放射治疗质量控制标准
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放射治疗质量保证的基本概念
根据国际标准化组织（ISO）所发布的ISO9001标准，质量保证的定义为：为提供对于符合质量要求的产品或服务的足够信任，所必须进行的全部有计划的和系统的活动。按照卫生组织的定义，放射治疗的质量保证，指的是以肿瘤患者获得有效治疗为目标，使患者的靶体积获得足够的辐射剂量，同时正常组织所受剂量最小，及正常人群所受剂量最小，为确保安全实现这一医疗目的而制定和采取的所有规程和方法。
放射治疗是对肿瘤患者提供的一种医疗服务，是一个复杂的医疗过程。为使肿瘤患者在这一过程中获得安全有效的治疗，取决于各类技术人员的素质，专业水平，及相互之间的配合和协调，也取决于相关的资源，主要是放射治疗设备的合理配置，完好状态极正确操作和使用。
方针和组织：按照国家颁布的相关标准，制定放射治疗中心质量保证的方针，建立和完善质量保证体系。同时确认治疗中心各方面工作人员的组成，权限，指责，相互工作关系设备：放射治疗中心制定设备购置（包括各类材料），验收，维护，检验，使用和操作的相关规程
过程控制：放射治疗中心必须明确和规范，肿瘤患者从进入放射治疗程序直至治疗结束离开，所涉及的所以医疗活动。必要时，参照国家和国际发展水平，制定各类病种的治疗规范。
知识和技能：放射治疗中心应负责按系统方法，培养和提高所有工作人员的知识和技能质量控制：监督质量保证体系的有效性，使其不断完善，并发展相关质量控制的方法
放射治疗质量控制与评价标准
为保证临床放射治疗的医疗质量和安全，根据中华人民共和国卫生部2006年1月20日发布的46号令《放射诊疗管理规定》，结合我省情况，特将原制定的《放射治疗质量控制标准及评估标准》修改如下：
一、放射治疗质量控制标准
开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。
(一)房屋的基本要求
1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。
2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。
注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门检测及验收合格。
(二)放射治疗及配置设备的基本要求
1、深部病灶外部照射治疗机：60Co治疗机或医用直线加速器
2、浅层病灶外照射治疗机：千伏级X线机或医用电子线
3、模拟定位设备和治疗计划系统（TPS）
4、型模制作设备
5、头、胸、腹、四肢等固定装置
6、电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪
其中三级医院需增配：
1、三维放射治疗计划系统（TPS）
2、专用模拟定位机
3、近距离后装治疗机
4、有条件的单位配置三维水箱
注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门验收合格。
(三)放疗医技人员的基本要求
人员配备：放疗医师、临床物理师、放疗技师、维修工程师及护师。
1、放疗医师：具有医疗专业大专（2004年后新进人员应具本科）以上学历或中专学历并具有中级职称，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应专业上岗证（放疗科或肿瘤科内必须有一名具有放疗专业中级以上任职资格的放射肿瘤医师）。
2、临床物理师：具有大学本科以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应专业上岗证（必须配有物理师）；或具有中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。
3、放疗技师：具有医疗专业中专（2004年后新进人员具大专）以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应专业上岗证。
4、机器维修工程师：经过相关专业培训（可兼职）。
二、科室管理制度
(一)临床治疗方面
放疗医师
1、治疗病人临床诊断明确（应有组织病理学或细胞学证据）。
2、建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论。
3、严格按照ICRU 50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范围、设野的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，应用TPS指导照射野的设计。
4、病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、定位时X线片或打印图片)、肿瘤深度、源皮距离(SSD)、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过装置、照射方式、单次剂量、总剂量及总次数、周围重要组织和器官的剂量(脊髓、肾、脑干等)。
5、指导技师特殊照射的摆位及照射。
临床物理师
1、根据临床医师的处方剂量及照射范围要求，优化放射治疗计划。
2、核查临床医师的处方剂量。
3、参与特殊照射的摆位及照射。
4、定期检测各放射治疗设备的技术指标。
5、不定时地检查放疗技师的摆位及照射情况。
放疗技师
1、每日工作前检查放射治疗机的状况，各种常用摆位辅助用品是否齐，铅托架透光清晰度是否良好。检查机架、机头转角、运动方向、速度是否正常，周围有无障碍物，电子显示角度与刻度是否一至（±0.5°）。治疗床升、降、停止、转角、方向、速度是否正常，消除床旁障碍物。
2、认真查看放疗单中患者的姓名、年龄、性别、诊断、现行照射条件(照射距离、射线质、射野面积)、照射剂量、照射标志、摆位要求(照射方式、体位)、照射附件(填充物、固定器、挡板)、楔形板、照射要求、当日医嘱及注意事项。
3、记录者根据照射条件核对病人姓名、射线质、照射方式、应给剂量、机器单位指数及相应时间、准确将控制台条件设计好。
4、去治疗室摆位者（不少于2人）先查看放疗单、请病人进入治疗室，并简单解释照射中注意事项，将床面下降至适当高度，帮助病人上床。
5、认真执行放疗单，摆位时要按次序完成各项工作条件，尤其要注意体位、两照射野之间的重叠区、楔形滤过板的度数和方向，重要器官的遮档和体位的固定及应放的填充物等。
6、摆位结束后核对距离、机架、机头的转角、射野面积、灯光野位置、体位的固定，必要时用室内激光定位灯，观察射出方向及应照射的范围和照射区是否正确。
7、治疗中技术员必须在监视器中仔细观察病人体位是否有移动，如果变动要立即停止出射线，进入治疗室核对有无变动，核对后再开机继续治疗。如变动较大或病人不能坚持该体位治疗，应记录下来并及时向主管医师汇报，以决定是否更改治疗计划。
8、照射完毕摆位技术员进入室内应再核对照射野，体位有无移动变化(如有移动应记录下来或报告主管医师)，协助病人下床，作下一病人治疗准备。
