科室质控记录表
科室质控记录表
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
20 年月科质控记录表
一、科室质控月总结(记录上月院级质控反馈的问题，科室自我总结当月质控检查情况，包含检查医师人数、病历份数、病历质量总体情况等)：
二、具体质控情况：
抗菌药物使用病历质量情况（包括抗菌药物使用指征、病历分析记录、规范使用、病原菌送检、院感报告等方面）：
输血病历质量情况（包括输血指征、病历分析记录、输血审批、输血同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告等方面）：
临床路径病历质量情况（临床路径表单与病历记录的符合情况、出现变异的分析记录情况等）：
疑难危重、死亡病例或大、中手术病历质量情况（包含病历讨论记录的情况等）：
其他问题（如危急值的登记、处置，知情同意书的签写质量、门诊病历、处方质量等）：
三、改进措施：
质控员签名：科主任签名：
20 年月日
科室质量与安全管理记录 麻醉科
科室质量与安全管理记录本 科室麻醉科 庆阳市第二人民医院 科室质控小组名单
麻醉科质量与安全小组职责 1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。 3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，科室每月进行抽查考核1次。 4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。 5、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。 6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。 8、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。 9、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。 10、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定
各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。 11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 12、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。 13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。 14、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级 医师或科主任负责告知谈话。 15、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。 16、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实。 17、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于
2017科室质控管理记录本(麻醉)
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： ___麻醉科 _ 年度： 2017
科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，
制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等
麻醉科质量控制内容及其标准
一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突
发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项
麻醉科医疗质控记录本
医疗部分 1、当月中等以上手术共台，其中外科台，妇产科台，输血人，药物不良反应例，参与危重 病人抢救例，抢救成功率%。 2、值班、交接班制度：登记整齐（是/ 否），午、夜值班叫值班人员（不起/ 拖拉）人次，值班离岗人次。 4、手术前准备（认真、一般、无），麻醉师按规定进行术前术后患者访视制度（是/ 否）。科主任查房次。 5、术毕，麻醉医师（有/ 无）将手术后病人送回病房，并做好交接班工作。无护送次，无交接班次。 6、病历书写制度：原则上每病区抽查5份归档手术病历，合格份，不合格份，无术前麻醉访视记录份，无术后 访视记录份，无麻醉记录单份，无麻醉师签名份。 7、病例讨论制度：参加重大手术术前讨论例，科内举行疑难病例讨论例。末按时讨论例。 8、履行告知与签名制度：抽查手术病历，无麻醉手术同意书份，无患者或家属签名份，无麻醉医师签名份。 9、查当月麻醉处方10张，合格张，不合格张。主要存在问题。 10、业务学习：参加专题讲座人次。本月科内组织学习次，参加人，缺席人，院内组织学习参加人， 缺席人。 11、医疗事故或纠纷：起，事由 。
护理部分： 表格书写合格率%，护理技术操作合格率%急救物品完好率%，基础护理合格率%，一针一管执行率%，输液、输血反应例。无菌物品合格率%。工作主动配合，操作（正规、一般、不规范）。 医德医风部分： 本月接上级文件份，传达份，均（有/ 无）记录。 当月政治学习次，每次参加者占全科人数%，已召开当月麻醉质量分析会（是/ 否），主要意见或建议 。医护人员拒收或退回红包次，合计已知金额元。群众投诉：（有/ 无） 科内突出的好人好事：。科内存在问题： 改进措施： 质检执行人： 科主任： 护士长：
麻醉科质控检查自评分析总结
