显像检查典型肿瘤表现活检d 阳性阴性重复活检或影像学随诊诊断原发性肝癌

卫生部市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南胰腺癌

胰腺癌规范化诊治指南（试行） 1 范围本标准规定了胰腺癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本标准适用于全国市县级医疗卫生机构及医务人员对胰腺癌的诊断和治疗。 2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准 2.1 胰腺癌 pancreatic cancer：癌症发生于胰腺组织者，称为胰腺癌 2.2胰头癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处右侧的胰腺癌，为胰头癌。钩突是胰头的一部分。2.3 胰体癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处与腹主动脉之间的胰腺癌，为胰体癌。 2.4 胰尾癌：发生于腹主动脉与脾门之间的胰腺癌，为胰尾癌。 2.5 全胰癌：肿瘤部位超过2个区域的胰腺癌，为全胰癌。 3缩略语下列缩略语适用于本标准 3.1 CEA：癌胚抗原(carcino-embryonic antigen)，是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。对大肠癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。 3.2 CA19-9： (carbohydrate antigen 19-9)是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，因由鼠单克隆抗体116NS19-9识别而命名。是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处。是存在于血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原。 3.3 CA242：是一种唾液酸化的粘蛋白型糖类抗原,人体正常组织中含量很少,甚至没有。发生恶性肿瘤时,肿瘤组织和血清中其含量可升高,胰腺癌和结直肠癌时尤为明显。作为一种新的肿瘤标志物,CA242的优点主要在于其特异性较高,即在恶性肿瘤时升高明显,而良性疾病时一般不升高,且具有独立预示价值，可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物,其灵敏度与CA19-9相仿,有报道其特异性、诊断效率则优于CA19-9。 4 诊治流程

肿瘤医院医疗质量管理方案

驻马店肿瘤医院医疗质量管理方案（2010年）医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗质量，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，结合我院的实际情况，特制订本方案。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从门诊医疗到病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管理和控制内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任管理相结合，保证医疗质量控制措施的全面落实。（二）以医院规章制度和诊疗技术常规为依据，不断修订完善实施细则。（三）落实各项医疗核心制度，如收诊负责制、三级医师负责制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等。（四）质量控制部门有计划、有针对性地对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施，达到医疗质量持续改进的目的。二、建立健全院、科两级医院质量管理体系。（一）建立医疗质量管理委员会。由院领导及关职能科室和临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、依据相关卫生法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、指导各科室医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理措施，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖罚措施。 4、开展医务人员质量意识教育，特别对新上岗人员进行质量管理教育，落实岗前培训制度。 5、定期对医疗质量工作中存在的问题进行分析研究，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、每季度召开一次质量管理委员会会议，协调解决各部门医疗质量工作中存在的问题。 7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。（二）各临床科室成立医疗质量控制小组。负责本科室医疗、护理质量管理及医疗安全防范和医疗成本控制等，加强科室基础质量、环节质量和终末质量的全面质量管理。临床科室医疗质量控制小组由科主任、业务骨干和护士长组成。其职责为： 1、在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行全面管理，制定科室质量管理措施。 2、定期对本科室医疗质量上的薄弱环节、不安全因素及医院各项规章

中山大学附属肿瘤医院药物临床试验运行管理制度和流程发布版

中山大学附属肿瘤医院药物临床试验运行管理制度和流程发布版 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