9、治疗工作结束后，要将机器及辅助设备(包括空调器、监视器、扩大器等)按要求复位关闭、检查门窗、水、电关闭情况及安全、卫生情况。
(二)放射治疗设备方面
1、各放射治疗设备应严格按照国家技术指标要求执行(表1、
2、
3、4)，每年应接受省、地市劳动卫生放射技术监督部门的检测，并符合国家标准。
2、医用放射源每月应验证衰减系数及相关数据的校正。
3、深部X线治疗机每月检查出线率情况。
4、机房应监测其湿度、温度并控制在允许范围内。
5、每天机器治疗前，物理师和机器维修工程师应检查机器及连锁装置等，待试运行正常后方可开始治疗患者，每次检测均应记录在案备查。
6、建立放射治疗设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。
7、放射剂量测量仪应每年接受国家剂量技术监督部门的校对。
三、放射治疗中各重要环节的要求
1、放疗设备：性能良好、稳定，符合国家标准要求。
2、设野：诊断明确、分期准确、布野范围设计合理。
3、摆位照射：简便、舒适、照射准确。
4、射线：根据病灶部位、深度，合理匹配射线质及能量。
5、补偿滤过装置：合理选择肿瘤区剂量分布均匀。
6、固定装备：方便、舒适、重复性好。
7、照射方式及处方剂量：符合放射生物学的基本原则，剂量计算准确。
四、医德医风建设
1、严格按照医疗操作技术规则执行。
2、救死扶伤，以病人为中心，千方百计为病人解除疾痛。
3、尊重病人的人格与权利。
4、文明礼貌服务，遵纪守法及规章制度，拒收红包、礼品及回扣。
5、钻研业务、精益求精。
附表：
附件一治疗机、模拟定位机的机械和几何性能的要求及检查频数
项目允许精度检查频数备注机架(等中心型) ±0.5°每年检查垂直、水平四个位置治疗机头(钴-60机) ±0.2 每月机头零度时
±0.5 每年机头零度时机架等中心±2mm 每年机头零度时
源距离指示±2mm 每周对不同源皮距离检查束流中心轴±2mm 每月十字线符合性射野大小数字指示±2mm 每月标准治疗距离处灯光野指示±2mm 每周标准治疗距离处
准直器旋转±0.5°每年
治疗床：
横向、纵向运动标尺s 每年
旋转中心2mm 每年与机械等中心
垂直标尺2mm 每月相对等中心高度垂直下垂(坐上病人时) 5mm 每年
激光定位灯(两侧及天花板) ±2mm每周
治疗摆位验证系统与规定的指标符合每月对所控的相关基础上进行检
查
摆位辅助装置及固定器±2mm 每月或新病人的固定器检查其可靠性和重复性
射野挡块、补偿器等每周检查规格是否齐全附件二剂量仪及测量水箱(带扫描装置)的允许精度和检查频数
检查内容允许精度检查频数备注
比对—
参考剂量仪—每三年或修理后在次级标准实验室进行比对现场剂量仪每年或修理后在治疗机上进行比对稳定性检查
参考剂量仪±2% 在次级标准实验室进行比对之前或之后，在校对现场剂量仪之前
现场剂量仪±2%每月或在作新的数据
不箱中探头到位和重复性检查±lmm 测量之前
附件三照射野特性和与灯光野符合性
检查内容允许精
度
检查频数备注
灯光野与射野的符合性
灯光野指示每周在四个机架角位置上目测与照射野的符合性±2mm 每月用胶片测量
射线质(能量)
钴-60(铯-137)治疗
机
————不作检查加速器X线±20% 每月或修理后J20/J10比值的变化量
加速器电子束±2mm 每月或修理后治疗深度R85的变化量
X线治疗机——每半年或更换球
管后
对所使用的KV和滤过板进行
测量
常规剂量测量(中心轴上
参考点处)
钴-60(铯0137)治
疗机
±2% 每月对所使用的条件深部X线机±2% 每周对每组KV.mA和滤过板
加速器±2% 每天或至少每周
2次
以所有能量，检查cGy/M.U
关系
加速器剂量监测仪线性±1% 每年或修理后
钴-60计时器±0.10
分
每月
加速器X线
射野平坦度±3% 每月二次或修理
后
射野对称性±3% 每月二次或修理
后
钴-60(铯-137)γ线
射野对称性±3% 每月
深部X线
射野以称性±3% 每月或修理后加速器电子束
射野平坦度和对称性±3% 每月二次或修理
后
每种能量
楔形因素和补偿器±2% 每年
挡块托架因素±2% 每年或修理后
附件四我国钴-60γ射线剂量标准和比对系统
物理测量仪(1)一级标准实验室(2)次级标准实验室(3)医院参考剂量仪
(国家计量院)
(省、市计量局)
不确定性△p=±1.5% Δs=±2.5% Δw=±4%
放射治疗质量控制标准评价表
说明：
1、各方面均以百分制计分，≥60分为合格。
2、不合格者限期整改。
3、如无卫生行政主管部门颁发的放疗执业许可证则定为不合格。
护理质量控制方法
护理质量的控制方法 （一）护理部设专人分管质量管理，护理部下设护理质控组，专人负责全院护理质量控制。 （二）实行三级护理质控管理，三级护理质控组由护理部主任及科护士长、护士长组成，二级质控小组由科护士长和护士长组成，一级质控小组由护士长和护士组成。 （三）各级质控组用随机抽样和常规检查（一级质控小组每月检查2次，二、三级质控组每月检查1次）相结合的方式，根据《广西壮族自治区民族医院临床护理质量考核评价标准》逐项进行质量检查，通过观察、访谈病人及家属、出院后电话回访、访谈护士、查阅记录、护理查房、病区观摩等手段，掌握护士对病人的服务质量，了解病人的实际需要和接受服务的状态，全面、客观、公正地评价病区的护理质量，为质量持续改进提供准确信息。各级质控小组对存在问题及时反馈相关科室护士长或相关人员，护士长及时组织护理人员进行原因分析，提出整改措施，追踪督查整改效果，做好月质控小结； （四）每月召开一次护士长会议，对全院护理质量检查结果进行反馈、分析与评价。 （五）每月召开一次护理质量管理委员会会议，对共性、反复存在和有争议的问题进行讨论分析，制定整改措施，布置下个月的质控重点。每季度进行全院护理质量评价、分析。 （六）实行护士长夜查房制度，每周进行二次护士长夜查房，检查、督促护理核心制度、护理措施、护理安全措施落实情况，检查、指导、协助夜班护士对危重病人的抢救、护理工作。 （七）实行护士长每日四次查房制度，重点评估新入院、危重、手术后、老年病人，检查各项护理措施落实情况及病人治疗、护理情况，确保护理质量及护理安全。 （八）节假日护理质量控制： 1、各科室在节假日期间应合理排班，必要时排二线班人员。如节假日期间发生突发事件，立即启动相应的护理紧急预案。 2、在节假日期间，如护士长不在岗，应指定专人负责本科室当天的护理质量，并保持通信通畅，及时处理科室内突发事件。 （九）各项制度落实情况的督查：护理部每月抽查3-4项制度落实情况（具体安排详见附表一），督查结果现场立即反馈给护士长或一级质控员，并通过OA网将反馈表发送给护士长，护士长在一周内组织质控员进行分析讨论，提出整改措施并认真落实。护理部一周后再次追踪检查整改落实情况，从而持续改进与提高护理质量，确保护理安全。
护理_质量控制标准大全
