石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则

石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则的通知2009-10-23 16:18:41

石家庄市人民政府办公厅文件

石政办发[2009]59号

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石家庄市人民政府办公厅

关于印发石家庄市市区城镇居民

基本医疗保险实施细则的通知

市内五区人民政府，高新区管委会，市政府各部门，市属各有关单位：

经市政府同意，现将《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

各县（市）、矿区人民政府，可根据当地城镇居民基本医疗保险基金收支情况参照执行。

二○○九年十月十九日

石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本实施细则。

第二条城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）遵循“低水平、广覆盖、群众自愿、属地管理、统筹协调”的原则，逐步提高居民的医疗保障水平。

第三条居民基本医疗保险费用（以下简称居民基本医保费）的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法。居民基本医疗保险基金（以下简称居民基本医保基金）坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的管理原则。

第四条居民医保包括基本医疗保险、大额补充医疗保险、意外伤害医疗保险多层次医疗保障制度。

第五条居民医保实行门诊医疗费用统筹和住院医疗费用统筹相结合的办法。

第六条本市行政区域内各高校（科研院、所）医务室（所）可向市劳动和社会保障行政部门提出居民基本医保门诊定点医疗机构资格申请，经审定后，与市医保中心计算机联网，作为大学生基本医保的门诊医疗服务定点医疗机构。

第七条本市市区公立社区卫生服务机构可向市劳动和社会保障行政部门申请承办居民基本医保门诊医疗服务，其公立性质由市卫生局负责确认。公立的社区卫生服务中心，达到收治住院标准的，凭市卫生局审批证明，可以申请承办居民基本医保住院医疗服务。社区卫生服务机构承办居民基本医保医疗服务资格由市劳动和社会保障局审定，由市医保中心选择确定。

第二章管理机构职责

第八条居民医保由市劳动和社会保障局主管，负责制订居民医保的政策、规定及贯彻落实；市财政局、市卫生局、市公安局、市民政局、市教育局、市残联等及各区政府参与协助管理；市医保中心经办，负责市区居民基本医保基金的筹集、支付和管理。各区人事劳动和社会保障局负责组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。本市行政区域内各类全日制普通高校、科研院、所（以下统称高校）应明确专门医保工作机构，负责组织本高校中接受普通高等学历教育的全日制专科生、本科生、研究生（以下统称大学生）的医保工作。

第九条劳动保障工作站和高校医保工作机构的主要职责是：

（一）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。

（二）负责参保登记和计算机信息建立、上传工作；负责有关报表的编制和呈报工作。

（三）负责协助收缴医保费和申报政府补助资金工作。

（四）负责医保卡、病历本、医疗保险手册的发放等工作。

（五）负责医疗费的报销、查询事宜。

（六）承办医保工作的其他事宜。

第十条定点医疗机构应设立医保科（办）或确定专人负责居民医保工作。其主要职责是：（一）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。

（二）承办居民医保的医疗服务，并制定相关的管理制度。

（三）负责居民就医及医疗消费情况的登记和汇总，并按规定实行计算机信息化管理，及时向市医保中心传输信息和报送有关报表。

（四）负责按规定承办参保居民转诊工作。

（五）负责对本单位工作人员执行居民医保政策、规定情况的监督、检查。

（六）承办有关居民医保的其他事宜。

第三章保障范围及对象

第十一条具有本市市区户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民、非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童和本市行政区域内高校大学生均属于居民医保保障对象。

第十二条异地退休并享受养老金或退休金待遇人员不属于居民医保保障对象。

第四章参保登记

第十三条符合参保条件的居民，应根据本人身份类别凭相关材料及近期白底免冠彩色1寸照片，办理参保登记，填报《石家庄市市区城镇居民医疗保险登记表》。

（一）学生应凭本人户籍资料、学生证的原件及复印件办理参保登记。

（二）非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童，应凭父母一方的暂住证、教育部门出示的学籍证明原件及复印件办理参保登记。

（三）城镇非从业居民应凭本人户籍资料、身份证原件及复印件办理参保登记。

（四）低收入家庭中60周岁以上居民，应凭居委会出具的审核资料、户籍资料和身份证原件及复印件办理参保登记。

一、二级残疾和领取城市或农村最低生活保障金的居民，在办理参保登记时还应分别出示《中华人民共和国残疾人证》或领取最低生活保障金证件原件及复印件。

第十四条劳动保障工作站、各高校、市医保中心受理参保登记、核定缴费标准和基本医保信息变更备案时，应按本实施细则第二条、第十一条、第十三条的规定，严格审核申请人提供的有关部门认可的相关证件，对符合条件的予以登记和备案。

