(医疗质量及标准)广东省普通高等院校教学医院评审合格标准
（医疗质量及标准）广东省普通高等院校教学医院评审合格标准
广东省普通高等院校教学医院评审合格标准测评表
2008年1月
说明
一、关于评审指标：
广东省普通高等医学院校教学医院评审标准共有3项一级指标，8项二级指标，24项三级指标。
其中三级指标中：①内外妇儿科床位数、②本专科毕业医师数、③教研室、④医疗文件修改、⑤主治医师教学查房、⑥操作指导、⑦教学病例讨论、⑧小讲课、⑨考
核鉴定等9项指标为核心指标，其余15项为非核心指标。
二、广东省普通高等医学院校教学医院合格评定标准：
8项核心指标和12项非核心指标均“合格”。
医院医疗质量管理体系建设59421
质量管理体系 医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立上栗县妇幼保健院医疗质量管理体系。 一、目标 通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。 二、组织管理 （一）成立上栗县妇幼保健院医疗质量管理委员会。委员会主任由钟健院长兼任，副主任由业务副院长刘希波兼任，职能部门负责人及相关工作人员兼任委员。设立质控办，由几大职能科室主任为成员。 负责： 1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行。 2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。 5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每月至少一次，重点
分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。 （二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成立医疗质量控制小组。 负责： 1、完成科室质量管理及控制工作。 2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案 3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管理与持续改进总结 三、主要内容 （一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员的责、权、利。 （二）完善质控体系，强化质量监督 1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责 医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。 （1）一级网络：由科室每个医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质
利用综合指数评价医院医疗质量
利用综合指数评价医院医疗质量 目的综合评价我院医疗质量。方法利用综合指数法对我院2009～2013年医疗质量进行评价。结果2009～2013年的综合指数逐年增大，依次为3.208、3.560、4.018、4.373、5.287，表明我院的医疗质量不断提高，2013年的医疗质量达到最佳状态。结论根据综合指数变化趋势对医院医疗质量进行客观地评价，为医院医疗质量的持续改进提供依据 标签：综合指数；医疗质量；综合评价 医院医疗质量评价是一个多因数、多指标相互联系、相互作用的复杂系统，评定医疗质量的主要依据是构建一套科学合理的综合评价指标体系。目前采用的综合指数法是大多数医院常用的一种评价方法，它不仅计算简单，易于理解 1资料与方法 1.1确定综合评价指标体系资料的来源是我院统计办公室2009～2013年医疗统计报表，各指标数值见表1。根据统计指标体系设计的科学性、适用性、可比性和全面性原则将医疗质量分成4个方面进行评价。工作强度指标：门诊人次、出院人次、手术人次；工作效率指标：病床使用率、病床周转次数、平均住院日；治疗质量指标：治愈好转率、病死率、抢救成功率；诊断质量指标：入出院诊断符合率、术前术后符合率、术前天数。 1.2指标相对化处理先以统计期内各指标平均值作为比较的标准值，然后用各指标的实际值和相应的标准值比较，计算两者之比。计算时区分正指标和逆指标，正指标是指实际值越大表现越好的指标，大多数统计指标都属于正指标；反之为逆指标，如这里的病死率、平均住院日、术前天数。两者分别按以下方法计算：正指标=实际值/标准值；逆指标=标准值/实际值[1]。相对化处理后的指标见表2。 1.3综合指数的计算及评价方法根据同类指数相乘、异类相加方法计算综合指数，综合指数越大说明评价对象综合水平越高；反之，说明评价对象综合水平越低[2]。 2结果 用同类指数相乘、异类相加原则计算综合指数，将这些数值排序后得到综合评价结果见表3。2013年综合指数最大，越接近最优水平；2012、2011达到平均水平以上；2010、2009年均低于平均水平，且2009年综合指数最低，说明该年越接近最差水平[3]。 3讨论
医院医疗质量管理体系建设
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷 偷摸摸的。" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念 却可以把已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普 通通了。 武胜县中医医院质量管理体系 医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立武胜县中医医院医疗质量管理体系。 一、目标 通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。 二、组织管理 （一）成立武胜县中医医院医疗质量管理委员会。委员主任委员会由李超林院长兼任，副主任委员由业务副院长彭春林兼任，职能部门负责人及相关工作人员兼任委员。 负责： 1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行。 2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷 偷摸摸的。" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念 却可以把已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普 通通了。 技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。 5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。 （二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成立医疗质量控制小组。 负责： 1、完成科室质量管理及控制工作。 2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案 3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管理与持续改进总结 三、主要内容 （一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员的责、权、利。 （二）完善质控体系，强化质量监督 1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责 医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，
综合性中医医院医疗质量评价研究进展及建设必要性分析