护理质量控制标准大全（护理部、护士长、护士）宝贵收藏学习！ 2016-06-07 护理部 《护理质量控制标准》 一、护理部质量标准： 1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。 4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。 5、护理管理达到县卫生厅（局）的标准要求。 6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率 100 ％。 二、护士长工作质量标准 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。 2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。 3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。 4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。 5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100 ％。 7、护理各项质量指标达标率淘0%,病人满意率不低于95%。 8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。 三、护理人员服务质量标准： 1、护士着装整洁 ,仪表端庄 ,举止稳重 ,符合职业要求。 2、认真执行护士岗位职责 ,规章制度 ,护理常规及技术操作规程等 ,保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则,具体要做到以下几点： (1)注意恰当称谓 , 实行首诊、首问负责制 ,营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95%。 四、基础护理质量标准 1、新入院的病人 ,由当班护士负责宣教 ,病人个人卫生良好 ,并更换住院病人衣服。 2、按护理级别要求 ,定时巡视病人 , 认真执行吏接班制度 , 发现病情变化及时报告医生, 及时处理 ,及时、准确记录。 3、病人床单位 , 物品摆放整齐 ,且使用方便；床单被褥平整干燥 , 无碎屑 ,床下无杂物, 无便器；病人衣裤整洁 ,穿着舒适。 4、分级护理制度落实 ,按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅 ,定时更换 ,输液、输血定期观察记录 ,执行无菌技术的原则。 5、病人卧位舒适 ,符合病情要求 ,并有安全措施
湖南省放射治疗质量控制指标与标准
湖南省放射治疗质量控制标准与指标 （2011年6月修订） 为保证临床放射治疗的医疗质量和安全，根据中华人民共和国卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2010年版）》，结合我省近年来质控工作实践，特将原制定的《湖南省放射治疗质量控制标准及评估标准》修改如下： 一、放射治疗质量控制标准 开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。 (一)房屋的基本要求 1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。 2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。 注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监督等部门检测及验收合格。 (二)放射治疗及配置设备的基本要求 1、深部病灶外部照射治疗机：医用直线加速器或钴-60治疗机； 2、浅层病灶外照射治疗机：医用电子线（加速器产生）或千伏级X线治疗机； 3、模拟定位设备和治疗计划系统（TPS） 4、型模制作设备 5、头、胸、腹、四肢等固定装置 6、电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪 其中三级医院需增配： 1、三维放射治疗计划系统（TPS） 2、专用模拟定位机 3、近距离后装治疗机 4、有条件的单位配置三维水箱 注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门验收合格。 (三)放疗医技人员的基本要求 人员配备：放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、维修工程师及护师。 医师与物理师及技术员比例的最低要求为5：1：3。 1、放疗医师：具有临床医疗专业本科（2004年以前人员应具大专或中专学
历并具有中级职称）以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应专业的上岗证书（放疗科或肿瘤科内必须有一名具有放疗专业中级以上任职资格的放射肿瘤医师）。 2、临床物理师（必须配有专职物理师）：具有大学本科以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应的专业上岗证书；或具有中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。 3、放疗技师：具有医疗专业大专（2004年以前人员需有中专以上学历）以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应的专业上岗证书。 4、机器维修工程师：经过相关专业培训（可兼职）。 二、科室管理制度 放疗科是临床科室，其人员，设备，病区不得多头管理及分割管理，以确保医疗质量及安全。 (一)临床治疗方面 放疗医师 1、治疗病人需临床诊断明确（应有组织病理学或细胞学证据）。 2、建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论制度。 3、严格按照ICRU 50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范围、设野的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，应用TPS指导照射野的设计。 4、病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、定位时X线片或打印图片)、肿瘤深度、源皮距离(SSD)、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过装置、照射方式、单次剂量、总剂量及总次数、周围重要组织和器官的剂量(脊髓、肾、脑干等)。 5、指导技师特殊照射野的摆位及照射。 临床物理师 1、根据临床医师的处方剂量及照射范围要求，优化放射治疗计划。 2、核查临床医师的处方剂量。 3、参与特殊照射野的摆位及照射。 4、定期检测各放射治疗设备的技术指标。 5、不定时地检查放疗技师的照射野摆位及照射情况。 放疗技师 1、每日工作前检查放射治疗机的状况，各种常用摆位辅助用品是否齐，铅托架透光清晰度是否良好。检查机架、机头转角、运动方向、速度是否正常，周围有无障碍物，电子显示角度与刻度是否一至（±0.5°）。治疗床升、降、停止、转角、