药物临床试验是指任何在人体（病人或健康志愿者）进行的药物的系统性研究，以证实或发现试验药物的临床、药理和/或其他药效学方面的作用、不良反应和/或吸收、分布、代谢及排泄，目的是确定试验药物的安全性和有效性。遵照《药物临床试验质量管理规范》及ICH GCP要求，参照国内外开展药物临床试验的经验，制定本制度与流程。 1.步骤一：立项准备 1.1．申办者/CRO与机构共同商定主要研究者（PI）。 1.2．PI提出研究小组成员，根据项目的具体情况并参照如下人员组成组建研究团队：⑴临床医师；⑵病区护士；(3)研究护士；(4)药物管理人员；(5)药代研究人员（如必要）；(6)相关科室人员（如必要）。 1.3．研究人员的资质：⑴研究团队成员必须经GCP培训并获取证书； ⑵临床医务人员必须为本院在职在岗人员。 1.4．如需机构派出研究护士的项目，请递交《研究护士申请》（附件 6）。 1.5．若本中心为组长单位，申办方/CRO协助PI主持召开研究者会议，机构应派人参议；若为参加单位，PI等研究人员参加研究者会议。 1.6．申办者/CRO按照附件1准备申请临床试验的相关材料，由监查员交机构办公室秘书（电话）进行形式审查，正式受理后通知PI。 2.步骤二：立项审核机构对送审材料及研究小组成员资质进行审核、立项。（具体事项可参考《立项审核的SOP》）。

3.步骤三：伦理审核 3.1 申办者按伦理委员会的要求准备材料，将申报材料交伦理委员会进行伦理审评。 3.2 最终的“伦理委员会审批件”交机构办公室秘书存档。 4.步骤四：合同审核 4.1申办者/CRO与PI拟订合同/经费预算，按《临床试验合同签订 SOP》的要求，递交机构办公室秘书。 4.2经费管理小组审核合同/经费预算，通过后由机构办公室秘书交主管院长签字盖章生效。 4.3协议正式签署后，方能开始临床试验。 5.步骤五：项目实施 5.1申办者/CRO应尽快将临床试验材料交研究小组。 5.2申办者/CRO按照《药物的接收、保存、分发、回收、退还的 SOP》将药物交予药学部临床试验药房（药物管理员，电话）。如有特殊保管需求的，需报机构办公室和药学部。 5.3申办者/CRO协助PI主持项目启动会，具体事宜可参照《药物临床试验项目启动的SOP》。 5.4项目管理实行PI负责制。PI对受试者安全、研究质量、进度负全责。 5.5研究者遵照《药物临床试验质量管理规范》及ICH-GCP、试验方案及相关SOP，实施临床试验。涉及知情同意、医疗判断、医嘱等环节，须由本院注册的，经PI授权的临床医生负责执行；临床试验相关医疗病历、文书的书写，需由PI授权的临床医生签名确认。 5.6试验过程中，若发生AE，参照《不良事件及严重不良事件处理与记录的标准操作规程》；如判断为SAE，按照《药物临床试验SAE报告的标准操作规程》及时上报，并同时报告机构SAE专员（电话：）。

肿瘤学住院医师规范化培训细则

肿瘤科培训基地细则本培训基地细则根据《卫生部专科医师培训基地认定管理办法》要求制定。一、肿瘤科培训基地基本条件科室规模： 1、综合医院肿瘤科的基本条件：医院应为三级甲等综合医院，具有独立的肿瘤科，设有肿瘤内科、放射治疗等专业。总床位数≥80张，床位使用率≥85%；年收治肿瘤住院病人数应≥1000人次；肿瘤病人年门诊量应≥3000人次。 2、肿瘤专科医院基本条件：应为二级甲等以上肿瘤医院。总床位数≥300张，床位使用率≥85%；年收治肿瘤住院病人数应≥2000人次；肿瘤病人年门诊量应≥5000人次。

诊疗疾病范围: 肿瘤科培训基地所诊治的疾病种类基本覆盖肿瘤科各类常见疾病，能够满足《肿瘤科住院医师规范化培训细则》（下简称培训细则）培养目标的要求。疾病种类及例数要求按培训细则要求的病例数目×受训者人数。医疗设备： 1、肿瘤科培训基地专有设备：电子直线加速器；模拟定位机；三维治疗计划系统（TPS）；三维水箱剂量监测系统；电离室剂量仪、热释光剂量仪；调强验证计量检测设备、仿真人体模型；后装机、热疗仪；