第十五条各劳动保障工作站每年应向本辖区居民公示低收入家庭中60周岁以上年龄居

民参保名单，接受群众监督。

第十六条居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。

第十七条劳动保障工作站、高校根据参保登记获得的信息，按市医保中心要求的内容及格式，为每个参保居民建立档案，并及时向市医保中心传输或报送有关信息。

第十八条市医保中心根据参保登记的信息分别编制“石家庄市市区居民医疗保险费征缴计划”和“石家庄市市区城镇居民基本医疗保险卡、病历本和医疗保险手册制发明细表”，反馈至劳动保障工作站、高校，作为收缴基本医疗保险费和发放医保卡、病历本、医疗保险手册的依据。

第十九条居民就业、户籍迁移出本市市区、大学生非毕业原因结束高校生活，应办理终止医保关系和医保卡注销手续；参保人死亡的，医保关系自然终止，本人所缴纳的医保费，不予返还。劳动保障工作站应严格审核相关证件，于每月10日前到市医保中心办理有关手续。

（一）居民转变为从业人员，需办理变更医保关系的，应提交下列证件及材料。

1.就业失业登记证及劳动合同。

2.医保卡。

3.居民身份证。

（二）居民户籍迁出本市市区，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料。

1.医保卡。

2.户籍迁移证及复印件。

（三）参保人死亡的，直系亲属应在30日内办理医保卡注销手续，办理时应提交下列证件及材料。

1.医保卡。

2.死亡证明。

（四）大学生非毕业原因结束高校生活，需办理终止医保关系，应提交下列证件及材料。

1.医保卡。

2.退学、肄业及其它证明。

第五章基本医疗保险费的筹集

第二十条居民基本医保费由个人或家庭缴费和政府补助资金构成，其中每年每人10元用于意外伤害保险。

第二十一条个人或家庭缴费标准如下：

（一）18周岁及以下年龄的非在校居民和在校学生为每年每人50元；

（二）女50周岁、男60周岁以上居民为每年每人200元；

（三）低收入家庭中60周岁以上居民为每年每人100元；

（四）一、二级残疾人，领取城市或农村最低生活保障金的参保人员不缴费，由政府全额补助；

（五）其他参保居民为每人每年250元。

第二十二条政府补助资金标准，按中央、省有关规定确定。

第二十三条居民基本医保费实行预缴费制，按年度缴纳。每年9月1日至11月30日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间，逾期不予办理。

新生儿及符合参保条件的新迁入居民，自户籍落户之日起3个月内可以办理参保和缴费，从缴费次月起享受医保待遇。但未在集中办理期限内办理的，其当年缴费额全部由个人负担。

大学生缴纳基本医保费和享受医保待遇时间为入学参保缴费的次月至毕业年份8月31日；医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。结束高校生活后医疗保险关系自行终止，余月不退费。

第二十四条居民缴纳的基本医保费由石家庄市商业银行代收。居民应在规定的集中参保登记缴费期内凭医保卡或居民身份证，按规定到石家庄市商业银行营业网点缴费。商业银行应及时向市医保中心传输居民个人缴费信息。

第二十五条大学生参保所需政府补助资金，按国家、省有关规定执行。即，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排，其中国家、部委属高校由中央财政负责安排，省属高校由中央、省财政负责安排，市属高校由中央、省、市财政负责安排；中央和省财政补助标准按照我省现行城镇居民基本医疗保险补助标准执行。

第六章基本医疗保险基金支付、管理

第二十六条根据本细则第三、五条的规定，市医保中心从征缴的居民基本医保基金中按每年每人35元的标准计提门诊统筹基金，其中25元作为门诊统筹基金，对门诊定点医疗机构实行总额包干的管理办法，10元作为门诊医疗调剂金，由市医保中心集中管理。

第二十七条居民基本医保基金计提门诊统筹基金和意外伤害保险基金后的资金作为住院统筹基金。

第二十八条居民在本人的门诊定点医疗机构就医,除附件1、2、3所列病种和白内障超声乳化门诊治疗以外的门诊医疗费，即普通门诊医疗费，每年每人累计在200元及以下的部分由个人自付；超过200元的部分由门诊统筹基金报销50%，个人自付50%，累计报销最高限额为每年每人500元；最高支付限额以上部分，门诊统筹基金不予支付。