护理质量控制措施
护理质量控制措施 护理质量是反映医院护理技术水平、整体管理水平和服务水平的聚集点。质量管理已成为医院管理的核心，为了更好地落实卫生部制定的护理质量指标，提高护理质量，开展以病人为中心的优质服务，制定护理质量控制措施如下： 一、强化四个意识、确保工作安全。 首先要增强责任意识，加强护理办、护士长、护士工作责任心。第二要增强规范意识：制度是行为的准则，只有严格遵守各项工作制度及操作规程，才能规范护士的行为，制度的落实要靠护理办、护士长实行严格的监督、检查、跟踪，一点一滴持之以恒的抓落实。第三增强质量意识。护士长要把工作精力重点放在抓基础护理质量、环节护理质量、终未护理质量上，加强跟班检查。第四是增强安全意识：工作安全是保证质量的关键。强化护士树立安全意识，把安全摆在工作的首位。把好安全第一关，就是要加强三查七对制度的落实。各班护士不但要有高度的工作责任心，更要有严格查对的自觉性，要有对病人负责、对工作负责、对科室负责、对医院负责、对自已负责的精神。严格遵守操作规程，做到人人讲安全，事事讲安全，才能预防差错事故的发生。 二、加强管理，狠抓各项护理规章制度落实。 1、实行机关、科室二级管理制度，做到各司其职，各负其责。层层抓落实，加大管理力度。 2、组织全院护理人员集中学习，系统上课，由护理办成员及各科护士长负责上课。具体讲课内容见训练计划表。各科室自行组织学习《护理质量评价指标》、《*********医院管理暂行规则》、《医疗护理技术操作常规》、《医德医风行为规范》、《临床护理管理规范手册》、并制定相应计划，做到人人熟悉标准，在实际工作中严格按质量评价标准去实施。 3、开展经常性的检查、讲评工作，找差距、定措施、不断改进工作，提高护理质量。 4、加强护士工作站的管理，及时查看医嘱执行情况、体温记录情况、收费情况。 5、严格落实各项规章制度、操作规程，尤其是三查七对制度、无菌技术。 6、严格落实消毒隔离制度，确保各类培养单真实可靠。 7、加强护士工作站的管理，不得在电脑上操作与工作无关的内容。 8、加强护理文书的质量监控，提高护理文书的质量。出院病历护理文书质量符合要求。 9、加强实习生带教，带教老师必须做到放手不放眼，严禁实习生独立操作。 三、强化护理部职能作用，落实各项质检制度。 1、加强对护士长工作检查指导，对新上任护士长加强本职业务训练，不断提高其工作管理能力及业务技术水平。 2、每晚间到科室检查护理工作情况，节假日及有危重病人时经常检查，确保护理安全无事故。 3、建立护理部工作日记。经常下科室查房，了解情况，并及时解决问题。每周一、三参加院首长医疗查房，跟班查房，检查护理工作，重点查危重病人、卧床病人护理。基础护理落实情况。值班交接班制度落实情况，四看五查一巡视落实情况。病区管理、卫生情况。周二重点查无菌技术、三查七对、输液滴速、时间、签名落实、住院病人分级护理记录单时间、签名落实、术前准备情况备皮、卫生处置、健康教育、一日清单落实情况。每周一、三（无院首长医疗查房日）组织护士长进行季度检查。周四重点查病员
放射治疗质量控制知识
放射治疗质量控制知识 1.国内放射治疗质量控制参考的主要法律法规有哪些？《放射性 同位素与射线装置放射防护条例》《放射治疗卫生防护与质量保证管理规定》 《放射诊疗管理规定》《大型医用设备配置与使用管理办法》 《放射工作人员职业健康管理办法》 2.放疗相关人员需要取得哪些上岗证？《放射人员工作证》 《大型医用设备上岗合格证》《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证》 3.开展放射治疗需要哪些人员？放疗医师；医学物理师；放疗技 师；设备维修工程师。 4.放射治疗对放疗医师有哪些要求？具有大学医学本科或以上学历；持有《医师执业证书》，并符合地点、执业类别与执业范围的要求； 在省级三甲及以上医院经过一年以上的放疗医师培训，或者完成放射治疗专业住院医师规范化培训，并取得合格证书； 持有《放射人员工作证》；持有《大型医用设备上岗合格证》或《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证》。
5.放射治疗对医学物理师有什么要求? 具有医学物理或相关专业大学本科或以上学历；在省级三甲及以上医院经过半年以上的放疗物理专业培训，并取得合格证书； 持有《放射人员工作证》；持有《大型医用设备上岗合格证》或《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证》。 6.放射治疗对放疗技师应有哪些要求? 具有放射治疗技术或相关专业大专或以上学历；经过半年以上的放疗技师岗位培训，并取得合格证书；持有《放射人员工作证》；持有《大型医用设备上岗合格证》或《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证》。 7.开展放射治疗，需要配置多少人员： 每年治疗患者人数在500以内，建议配置：3 ~ 6名放疗医师， 2 ~3名医学物理师，5 ~7名放疗技师。 每增加1000 例接受常规放射治疗（二维或三维适形技术）的患者，增加配置：3 ~6名放疗医师，2 ~3名医学物理师，8 ~ 10名放疗技师，0.5~1名设备维修工程师。
病房护理质量标准及控制要求
一、护理质量管理工作质量标准 一、护理质量管理小组质量标准： 1、护理质量管理有年度工作计划、季安排、月重点、周有安排。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，总结，分析、改进。 二、护士长工作质量标准 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。 2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。 3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。 4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。 5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，发现问题及时进行纠正处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。 6、护理各项质量指标达标率≥90％，病人满意率不低于95％。 7、完成医院要求的其他有关工作。 三、护理人员服务质量标准： 1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。 2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点： (1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧95％。 四、基础护理质量标准 1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。 2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。 3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物。