麻醉科医疗质量与安全自查分析表 检查时间：2017-03-17 1.检查内容 麻醉科每月质量控制检查表中的所有项目 2．检查中发现问题、分析及整改意见： ⑴不良事件管理记录存在缺陷：1、不良事件报告单应该复印一份科室 留底。2、完善不良事件登记表。3、再次强调鼓励多报。4、注意医院相关部门的反馈信息，接到相关通知后应告知陈莉。5、应将原内容抄到新记录本上。 ⑵会诊转诊记录本存在缺陷：1、全院会诊登记在会诊记录本上，应保 留会诊申请单。2、只看到2月份有登记全院会诊，1月份和3月份是没有全院会诊还是没有完善，需进一步确认。 ⑶危急值管理存在不足：1、请黄文补齐1、2月份相关危急值。涂涛 负责3月份登记。 ⑷非计划再手术管理记录本存在缺陷：由涂涛完成手术室内二次插管登 记，完成交班后的再插管不在登记范围内。 ⑸术前讨论、危重病讨论等本子需要完善时间。 ⑹随机抽查10份麻醉记录单，发现第二份在术前术后诊断中未明确手 术部位及左右。另外建议信息科调整系统将实验室检查结果自动带入病历中。 麻醉科质控小组第一组 2017-3-19
麻醉科医疗质量与安全自查分析表 检查时间：2017-04-19 1.检查内容： 麻醉科每月质量控制检查表中的所有项目 2.检查中发现问题、分析及整改意见： ⑴交接班本发现有签字缺失，发现交接本有损坏。 ⑵消毒登记本签字有缺失。 ⑶设备登记本存在登记不全的情况，希望大家能引起重视，及时填写设 备登记本。 ⑷非计划再手术（插管）管理记录本存在缺陷：应仅登记手术室内二次 插管登记，完成交班后的再插管不在登记范围内。 ⑸术前讨论、危重病讨论、死亡讨论、危重病抢救记录本子均过于简单， 希望讨论能更深入，内容更丰富。 ⑹随机抽查恢复室病历4份，既往电子记录单6份，未发现明显问题， 较上次质控检查有较大改善。 麻醉科质控小组第一组 2017-4-20
麻醉科医疗质量考核标准与检查表
考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组， 小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩 授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率 100%。 麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的 情评估制重点范围。（2）手术风险评估。（ 3）术前麻醉准备。（ 4）对临床诊断、拟施行 度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉 前讨论。 麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策 等。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指 导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。 术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评 麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。 2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症 及时随访和处理，在麻醉单上有记录。 麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。 2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改， 麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现 1
201X科室质控管理记录本(麻醉
喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： ___麻醉科 _ 年度：2017
科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
麻醉科医疗质控记录本
麻醉科医疗质控记录本-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
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医疗部分 1、当月中等以上手术共台，其中外科台，妇产科台，输血人，药物不良反应例，参与危重病人抢救例，抢救成 功率 %。 2、值班、交接班制度：登记整齐（是 / 否），午、夜值班叫值班人员（不起 / 拖拉）人次，值班离岗人次。 4、手术前准备（认真、一般、无），麻醉师按规定进行术前术后患者访视制度（是 / 否）。科主任查房次。 5、术毕，麻醉医师（有 / 无）将手术后病人送回病房，并做好交接班工作。无护送次，无交接班次。 6、病历书写制度：原则上每病区抽查5份归档手术病历，合格份，不合格份，无术前麻醉访视记录份，无术后访视记录 份，无麻醉记录单份，无麻醉师签名份。 7、病例讨论制度：参加重大手术术前讨论例，科内举行疑难病例讨论例。末按时讨论例。 8、履行告知与签名制度：抽查手术病历，无麻醉手术同意书份，无患者或家属签名份，无麻醉医师签名份。 9、查当月麻醉处方10张，合格张，不合格张。主要存在问题。 10、业务学习：参加专题讲座人次。本月科内组织学习次，参加人，缺席人，院内组织学习参加人， 缺席人。 11、医疗事故或纠纷：起，事由 。 3
护理部分： 表格书写合格率 %，护理技术操作合格率 %急救物品完好率 %，基础护理合格率 %，一针一管执行率 %，输液、输血反应例。无菌物品合格率 %。工作主动配合，操作（正规、一般、不规范）。 医德医风部分： 本月接上级文件份，传达份，均（有 / 无）记录。 当月政治学习次，每次参加者占全科人数 %，已召开当月麻醉质量分析会（是 / 否），主要意见或建议 。 医护人员拒收或退回红包次，合计已知金额元。群众投诉：（有 / 无） 科内突出的好人好事：。 科内存在问题： 改进措施： 质检执行人： 4