化疗泵及胰岛素泵。 2、培训基地所在医院应配备设备：大型X线摄片机，数字血管造影设备（DSA），CT，ECT，三维影像定位设备,彩色B超，12导联心电图记录仪，动态心电图仪，动态血压仪，超声心动图仪，氧饱和度监测仪，呼吸机，心电监护仪，指测血糖仪。相关科室或实验室： 1、医院必须具备下列相关科室：心血管内科（心电图室，冠心病监护室），呼吸内科（呼吸重症监护室），消化内科，血液科，ICU科，普通外科，胸外科，泌尿外科，妇瘤科，皮肤科，口腔科，耳鼻咽喉科，医学影像科（含超声和核医学），病理科，医学检验科（血液细胞室、免疫室、生化实验室、临床微生物实验室等），血库以及能供受训者进行临床研究的实验室等。 2、其他相关实验室：心导管室；肺功能室、呼吸内镜室；消化内镜室：胃镜、结肠镜、十二指肠镜、超声内镜、超声下介入诊治等设备。医疗工作量：

专访侯惠荣中国医学科学院肿瘤医院卫生管理研究员

侯惠荣一团火般的真情世界本刊记者王海珍她，如此平凡，一名医院管理者，一个民建会员，一位妻子和母亲。她，又如此不凡，做医院管理能成为业内顶级专家，做民建会员能成为优秀核心人物，做妻子和母亲能让家庭成为全国最美家庭。她就是中国医学科学院肿瘤医院卫生管理研究员侯惠荣。走在医院里，侯惠荣时不时扬手，颔首，微笑，和迎面而来的同事打招呼，在这所医院工作了30余年，医院的绝大部分医生都跟她很熟，都会尊称她一声“侯姐”。侯惠荣对医院的每一个建筑和每一条动线都了如指掌。 “为了准备全国政协双周协商座谈会关于《努力推进养老服务》的材料，我全程策划并主持明天在雁栖湖召开相关的研讨会，所以今天特别忙。”她的办公桌上放着一本书：《推进养老服务探究》，这是她主编的，内容包括国内外养老服务现状分析与研究、互联网＋促进养老服务供给处改革、养老项目案例分析与调研等内容。“身为民建会员，就要时刻想着建言献策。”侯惠荣说，声音干净利落，爽朗热情。侯惠荣是中国民主建国会会员，现任民建中央人口医药卫生委员会副主任，民建北京市委妇委会副主任、民建朝阳区委副主委、朝阳区政协委员等职。在一些民建会员心中，侯惠荣是热心肠的侯姐、她就像一个知心大姐，无论是心理还是身体，无论是个人还是家庭只要遇到问题，只要找到她倾诉困难，她都会全力相助。有人说，她就像是一轮“小太阳”，每天精力充沛，活力四射，感染着周围的每一个人。医院造价控制的巾帼能手侯惠荣本来学的是临床专业，在麻醉科工作多年，由于工作需要转到后勤岗位。在后勤部门工作期间，她继续潜心学习、深入研究。“从临床到后勤工作，是一个转折，在接触后勤工作之前，我对基建知之甚少，”侯惠荣说，“不懂，就去学。如果说，我有什么经验可以告诉年轻人的，那就是坚持不懈的学习。”侯惠荣快人快语，她指着书桌上的书，“我们家的业余生活很简单，大部分时间就是看书。每个人都在自己的领域钻研业务。”从一个熟练的麻醉师到完全陌生的领域，并很快在这一领域做出卓越成就，侯惠荣所凭借的无它，唯有勤奋。为了对医院基建国拨资金的有效监管，她利用业余时间考取了财务相关资格证书。通过对项目建议书，可行性研究报告的编制，参与初步设计，工程招投标，到竣工结算和决算等建筑过程的全程管理，使她成长迅速。白天在工作中遇到问题，晚上回来就在书中寻找答案。她注重理论结合实践，又善于讨教，在工作中举一反三，勤于实践，长于思考，很快便成为医院造价管理方面的专家。目前身为肿瘤医院卫生管理研究员的她，还在做“现代项目管理技术在医院精细化建设中的应用研究”。她先后参与了国家发改委、卫生部《在京医院总体发展规划》论证研究，参加了肿瘤医院外科楼、诊断楼、门诊楼等的全程规划设计、建设过程管理及大院建设规划的研究与实施，经过不断总结、深入研究，形成了一套独特的医院管理模式——“全程造价控制”管理模式。 “所谓全程造价控制模式”，就是要合理使用人、财、物，将工程质量、造价、工期的管理贯穿于项目的全过程，把医院建筑物建设成为使用方便、实用美观、安静舒适、节能降耗，内部空间变化灵活的综合建筑。”侯惠荣提出了组织健全基建队伍；优化初期建筑设计、规范招投标管理；紧抓设计概算、工程预算、竣工决算三个环节；加强材料成本控制等建议。“这样就能有效降低造价，减少腐败滋生，使建筑成品物超所值。”她也因此被誉为“医院