综合性中医医院医疗质量评价研究进展及建设必要性分析 本文首先界定医疗质量、医疗质量评价的概念，阐明医疗质量与医疗服务质量之间的逻辑关系；同时系统比较国内外医疗质量的评价标准，梳理了我国自20世纪70年代以来开展的医疗质量评审工作，并在此基础上总结我国医疗质量评价工作的研究现状；最后对当前建设中医医院医疗质量评价体系的必要性进行剖析，为今后的研究提供建议。 Abstract：This article made a definition for the concept of medical quality and medical quality evaluation，clarified logical relations between medical quality and medical service quality. Meanwhile，compared domestic and foreign standards of medical quality evaluation，combed the implementation of medical quality evaluation in China since 1970s. It summarized research development in current medical quality evaluation in China. At last，the necessity of medical quality evaluation construction in TCM hospitals was analyzed for further research in the future. Key words：integrated TCM hospitals；medical quality assessment；research progress 隨着国内医疗卫生体制改革不断加快，医疗质量问题备受关注，医院如何高效稳健地保障医疗质量成为维持其核心竞争力的重要手段。只有通过合理的医疗质量评价，才能及时发现当前医疗质量管理及医院管理中存在的问题，帮助管理者作出及时调整。在医疗质量评价工作中，随着医疗质量管理理念的持续更新，其评价工作也须紧随步伐，尤其对中医医院而言，尚缺乏医疗质量明确的概念与标准，且定量化评价不够全面。因此，笔者在总结国内外医疗质量评审工作基础上，剖析建设中医医院医疗质量评价指标体系的必要性，为今后开展中医医院医疗质量评价工作奠定基础。 1 医疗质量与医疗质量评价的概念界定 1.1 医疗质量 在国际标准化组织（ISO）9000组织所发布的《ISO9000：2000质量管理体系基础与术语》的标准中，对“质量”的概念进行了明确界定[1-2]，即“质量是一组固有特性满足要求的程度”。从该定义出发，可将“医疗质量”理解为一组医疗的固有特性，能够满足治疗或保持健康要求的程度。美国医疗机构评审国际联合委员会（JCI）将“医疗质量”界定为“面向个人或人群并与当前专业知识相一致的医疗服务增加理想健康结果的可能程度”[3]。 1.2 医疗质量评价 医疗质量评价是指在清晰界定“医疗质量”内涵的前提下，建立一套科学的医
秩和比法综合评价医院10年医疗质量
秩和比法综合评价医院10年医疗质量（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的: 综合评价医院各年医疗质量的优劣情况。方法: 从1999年～2008年医疗质量报表中提取一系列指标运用秩和比法纵向比较，并进行统计分析。结果: 06和07年医疗质量最好，08年有所下滑。结论: 秩和比法应用方便，评价结果科学直观，是医院管理工作者快速评价医院工作质量的有效方法。 【关键词】秩和比法; 医疗质量; 综合评价 医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。是医院工作的“中心、重心、核心”，提升医疗质量是医院的当务之急。重视医疗质量的分析和综合评价，是当前医院质量管理实践中的一个重要课题。本研究采用秩和比法(即RSR法)对我院1999～2008年各年医疗质量情况进行综合评价，从中发现问题，找出差距，从而达到提高管理水平，为医院重大决策提供参考依据的目的。 1 资料和方法 1.1 资料来源 本组资料来源于我院病案统计室由浙江联众病案系统软件产生的1999～2008年的《全院及分科部分医疗质量指标汇总表》。
1.2 指标选取 指标选择是否合理将直接影响结果。错误地选择不能代表医疗质量水平而只是代表业务量水平的指标将影响甚至扭曲事实结果。本研究仅探讨各科室的医疗质量水平，不涉及医院规模与业务收入等，故精心选出能从不同层面代表医疗质量的指标8个，分别为：治愈好转率、病死率、抢救成功率、治愈者平均住院天数、一周内再次入院率、入出院诊断符合率、入院到确诊平均天数和院内感染发生率。 1.3 处理方法 运用秩和比法对我院10年来每年的上述工作质量指标进行综合评价，所有数据录入Excle进行基本运算，相关数据用SPSS13.0统计软件进行处理。 2 分析评价 2.1 编写秩次 把选出的8个指标分为高优和低优两类：治愈好转率、抢救成功率、入出院诊断符合率等3个指标为高优指标，其余5个为低优指标。把高优指标从低到高排秩次，把低优指标从高到低排秩次。 2.2 计算RSR值 依据RSR计算公式：RSR =∑mi=1Ri/(m×n),计算RSR值。公式中m为考核指标数，即m=8;n为分组数，即参与考核的科室总数，即n=10。最后按RSR由小到大做出排序。见表1。表1 医院2008年各科室医疗质量指标 2.3 确定RSR的分布
二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标 (1)
医疗质量与安全管理控制指标为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下： 1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床） 2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 4、入、出院诊断符合率≥95％。 5、手术前后诊断符合率≥90％。 6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。 7、首次病程记录完成≤8小时。 8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。 9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。 10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。 12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。 13、住院病历首页各项信息正确率≥98％ 14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 17、手术安全核查表落实并签字率100% 18、手术记录由术者完成≤24小时。 19、CT检查阳性率≥60%。 20、大型X光机检查阳性率≥50％。 21、急危重症抢救成功率≥80％。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％ 23、危急值报告率100% 24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件 25、治愈好转率≥90％。 26、麻醉死亡率≤0.02％。 27、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 28、清洁手术切口感染率≤1.5％。 29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时） 30、住院患者抗菌药物使用率≤60％。 31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。 32、医院抗菌药物品种≤35个； 33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%； 34、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天 35、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95% 36、库房发出药品质量合格率100% 37、处方药品通用名使用率≥95% 38、每张处方开具药物≤5品种 39、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。 40、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟 41、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。 42、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。 43、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。 44、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。 45、院内急会诊到位时间≤10分钟。