第二十九条住院统筹基金用于支付居民住院（含附件1、2、3所列病种，白内障超声乳化门诊治疗）医疗费中个人负担以外部分的医疗费用和居民产前检查及住院分娩限额支付的医疗费用。

第三十条住院统筹基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定，具体数额如下：

一级医疗机构（含社区卫生服务中心）400元；二级医疗机构600元；三级医疗机构900元。医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

第三十一条居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医保年度。

第三十二条居民住院超过起付标准部分的医疗费主要由住院统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，住院统筹基金支付比例按医疗机构的级别分别确定。具体标准如下：一级医疗机构（含社区卫生服务中心）为80%；二级医疗机构为70%；三级医疗机构为60%。居民缴纳基本医保费的年限与住院统筹基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的，从第二年起，每增加一个缴费年度，住院报销比例增加1%，增加的比例最高不超过10%。

居民使用支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%，其余85%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。使用乙类药品的，个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。

居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的，个人先自付40%，其余60%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。一次性医用材料的限额支付标准，参照城镇职工医保政策执行。

第三十三条居民恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物（以下简称特殊病种）的门诊医疗费，住院统筹基金起付标准

和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。

一例白内障超声乳化门诊治疗视为一次住院，实行定额管理，起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。

第三十四条居民生育保险支付限额标准如下：

自然分娩及门诊检查费600元，人工干预分娩（手剥胎盘术、子宫破裂、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术）及门诊检查费800元；剖宫产及门诊检查费1000元。

第三十五条经批准转往外地医疗机构发生的医疗费，个人负担比例提高5个百分点。

第三十六条居民门诊治疗慢性病，应到居民基本医疗保险定点医疗机构就医，住院统筹基金起付标准为200元，200元及以下的部分，由居民个人自付；200元以上的部分由住院统筹基金报销50%，个人负担50%，年累计报销最高限额标准按附件1规定执行。最高限额以上部分住院统筹基金不予支付。每增加一个慢性病病种，起付标准相应增加200元，报销最高限额也相应增加。

第三十七条按年度计算，统筹基金支付医疗费的最高限额为25000元。超过最高限额以后，按附件4规定执行。

第三十八条居民意外伤害按附件5规定执行。

第七章就医及医疗服务管理

第三十九条居民普通门诊就医，应在规定的社区卫生服务机构范围内选择一家作为本人定点医疗机构，一定一年不变。居民使用门诊统筹基金治疗时，必须在本人门诊定点医疗机构就医。因病情需转诊的，门诊定点医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊定点医疗机构按规定报销。

第四十条居民患附件1所列病种，凭三级医疗机构诊断证明、病历资料、近期一寸免冠彩色照片、《石家庄市市区城镇居民慢性病病种认定表》，由社区劳动保障工作站、高校于每月10日前统一向市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后，发放《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医证》（以下简称就医证）。居民门诊诊治慢性病，应凭就医证、医保卡、医保病历本到与市医保中心联网的定点医疗机构就医。定点医疗机构应因病施治，严格区分和使用诊治慢性病的诊疗项目及药品，不得将不属于诊治所患慢性病的费用列入统筹基金支付范围。

第四十一条居民需要住院（含慢性病和白内障超声乳化门诊治疗、产前检查及分娩）的，应到与市医保中心联网的定点医疗机构或生育定点医疗机构就医。

第四十二条居民患病时凭医保卡和病历本就医，定点医疗机构应当核验患者的病历本和医保卡，发现冒用的，应扣留病历本和医保卡，并及时报告医保中心。

第四十三条居民患附件2所列病种需门诊急诊抢救的，可以就近就便就医，认定病种后医疗费按规定报销，不属于附件2所列病种门诊急诊医疗费住院统筹基金不予支付。

第四十四条居民就医所用药品、诊疗项目、医疗服务设施和收费标准参照石家庄市市区职工基本医疗保险的规定执行。

第四十五条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医居民的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，并严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度，不得无故推诿、滞留就医居民。

第四十六条居民出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，居民住院统筹基金不予支付。如有争议，报市医保中心处理。