湖南省放射治疗质量控制与评价标准
XX省放射治疗质量控制与评价标准 为保证临床放射治疗的医疗质量和安全，根据中华人民XX国卫生部1995年发布的《放射治疗卫生防护与质量保证管理规定》及《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》，结合我省情况，特制定本放射治疗质量控制标准及评估办法。 一、放射治疗质量控制标准 (一)房屋基本要求 1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的（有低剂量率近距离放射单位）病房。 2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。 注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、市劳动卫生放射质量技术监督部门检测及验收合格。 (二)放射治疗及配置设备基本要求 1、深部病灶外照射治疗机：60Co治疗机或医用直线加速器 2、浅层病灶外照射治疗机：千伏级X线机或医用电子线 3、基本模拟定位设备 4、型模制作设备 5、头、胸、腹、四肢等固定装置 6、电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪 其中三级医院需增配： （1）放射治疗计划系统（TPS） （2）近距离后装治疗机 （3）专用模拟定位机 （4）有条件的单位配置三维水箱
注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、市劳动卫生放射质量技术监督部门验收合格。 (三)放疗医技人员基本要求 人员配备：放疗医师、临床物理师、放疗技师、护师、维修工程师。 1、放疗医师：具有医疗专业大专(2004年后新进人员应具本科)以上学历或中专学历并具有中级职称，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应专业上岗证(放疗科或肿瘤科内必须有一名具有放疗专业中级以上职称人员)。 2、临床物理师：具有大专(2004年后新进人员应具本科)以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应专业上岗证(有运用直线加速器的单位必须配有物理师)。 3、放疗技师：具有医疗专业中专(2004年后新进人员具大专)以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应专业上岗证。 4、机器维修工程师：经过相关专业的培训(可兼职)。 二、科室管理制度及人员职责 (一)临床治疗方面 放疗医师： 1、治疗病人临床诊断明确(应有组织病理学或细胞学证据)。 2、建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论。 3、严格按照ICRU50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区X围、设野的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，有条件的单位应用TPS指导。 4、病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、定位时X线片或打印图片)、肿瘤深度、源皮距离(SSD)、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过
护理质量控制有哪些内容
护理质控在护理管理中的重要性 2010-11-22 16:39【大中小】【我要纠错】 护理管理旨在提高护理质量，护理质量又是管理水平的体现，而护理质控是护理质量进一步提高切实可行的管理手段，护理质控在护理管理中发挥了不可低估的作用。现将我院护理质控情况简介如下。 1建立健全护理质控方案 1.1制定护理管理目标及质量考核标准医院护理质量标准可包括护理技术操作质量标准、护理管理质量标准、护理文件书写质量标准及临床护理质量标准。 1.1.1护理技术操作的质量标准护理技术操作包括基础护理技术操作和专科护理技术操作。医.学教育网搜集整理总的标准为：严格执行三查七对；正确、及时、确保安全、节力、省时；严格执行无菌操作原则及操作程序，动作熟练。标准值为90%～95%.计算公式为： 护理技术操作合格率 =考核护理技术操作合格次数考核护理技术操作总次数×100%. 1.1.2护理管理的质量标准根据我院实际情况，制定相应的达标措施及考核办法，护理工作的科学管理主要是通过护理部主任、科护士长、护士长实行三级管理，病房、门诊、手术室、供应室等是护理基本单位，这些部门的质量直接关系到全院的护理质量，因此对医院各护理单位及各级护理人员岗位责任应制订质量标准，进行质控管理。 1.1. 2.1病房管理的质量标准（1）病房管理：①病房室内外要求清洁、整齐、安静、舒适。具体要求走廊光亮、配膳间、污物间、洗涤间及厕所清洁、整齐、无臭味、治疗室、换药室、处置室工作有秩序，物品存放整齐。病室内空气新鲜，设备规格化，床单位清洁整齐。毒麻药、贵重药有专人管理，药柜加锁，账物相符。②加强对探视、陪住人员的管理。 ③预防医院内感染及护理合并症的发生。④定期征求患者意见，并进行卫生宣教。每月至少如开一次工作座谈会。（2）基础护理与重症护理：①观察病情仔细、及时，做到五掌握（诊断、病情、治疗、检查结果及护理），并掌握陪住人数。②患者床单位清洁、整齐。③患者口腔、头发清洁，皮肤清洁无压伤，指（趾）甲清洁。④各种引流瓶及管道清洁通畅，达到要求。⑤晨、晚间护理认真执行。⑥及时为危重患者制订护理计划、提出专科护理要求，并严格执行，无合并症。⑦抢救时，配合技术熟练，药品、器材准备齐全，执行医嘱准确、及时。（3）无菌操作与消毒隔离：①各项无菌操作如注射、导尿等符合无菌要求。②浸泡器械的消毒液的浓度、更换时间及液量达到标准。③扫床按“一人一巾”湿扫，扫床巾浸泡消毒。每个患者小桌用一块抹布擦拭，用后消毒。餐具每次用后消毒。便器用后消毒。④治疗室、处置室、换药室严格执行消毒隔离制度，定期用紫外线消毒空气并做细菌培养。每次细菌培养有日期与结果的登记。⑤传染病患者要求严格执行隔离制度。⑥所有无菌物品均要写明灭菌日期，确保无过期物品；有菌、无菌物品严格分开放。⑦了解使用的各种消毒液的浓度、应用范围及配制方法。⑧分清生活垃圾及医疗废弃物，医疗废弃物严格按照（医疗废弃物管理条例）处理。（4）护士素质、服务态度：①穿清洁、整齐的工作服、工作鞋、戴帽，举止
放射治疗规制度及质量控制制度