医院规范肿瘤化疗制度

关于印发《XX 医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》的通知各科室、社区卫生服务中心（站）为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准（试行）》（桂卫医〔2010〕184号）文件精神，结合医院实际，特印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。附件：1、XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项 2、XX医院住院病历化疗质量评分表 XX 医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度化学药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案

设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。一、科室准入管理肿瘤患者化疗特别是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情同意并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。二、人员准入管理按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。（一）肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习1 年的经历；（二）化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。化疗专业医师须同时具备以下条件： 1. 具有执业医师资格。

肿瘤医院可行性报告

成都巴伐利亚（拟）肿瘤医院可行性报告前言数据显示，早在2002年，我国恶性肿瘤新发病例就已接近220万人，当年160万人死于恶性肿瘤。业内人士预计，到2020年，新发病例将达到349万，因恶性肿瘤而死亡的人数将达263万，2020年发病和死亡人数将比2002年上升60%。由于环境污染、人口膨胀与人口老龄化，肿瘤发病率将会呈现上升趋势，我国肿瘤医疗服务的需求必定会大幅增长，因此，发展肿瘤专科医院成为保卫国民健康、发展医疗事业的重要内容。然而，随着近年来人民生活水平的不断提升，人们对医疗卫生消费也提出了更高的要求。从单一的解除疼痛演变成追求健康、追求优质的生活品质，以品牌为导向的理性消费成为一种趋势，一个品牌所带来的巨大价值也在无数企业的经营实践中得到验证。医院承担着救死扶伤和维护全民健康的重要社会职责，它作为社会生产和经济发展的组成部分之一，也必将要面临一个理性消费的时代、知识经济的时代、全球经济一体化时代和微利时代的到来。这些时代特征，决定了现代化的医院经营管理已经迈入一个以患者满意度、忠诚度、医院知名度和美誉度为中心的品牌营销时代。

一、环境分析 A.背景分析： 1.市场需求分析 “供需不平衡，众多患者得不到专业、系统、有效的治疗” 目前，我国肿瘤发病率每年以3%-5%的速度提高，年均肿瘤医疗费用都在1500亿元以上。预计到2015年我国肿瘤医院诊疗人次将达到21600万人次左右，住院人数将达到940万人左右。截至2009年，我国拥有肿瘤医院总数仅为116家。按市县分，市级肿瘤医院有103家，占到肿瘤医院总数的88.79%，县级肿瘤医院有13家，占比为11.21%;按经济类型分，国有肿瘤医院有66家，占到肿瘤医院总数的56.90%，私营肿瘤医院有22家，占比为18.97%，其他类型肿瘤医院有18家，占比为15.52%;按主办单位分，政府办肿瘤医院有64家，占到肿瘤医院总数的55.17%，社会办肿瘤医院有29家，占比为25.00%，个人办肿瘤医院有23家，占比为19.83%。然而，在我国各类型专科医院中，肿瘤医院数量虽然排不到前五名，但其收入是所有专科医院中最多的，2009年肿瘤医院总收入达到190亿元，在整体专科医院的收入规模中占比达到20.54%。在各类型专科医院中，肿瘤医院平均利润最高，平均收入位列第二，仅次于儿童医院。肿瘤专科医院在数量和质量上都还不能完全满足患者需求，仍有为数众多的

医院规范肿瘤化疗制度

关于印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》的通知各科室、社区卫生服务中心（站）为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准（试行）》（桂卫医〔2010〕184号）文件精神，结合医院实际，特印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。附件：1、XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项 2、XX医院住院病历化疗质量评分表

XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度化学药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。一、科室准入管理肿瘤患者化疗特别是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情同意

并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。二、人员准入管理按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。（一）肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习1年的经历；（二）化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。化疗专业医师须同时具备以下条件： 1.具有执业医师资格。 2.在三级甲等医院的化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或进修学习6个月（含6个月）以上。 3.每两年必须参加不少于1次的省级以上（含省级）肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关的继续教育I类学分5分以上。 4.必须全面掌握肿瘤化疗知识及肿瘤学的基本知识，熟悉各种常见恶性肿瘤的最新TNM分期及诊治规范，掌握各种穿刺技术如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、肿块穿刺细胞病理检查等。

卫生部市县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南乳腺癌

乳腺癌规范化诊治指南（试行） 1制定二级医院乳腺癌诊治指南的目的和意义中国乳腺癌发病率及死亡率呈上升趋势。近年来在循证医学实践指导下，随着诊治设备的更新，技术的完善，新药的问世，乳腺癌的疗效明显提高，患者的生活质量得到改善。美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南英文、中文版、St.Gallen共识、美国临床肿瘤协会（ASCO）治疗指南、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范，以及一些大医院结合本院情况制定并在该医院使用的乳腺癌指南，代表了当今国内、外乳腺癌诊治水平，但并不适用于医疗资源有限的县市级、地市级医院和广大低收入人群，这些医院的医疗设备和技术力量无条件遵循上述指南实施诊治，按指南治疗所需费用也是广大农村人口和欠发达地区城镇居民目前难以承受的。为推进我国医药卫生体制改革，立足国情，充分考虑目前广大城乡人均收入低水平状况，针对全国二级医院制定符合基本医疗服务、基本医疗保障和基本药品供应原则的乳腺癌诊治指南，力求简明、扼要、实用性强，并在医疗实践中逐步完善。二级医院乳腺癌诊治指南的问世，向基层医务工作者提供临床诊治依据，提高医疗服务质量，实现二级医院乳腺癌诊治规范化，使广大农村、偏远及欠发达地区的乳腺癌患者及时、就近地获得诊治，解决患者看病难看病贵的问题，促进我国医药卫生事业的发展。 2乳腺癌诊断流程

3 乳腺癌治疗流程 4 乳腺癌诊断指南说明 4.1 乳腺查体进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往乳腺癌家族史。最佳的乳腺触诊时间是月经过后的9-11天，此时乳腺比较松软，容易发现异常。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。医生应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，可双手结合，按一定顺序，不遗漏被检查部位。大多数乳腺癌触诊时可以摸到肿块，多为单发，边缘不规则，质地较硬，常与皮肤粘连。摸到肿块的乳腺癌容易诊断，可以结合影像学检查，必要时还可活检行病理组织学诊断。有一些早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等体征和表现，应提高警惕，结合影像学和组织学检查进行诊断。 4.2 乳腺彩超超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有疑诊乳腺病变的人群，是评估35岁以下妇女、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法。可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。 4.2.1检查适应症（1）评估<35岁的青年妇女或妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变。（2）囊实性肿物的鉴别诊断。（3）对乳腺X 线片定性困难的乳腺病变进行协诊。（4）对X 线片显示为致密型的乳腺进行协诊。（5）评估植入假体的乳腺病变。（6）评估乳腺炎性病变。

卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准

附件：卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。一、科室基本标准二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。（一）肿瘤科。 1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院：（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上；（3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位；（4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院：（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上；（3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；（4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。（二）疼痛科。开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。 1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例

或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。（三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。二、人员基本标准（一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。（二）二级医院至少有3名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有1名医师、2名护士。（三）医师 1.有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，或2年以上疼痛科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。（四）护士 1.有3年以上肿瘤科护理工作经验，或2年以上疼痛科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。 3.能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。三、科室基本管理标准（一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度。按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。（二）建立健全癌痛规范化治疗相关制度。