居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，

中草药不得超过7天剂量。

第四十七条居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药的，需经所住定点医疗机构医保科审批。

第四十八条特殊病种门诊就医管理按附件3规定执行。

第四十九条居民因本市市区定点医疗机构条件所限，需转往外地诊治的，应由三级医疗机构副主任及以上医师提出意见，医保科审核，主管领导签署意见，报市医保中心核准，方可转院。否则，居民基本医保基金不予支付。

第五十条居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。

第五十一条居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。

第五十二条居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。

第八章医疗费的支付与结算

第五十三条居民普通门诊医疗费，应个人负担的由本人使用现金支付；应门诊统筹基金负担的由定点医疗机构记账。

慢性病门诊医疗费，应个人负担的由本人使用现金支付；应住院统筹基金负担的由定点医疗机构记账。

居民住院医疗费，应个人负担的由本人使用现金支付；应住院统筹基金负担的由定点医疗机构记账。

第五十四条市医保中心与定点医疗机构结算普通门诊医疗费，实行定额包干的办法。

市医保中心与定点医疗机构结算慢性病门诊医疗费，扣除不合理费用后在限额内据实结算。

市医保中心与定点医疗机构结算住院医疗费，参考《石家庄市市区城镇职工医疗保险医疗费结算办法》。

第五十五条居民一次住院医疗费在起付标准及以下的，不视为一个住院人次。

第五十六条居民外出期间诊治急诊抢救病种医疗费，通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到市医保中心按规定审核报销。

第五十七条大学生因休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地患病需要住院的，应到家庭或实习单位所在地基本医保定点医疗机构就医，且应在3个工作日内通过所在高校向市医保中心备案。申报医疗费，由所在高校负责统一到市医保中心办理，出具所就医医疗机构住院病历资料复印件、医疗消费明细、医疗费票据、诊断证明书，就医医疗机构所在地医疗保险经办机构出具的所就医医疗机构级别和属于基本医保定点医疗机构证明，按规定审核报销。

第五十八条居民在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的，其费用先由个人垫付，由批准医疗机构按规定报销，并列入本次住院费用。

第五十九条转往外地医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭转往外地审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到市医保中心按规定审核报销。

第九章监督考核

第六十条成立由劳动保障部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构、居民代表参加的居民医保基金监督委员会，对居民医保基金运营情况实施监督。

第六十一条居民有权对医保中心、劳动保障工作站、高校定点医疗机构执行居民医保政策的情况实施监督，群众对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。

第六十二条市医保中心受劳动保障行政部门委托，负责对参保居民、定点医疗机构、劳动保障工作站和高校执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、定点医疗机构、劳动保障工作站和高校应积极配合。

第十章奖惩

第六十三条符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。

（一）定点医疗机构认真执行居民医保政策规定，按照要求及时、准确地提供居民就医的各种信息，积极配合有关检查和考核，为保障居民基本医疗作出贡献的。

（二）劳动保障工作站、高校认真执行居民医保的政策规定，认真进行调查，按时办理参保登记，及时足额收缴居民医保费，及时呈送各种报表，如实提供居民在非定点医疗机构就医情况，对其医疗费报销严格把关的。

（三）市医保中心工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为居民医疗保险事业做出突出成绩的。

（四）居民主动检举和揭发定点医疗机构、劳动保障工作站、高校、市医保中心违反居民医保政策、规定的行为，使居民医保基金免受损失的。

第六十四条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，市医保中心应按合同规定，追究违约责任，并给予通报批评；通报批评超过3次的，停机限期整改；整改无效的，中止协议；情节严重的，取消其定点；必要时，提请有关部门依法对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不核实患者是否属于参保居民，造成冒名顶替就医的。

（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的。

（三）推诿、滞留或转让病人的。

（四）不能保证居民必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的。

（五）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入居民医保基金支付医疗费范围的。

（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的。

（七）检查、治疗、用药与病情不相符的。

（八）将不属于诊治所患慢性病的费用列入住院统筹基金支付范围的。

（九）利用工作之便搭车开药的。

（十）其他违反居民医保政策规定的。

第六十五条居民有下列行为之一，造成居民医保基金损失的，市医保中心除追回损失外，可给予批评教育，并可暂停其享受医保待遇。必要时，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）向他人提供本人医保卡和病历本，造成冒名顶替就医的。

（二）虚报冒领医疗费的。

（三）其他违反居民医保政策、规定的。

第六十六条市医保中心工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的。

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的。

（三）违反规定，将居民医保基金挪作他用的。

（四）因渎职造成居民医保基金损失的。第十一章附则第六十七条居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。