肿瘤放射治疗规章制度 一、放射防护三级责任制度 根据国家《放射性同位素与射线装置安全防护条例》和《放射诊疗管理规定》的有关要求，为落实放射防护的安全责任，制定放射防护三级责任制度：放射防护实行医院（医务科）、科室、使用及维护人员，并定期对放射诊疗操作人员、设备维护人员进行教育和指导，并对直线加速器室的放射防护工作、放射机房现场等定期或经常进行督查，检查防护装置，配合有关部门检测防护效果。 二、放射物理室工作制度 1.严格遵守医院及科室的各项规章制度。 2.积极参加院内及科内组织的政治学习和业务学习。工作中做好与相关部门的协调和配合。 3.计划设计，由医生填好《治疗计划单》并经上级主管医生确认靶区签字后方可执行。计划设计按《放射治疗计划的设计、实施规范》来执行。治疗计划实行三签字制度：《治疗计划单》上有计划设计人（剂量师）、计划组负责的物理师和主管医师的签字。 4.特殊照射，应由医师与放射物理师和技师共同制定治疗方案。 5.物理室人员必须明确其工作职责和工作任务并保证完成。如应按时完成计划设计和放射治疗技术的质量保证（QA）和质量控制（QC）以及放射防护监督等工作。 6.保持工作环境及机房整齐、清洁，在机房内禁止吸烟。 7.各机房保持安静，不得在机房内会客，未经院领导批准不得私自带人参观。 8.操作各放疗设备，必须严格按操作规程进行，做到严肃、认真、负责，爱护设备。 9.每周做一次机器维护，保养。各机器负责人必须认真填写工作记录。 10.科室财产和设备，专人保管。 11.注意防火防盗，下班时应关闭用电设备，关好门窗。 三、CT模拟定位室工作制度
定位室工作人员在科主任领导下进行工作，根据医生对病人治疗方式的选择进行正确的定位。 1.负责定位室设备器材的保管及常规维护； 2.掌握机器的性能和熟练应用； 3.熟练掌握和应用各种病人的定位技术； 4.加强对各室的联系，每一项工作的衔接，减少差错的发生率； 5.加强周围环境管理，减少意外照射事故的发生； 6.加强定位室的防火、防盗等安全工作； 7.搞好定位室及周边环境的清洁工作。 四、体模室工作制度 1.按医院规定作息时间正常上下班。 2.工作中衣帽整洁、具有饱满的工作热情和良好的服务态度。 3.熟练掌握模室各种技术和应用，各种体模的制作，严格按操作规程进行。 4.参加医院及科室组织的政治学习和业务学习。 5.保持工作环境及机房整齐、清洁。 6.负责体模室设备器材和医疗废物的管理。 7.搞好日常开机、训机工作。 8.搞好工作环境卫生，减少有毒物质对人体的损害和环境污染。 9.每天下班后关好水电、门窗，注意防火、防盗。 五、医用直线加速器室工作制度 加速器治疗精确与否，直接影响健康，为确保机器正常运行及各部门之间的工作衔接，特规定以下条例： 1.每日严格按有关规定开机检查机器各项指标，物理人员检查输出剂量，各项指标有关数据填写清楚，签字确认后交技术员投照。
护理质量管理评价标准
山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 护理质量评价标准修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期： 受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值 结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身 份 识 别 与 查 对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身 份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕 带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍 禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医 嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与 记录 3 医 嘱 执 行 用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1
护理质量控制检查表新.doc
精品资料 护理抢救工作检查标准 科室：日期：考核人：总分： 扣分标准扣分原因扣分检查内容 1 、有抢救工作制度、具体流程 1 、无制度及流程，每项-5 分 2 、抢救室内：抢救设备齐全、性2、抢救设备损坏未及时维修 能良好、清洁整齐（除颤仪、心-5 分 电图机、吸痰器、呼吸机、心电未及时充电-5 分 监护、吸氧设备、呼吸球囊等） 3 、一项不合格-2 分 3 、抢救车内有药品明细表（登记 药品及有效期），有交班登记及周 检查登记（责任人及护士长签字） 4 、掌握抢救车内 16 类药品的剂 4 、每错一种一人次-1 分 量、规格、位置（抽查两名护士）。 5 、药品少一种-2 分 5 、抢救车内药品齐全 6 、抢救车内用品齐全（手电、输 6 、少一种-2 分 液器、注射器、输血器、导尿包、 吸痰管、吸氧管、听诊器、血压 计、开口器、舌钳、压舌板、数 量齐全无过期、定期消毒、性能 良好及多项插座，电极片无过期）7 、未按时整理、清洁-1 分 7 、抢救车按时整理、清洁。8 、无重症记录及纸-2 分 8、抢救车内放有重症记录及笔 9、毒麻药品枷锁保管、专人管理、 9 、一项不符合规定 -1 分使用 有记录、班班清点有登记及 签名。 10 、治疗室有相关制度及流程10 、无制度及流程-5 分 11 、药柜清洁无杂物、物品摆放 有序无过期。11 、发现不清洁或摆放无序 -2 分 12 、冰箱内药品无过期12 、发现过期物品及药品-10 分 13 、治疗室内不能堆放杂物，纸13 、发现乱堆物品-2 分 箱等物品。
护理文件书写质量评价标准 科室：日期：考核人：总分 扣分标准扣分原因扣分检查内容 一、体温单 1、眉栏项目齐全 1 、空项、漏项每处-1 分 2、住院、手术、日期、 40-42 2 、空项、日期、内容有误 度之间内容填写正确-1 分 3、住院首次生命体征30 分 3 、未按时完成-10 分 钟内完成 4、生命体征绘制正确不少画 4 、绘制错误、涂改每处-1 分 （多画可以） 5 、内容显示不正确-1 分 5、物理降温、脉搏短辍，显 6 、记录有误、不客观-1 分 示正确7 、绘制不一致-5 分 6、体重、大便、血压、出入8 、过敏药物显示不全（体温单、 量、过敏药物显示正确。病历夹、护记、出院、转科、转 7、生命体征绘制与记录本一床及时撤换）-5 分 致。9 、涂改一处-1 分 二、医嘱单 1 、执行时间涂改-2 分 1、执行医嘱时间正确 2 、签名涂改-2 分 2、签名及时正确 3 、执行有误-5 分 3、执行医嘱正确 4 、漏执行医嘱-5 分 4、执行医嘱及时 5 、无结果、无记录-5 分 5、皮试正确记录 6、医嘱执行错误（发错药、打错 针、输错液）-11 分 三、护理表格 1、氧气吸入记录单记录准确 1 、空项、漏项-1 分 及时准确 2、心电监护记录单记录及时 2 、内容不真实-3 分 准确 3、交班报告按要求书写，过 3 、过敏药物未交班-2 分 敏药物交班。 4、重症护理记录按要求填 4 、未按要求记录、记录不及时 写，有护士长签字。-2 分 5、使用医学术语 5 、未使用医学术语-2 分 6、所有护理表格均由本院注 6 、未按要求填写-1 分 册护士签字、执行。 备注 ;