执行市县级医院常见肿瘤规范化诊疗制度与流程

常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。二、八个常见肿瘤规范化诊治指南。 1.肺癌规范化诊治指南 2.肝细胞肝癌规范化诊治指南 3.宫颈癌规范化诊治指南 4.结直肠癌规范化诊治指南 5.乳腺癌规范化诊治指南 6.食管癌规范化诊治指南 7.胃癌规范化诊治指南 8.胰腺癌规范化诊治指南三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，

由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此9 / 1 类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程：1 肺癌规范化诊治流程 9 / 2 2.肝癌诊断流程

9 / 3 3.子宫颈癌诊断与治疗流程

9 / 4 4. 结直肠癌诊断与治疗流程继续随拟诊大肠癌病大肠癌门纤维结肠镜检气钡双重对比造肿瘤标志物检线摄片检组织病理学检排除诊确定诊不可根治性切术前评可根治性切化、放以手术为主的综合治再次评估可切随访

肿瘤诊治规范(完整版)

卫生部办公厅关于印发《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》的通知（卫办医管发〔2010〕191号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，各公立医院改革国家联系试点城市卫生局：为规范市、县级医院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，我部于2010年9月印发了《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号），决定在16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作（以下简称试点工作）。为指导试点医院做好相关试点工作，我司组织制定了《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》。现印发给你们（请从卫生部网站医疗服务监管司主页下载），请你们指导试点医院做好相关工作。在试点工作过程中有何意见和建议请及时联系我部医疗服务监管司。附件：市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）二○一○年十一月十六日附件：市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）肺癌规范化诊治指南（试行）一、范围本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。（一）肺癌（lung cancer）。全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。 1．小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2．非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。（二）中心型肺癌（central lung cancer）。生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。（三）周围型肺癌（peripheral lung cancer）。生长在肺段支气管开口以远的肺癌。（四）隐性肺癌（occult lung cancer）。痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。

肿瘤医院：抗菌药物临床应用管理工作制度

赣肿医办字[2014]149号江西省肿瘤医院抗菌药物临床应用管理工作制度根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部[2012]第84号令）和《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》（2005）等有关文件要求，为进一步巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，规范抗菌药物临床应用行为，提高临床应用水平，加强抗菌药物管理，明确各部门管理职责，形成长效管理机制，特制定本制度。一、抗菌药物临床应用管理机构 1.院长是全院抗菌药物管理第一责任人。分管医疗副院长协助院长，负责全院抗菌药物管理的具体领导工作。医院感染管理科（以下简称“院感科”）是全院抗菌药物管理牵头部门，相关部门分工协作。 2.成立以院感科科长为组长，由医务、药学、感染性疾病、临床微生

物、护理、院感等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成的医院抗菌药物管理工作组（以下简称“管理工作组”），负责全院抗菌药物日常管理工作。办公室挂靠院感科。 3.临床科室主任为科室抗菌药物管理的第一责任人，与院长签订抗菌药物合理应用责任状,并落实管理目标，实现指标持续改进。科室指定专人负责全科抗菌药物临床应用日常管理工作。二、抗菌药物管理工作组职责 1.贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，传达上级有关部门的指示精神。制定本院抗菌药物管理工作制度并组织落实。 2.审议抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件和全院及各科室抗菌药物管理控制指标及要求，并监督实施。 3.组织感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、临床药师等人员，参加特殊使用级抗菌药物使用会诊。 4.对全院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。组织开展抗菌药物管理各项制度和指标落实情况检查。每季度召开一次管理工作组会议并进行工作总结。 5.每年至少一次对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。三、职能部门抗菌药物管理职责 1.院感科管理职责：（1）指定专人负责抗菌药物管理工作组办公室工作，协助管理工