放射治疗质量保证大纲和质量控制计划
放射治疗质量保证大纲和质量控制计划 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
放射治疗质量保证大纲和质量控制计划? 我院射线装置是用于开展病人的诊断，做好设备的质量检测和控制，是保证病人得到有效的诊断和生命安全的重要保证，特制定本质量保证大纲和质量控制计划： 一、质量保证原则 (一)射线装置场所的选址、布局和防护设施等严格按照国家有关标准和要求。 (二)具备与诊疗服务项目相适应的设备，包括必要的设备和防护用品。 (三)具备与科室规模相适应的各类专业人员。 (四)具有对受诊治者的安全保障措施。 (五)制定辐射剂量的质量检测计划，保证照射质量，做好射线装置、剂量检测仪等设备的质量控制与质量保证工作。 二、质量保证内容 (一)技术员每次在病人治疗摆位前、摆位中和摆位后校对病人治疗单，核实相关照射参数。 (二)操作人员严格按照设备的操作规程进行。
(三)建立质量控制小组，实行科主任、技士长负责制，采取定期检查于不定期抽查相结合，层层把关，防止差错。 (四)维修技术人员在治疗期间随时观察机器的运行情况，以便及时发现问题立即处理。 (五)定期维修保养机器，保证机器正常运转。 (六)射线装置每周进行一次剂量检测，保证剂量的准确性。 (七)剂量检测仪每年送有关部门进行校验。 三、保养维护及环境监测 (一)每周六设备维修人员和物理师共同对射线装置的射线剂量、机器参数、门机灯连锁等进行检查，每半年由生产厂家专业工程师进行一次全面的保养维护和机器性能测定，及时校验各种参数。 (二)每年请卫生放射防护监督管理人员对放射场所的环境进行监测，出具监测报告，对机器进行性能的测定。 马关康瑜精神病医院
护理质量检查内容主要有
护理质量检查内容主要有？ 一、护理质量评价的目的及内容 （一）评价的目的与原则 1.目的 ①可以衡量工作计划是否完成，衡量工作进展的程度和达到的水平。 ②检查工人作是否按预定的目标或方向进行。 ③根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足病人的程度、未满足的原因及其影响的因素。为管理者提高护理质量提供参考。 ④评价指标和批准的确立是质量控制的主要形式和护理的指南。 ⑤通过评价工作结果，可以肯定成绩，找出缺点和不足，并指出今后的努力方向。也可通过比较，选择最佳方案，如选用新技术、新方法等。 ⑥可检查护理人员工作中实际缺少的知识和技能，为护士继续教育提供方向和内容。 ?2.原则 （1）评价应是实事求是的。评价应建立在事实的基础上，将实际执行情况与原定的标准和要求进行比较。这些标准必须是评价对象能够接受的，并是在实际工作中能够衡量的。 （2）对比要在双方的水平、等级相同的人员中进行，就是所定标准应适当，不可过高或过低。过高的标准不是所有的护士都能达到的。 （二）护理质量评价的内容 护理工人作质量控制的对象主要包括护理工作的质量和护理人员的质量两个方面。根据控制纠正措施作业环节不同的分类方法，控制内容包括：对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制，对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。 1.护理人员质量评价 定义：即对执行护理工作的人员进行定期的正式的评价，考察其完成护理工作的情况。 护士工作的任务和方式是样化的。因此在评价中应从不同方面去进行。如护士的积极性和创造性，完成任务所具备的基础知识，与其他人一起工作的协调能力等。近年来，对
护理质量控制小组职责
护理质量控制小组职责 一、无菌管理与无菌技术质量检查小组 1、护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。 2、病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室的特点制定相应的检查内容。 3、质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4、对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 二、急救药品物品检查小组 1、由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。 2、检查项目包括：氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。 3、急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4、急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 三、基础护理质量检查小组
1、护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准。 2、检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。 3、基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4、基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 四、危重患者护理质量检查小组 1、由护理质量管理小组制定危重患者护理质量检查标准。 2、检查项目包括：特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道” ，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。 3、危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4、危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 五、护理文书质量检查小组
质子和重离子加速器放射治疗技术临床应用质量控制指标
附件14 质子和重离子加速器放射治疗技术 临床应用质量控制指标 （2017年版） 一、适应证符合率 定义：符合质子或重离子放射治疗临床适应证的患者例 次数占同期质子或重离子放射治疗总例次数的比例。 计算公式： 适应证符合率= ×100% 意义：反映医疗机构质子或重离子放射治疗的规范性。 二、病理诊断率 定义：实施质子或重离子放射治疗前有明确病理诊断的 患者数占同期质子或重离子放射治疗患者总数的比例。 计算公式： 病理诊断率= ×100% 意义：反映医疗机构质子或重离子放射治疗的规范性。 三、临床TNM分期比例 定义：根据AJCC/UICC临床TNM分期标准，对于接受质子或重离子放射治疗的患者进行分期。临床TNM分期比例是指对实施质子或重离子放射治疗的患者进行各临床TNM分期的患者数占同期质子或重离子放射治疗患者总数的比例。 计算公式：
临床TNM分期比例= ×100% 意义：反映医疗机构质子或重离子放射治疗的规范性。 四、MDT执行率 定义：MDT（Multidiciplinary Team）是指多学科综合治疗团队。MDT执行率是指实施质子或重离子放射治疗的患者，治疗前执行MDT的患者数占同期质子或重离子放射治疗患者总数的比例。 计算公式： MDT执行率= ×100% 意义：反映医疗机构质子或重离子放射治疗的规范性。 五、知情同意书签署率 定义：实施质子或重离子放射治疗的患者，治疗前签署 知情同意书的患者数占同期质子或重离子放射治疗患者总 数的比例。 计算公式： 知情同意书签署率= ×100% 意义：反映医疗机构质子或重离子放射治疗的规范性。 六、治疗方案完成率 定义：实施质子或重离子放射治疗的患者，完成既定治 疗方案的患者数占同期质子或重离子放射治疗患者总数的 比例。 计算公式：
护理质量检查内容主要有
护理质量检查内容主要有 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
护理质量检查内容主要有 一、护理质量评价的目的及内容 （一）评价的目的与原则 1.目的 ①可以衡量工作计划是否完成，衡量工作进展的程度和达到的水平。 ②检查工人作是否按预定的目标或方向进行。 ③根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足病人的程度、未满足的原因及其影响的因素。为管理者提高护理质量提供参考。 ④评价指标和批准的确立是质量控制的主要形式和护理的指南。 ⑤通过评价工作结果，可以肯定成绩，找出缺点和不足，并指出今后的努力方向。也可通过比较，选择最佳方案，如选用新技术、新方法等。 ⑥可检查护理人员工作中实际缺少的知识和技能，为护士继续教育提供方向和内容。 2.原则 （1）评价应是实事求是的。评价应建立在事实的基础上，将实际执行情况与原定的标准和要求进行比较。这些标准必须是评价对象能够接受的，并是在实际工作中能够衡量的。
（2）对比要在双方的水平、等级相同的人员中进行，就是所定标准应适当，不可过高或过低。过高的标准不是所有的护士都能达到的。 （二）护理质量评价的内容 护理工人作质量控制的对象主要包括护理工作的质量和护理人员的质量两个方面。根据控制纠正措施作业环节不同的分类方法，控制内容包括：对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制，对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。 1.护理人员质量评价 定义：即对执行护理工作的人员进行定期的正式的评价，考察其完成护理工作的情况。 护士工作的任务和方式是样化的。因此在评价中应从不同方面去进行。如护士的积极性和创造性，完成任务所具备的基础知识，与其他人一起工作的协调能力等。近年来，对护理服务的评价多注重护理人员的基本条件和素质、护理服务的效果、护理活动过程的质量等方面，或将几项结合起来进行综合评价。 （1）素质评价评价系统应重视人员的基本条件、基本素质、各人能力的评价。如人的积极性、坚定性、首创精神、道德修养、心理素质、工作态度等。这种评价一般应多次反复进行，而不应一次评价后即作结论，同时应结合其他评价内容进行考虑。
发文 调整放射诊疗质量管理委员会(2014.6)
（原件存档） 院长签发: 分管领导审核： 签字：签字： 年月日年月日 成七院医字…2014?号 成都市第七人民医院 关于调整放射诊疗质量管理委员会的通知 各科室： 为进一步加强放射诊疗工作管理，保证放射诊疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构管理条例》和《放射诊疗管理规定》等有关法律、法规要求，结合医院人事变动，经研究决定现对我院原病案管理委员会成员进行调整，并修订相关职责与工作制度。 附件1：放射诊疗质量管理委员会成员名单 附件2：放射诊疗质量管理委员会职责 附件3：放射诊疗质量管理委员会工作制度 成都市第七人民医院 2014年6月13日
附件1 放射诊疗质量管理委员会成员名单 主任：敬红平（院长） 副主任：陈思（业务副院长） 成员：孙钦（医务科科长）晏殊（医务科副科长） 李悦琳（质管科科长）李在林（设备科科长） 张霞（护理部主任）代薇（院感科副科长） 牛维益（门诊部主任）冉隆富（放射科主任） 段彬（放射科副主任）宋高平（放疗科主任） 俞琴（放射科副主任）石卫晨（大内科主任） 黄群敏（妇产科主任）周继明（大外科主任） 王小剑（急诊科主任）范敏（耳鼻喉科主任） 黄雪花（口腔科主任） 秘书：俞琴 委员会下设办公室，办公室设在放射科，办公室主任为冉隆富，日常事务处理由办公室负责。 附件2 放射诊疗质量管理委员会职责 一、在医院质量与安全管理委员会领导下，根据医院总体质量与安全管理目标，负责贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放
射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》和《临床技术操作规范》等法律、法规、行政规章和卫生行业标准，确保临床放射诊疗的医疗质量和医疗安全。 二、按照《放射诊疗管理规定》的要求，督促放射、放疗、介入的设备、设施、人员、制度的落实，推进临床放射诊疗工作的科学化、规范化管理。 三、制定医院放射诊疗和放射防护相关管理制度、操作技术规范及相关质量标准和质量控制方案。 四、制定放射事件应急处置预案并定期组织演练。 五、对放射诊疗工作进行质量控制，定期对放射工作进行督导和检查。 六、定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。检查放射诊疗工作人员是否按照有关规定配戴个人剂量计。 七、按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。 八、记录我院发生的放射事件并及时报告有关卫生行政部门。 附件3 放射诊疗质量管理委员会工作制度 一、建立放射诊疗质量管理目标和质量控制方案，提高影像专业
医院护理质量管理规定
医院护理质量管理制度 一、医院成立由分管院长、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组（1级）：由2?3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全而控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。 2、科护理质量控制组（2级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。 3、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表，上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内 容。