全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案

全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案为提高我区肿瘤治疗规范化水平，保障肿瘤诊疗质量与安全，维护人民群众健康权益，结合我区实际，特制定本实施方案。一、目标和任务加强各医疗机构的肿瘤诊疗能力建设，建立肿瘤多学科协作诊疗模式，完善相关常见肿瘤诊疗规范，规范诊疗行为，促进肿瘤治疗药物的合理使用，着力做好康复指导、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高肿瘤患者的生存率和生活质量，保障人民群众健康权益。二、主要措施（一）加强肿瘤相关学科建设。 1.加强学科建设。各级卫健行政部门和各医疗机构要加强肿瘤科、内科、外科、妇科等相关科室的能力建设，使科室布局、人员配备、技术水平、质量管理、规章制度等与开展的肿瘤诊疗工作相适应。要落实相关法律法规、规章和规定，对肿瘤科、内科、外科、放疗科、病理科、检验科、药学部门、放射科、影像科、核医学科等相关学科加强规范管理，为保证诊疗质量提供技术支撑。 2.加强肿瘤诊疗人才培训，实行培训上岗制度。各级卫健行政部门和各医疗机构要重视肿瘤诊疗相关人才的培训，

组织开展肿瘤筛查、诊断、手术、化疗、放疗、介入等诊疗技术的人员培训，使其掌握各种诊疗技术的适应证和诊疗规范。将肿瘤诊疗纳入住院医师规范化培训和医务人员继续教育，对从事肿瘤治疗的医师进行动态管理，二级及以上医疗机构从事肿瘤治疗的医师每四年须参加一次由自治区级组织的肿瘤规范化诊疗培训，并通过考核，以提高肿瘤规范化诊疗能力。加强中医药人才培训，提高肿瘤中医药诊疗水平。建立肿瘤专科医师培训试点工作，对从事肿瘤相关专业的专科医师进行系统、规范的培训。 3.加强肿瘤紧缺人才队伍建设。各级卫健行政部门和各医疗机构要通过制订和实施人才培养计划、建立分配激励机制等措施，改善相关人才紧缺状况。大力培养与培训病理医师、病理技师，提高病理诊断能力和质量；要加强肿瘤专科临床药师培训，指导临床用药；加强外科医师肿瘤手术规范操作培训，规范肿瘤手术的开展；加强肿瘤护理人才培养，为患者提供优质护理服务；要开展放疗医师、放疗技师和医学物理人员培训，保证放疗质量。 4.加强信息化建设。建立肿瘤病例信息管理系统，收集肿瘤临床诊疗及预后信息，科学指导肿瘤规范化诊疗。要充分利用远程会诊等信息化手段，指导基层医疗机构规范肿瘤诊疗。（二）建立肿瘤多学科协作诊疗模式。

XX省肿瘤医院投诉管理制度

XX省肿瘤医院投诉管理制度为加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，依据国务院《信访条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《投诉管理办法(试行)》等规定，结合本院实际情况，制定本制度。 1、本制度所称投诉，主要是指患者及其家属等有关人员(以下简称投诉人)对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。 2、医院由院办公室统一承担医院投诉管理工作，严格履行以下职责：统一受理投诉；调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；组织、协调、指导全院的投诉处理工作；定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。 3、医院坚持“以病人为中心”的服务理念，加强医务人员的职业道德管理教育，增强医务人员服务意识和法律意识，不断提高医疗管理水平和医疗服务质量，努力构建和谐的医患关系。 4、医院投诉的接待、处理工作贯彻“以病人为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则。 5、医院投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待

的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。 6、投诉受理、调查、处理的部门和范围：院办公室：行政事务与管理方面的投诉。纪检监察室：医德医风方面的投诉。医务科：医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。门诊部：门诊各科室、医技科的质量、纠纷方面的投诉。护理部：护理质量、护理纠纷方面的投诉。财务科：医疗收费记账、医疗物价方面的投诉。药剂科：药品质量、价格及药事管理方面的投诉。各科室负责受理本科室范围内的投诉，并及时向职能科室汇报（包括意见本上的内容）。各职能部门将投诉情况及时向分管领导汇报。 7、投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写《医院投诉登记表》，记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字(或盖章)确认。匿名投诉按照国家有关规定办理。 8、投诉接待人员应当耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。 9、医院投诉管理部门接到投诉后，应当及时向当事部门、科室和相关人员了解、核实情况，并可采取院内医疗质量安全评估等方式，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人，当事部门、科室和相关人员应当予以积极配合。 10、对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当 4

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