P01 原因分析和解决方案CAR

原因分析和解决方案

成熟度5级的支持类过程域

目的

原因分析和解决方案(Causal Analysis and Resolution,CAR)的目的，在于识别造成缺

陷和其它问题的原因，并采取行动以避免未来再次发生。

业界注释

原因分析和解决方案，包括下列活动：

识别并分析造成缺陷和其它问题的原因

采取特定行动，以移除造成缺陷及问题的原因，并避免此类缺陷及问题未

来再次发生。

通过原因分析和解决方案以改进质量和生产力避免将缺陷导入产品。在缺陷发

生后再进行侦测是不符合成本效益的。更有效的方式是，将原因分析和解决方

案的活动整合到的每个阶段，以避免缺陷的发生。

既然缺陷和问题可能发生于先前的其它或现有的稍早阶段，原因分析和解决方

案的活动可以作为各项目间沟通学习的机制。

分析所发生的缺陷和其它问题的种类，以识别其趋势。以对已定义过程及其如

何实施的了解为基础，判定缺陷的根本原因及未来可能发生的地方。

因果分析也可以使用于与缺陷无关的问题上，例如：因果分析可用来改进质量

属性，如周期时间等。这种分析可由改进建议、仿真、动态系统模型、工程分

析、新的经营指示或其它所启动。

当对所有的缺陷进行因果分析并不实际时，必须在预估的投资与预估的质量、

生产力、周期时间的报酬之间做取舍，选择缺陷目标。

在某些情况下，也许需要新的度量来分析过程变更的影响，但度量过程应准备

妥当，并使用已定义的度量。

有关建立度量与分析的目标、识别待执行的度量与分析、取得和分析度量数

据，以及报告结果等，请参考度量与分析过程域，以获得更多信息。

原因分析和解决方案活动提供一个机制，以便在层级评估其过程，并找寻可实

施的改进措施

当改进措施在层级的实施被认定为有效时，这些信息可扩展至组织层级。

有关经由所建议的改进措施和行动建议，以改进组织层级的过程，请参考组织

创新与推广过程域，以获得更多信息。

本过程域的帮助性数据的前提为特定实践适用量化管理过程。在不考虑此前提

的情况下，本过程域的特定实践也可适用，不过会降低所产生的价值。

有关“稳定过程”和“过程变异的共同原因”的定义，请参见词汇。

相关缺陷资料，举例如下：

客户反应的缺陷

终端使用者反映的缺陷

同行审查时发现的缺陷

测试时发现的缺陷

有关问题资料，举例如下：

需要矫正措施的管理问题

过程能力的问题

过程期间的度量

各过程的挣值度量(例如成本绩效指标)

资源流量、适用率、或反应时间度量

有关工作产品的验证，请参考验证过程域，以获得更多信息。

有关量化管理，请参考量化管理过程域，以获得更多信息。

2. 决定需进一步分析的缺陷和其它问题。

在决定哪些缺陷需进一步分析时，应考虑缺陷的影响、发生频率、缺陷间

的相似性、分析成本、所需的时间和资源、安全性考虑等等。

选择缺陷和其它问题的方法，举例如下

柏拉图分析

直方图

过程能力分析

。

SP 1.2 分析原因

针对所选的缺陷和其它问题，进行因果分析，并提出处理的行动方案。

因果分析的目的，在于通过分析相关数据和产生实施的行动建议，以开发所识

别问题的解决方案。

典型的工作产品

1. 行动建议方案

子实践

1. 与负责执行该项工作的人共同分析原因。

通常以会议的方式，与了解缺陷和其它问题的人，针对所选的缺陷和其它

问题，共同进行因果分析的研究，而最了解缺陷的人通常也是负责执行该

项工作的人。

执行因果分析的时机，举例如下：

当稳定过程无法满足它的质量和过程绩效目标时

在工作执行期间，当缺陷数目或已识别问题数量多到需要召开额外会议

时

当工作产品与其需求之间存在非预期的差异时

有关达成质量和过程绩效目标，请参考量化管理过程域，以获得更多信

息。

2. 分析所选的缺陷和其它问题，以决定它们的根本原因。

在识别根本原因之前，可依缺陷的类型和数量先将它们分类。

决定根本原因的方法，举例如下：

因果图，即鱼骨图

检查单

3. 依据根本原因，将所选的缺陷和其它问题分类进行。

原因的类别，举例如下：

培训不足

沟通中断

没有说明工作的所有细节

人为操作错误(例如：打错字)

过程缺陷

4.建议并记录需要实行的行动方案，以避免未来发生类似的缺陷或其它问

题。

建议的行动方案可能包括对下列的变更：

有问题的过程

培训

工具

方法

沟通

工作产品

特定的行动方案，举例如下：

针对共通性的问题和技术，提供培训以避免再次发生

变更过程，使易犯错的步骤不再发生

过程的局部或全部自动化

将过程活动重新排序

增加避免缺陷的过程步骤，例如：增加工作启动会议，以审查共同的缺

陷和行动方案，并避免再次发生

行动建议方案，通常记录下列各项：

行动建议的发起人

问题说明

缺陷原因说明

缺陷原因类别

提出问题的阶段

识别出缺陷的阶段

行动建议的说明

行动建议的类别

SG 2 处理造成缺陷的原因

有系统地处理造成缺陷和其它问题的根本原因，以避免未来再次发生。

根据已妥善定义的过程运作，若仍然发生问题，会系统化的分析其运作方式，

并实施过程变更，以消除所选问题的根本原因。

SP 2.1 实施行动建议方案

实施因果分析所开发的行动建议方案。

行动建议方案描述必要工作，用以移除经过分析之缺陷和问题的根本原因，并

避免它们再次发生。

只有证明此变更有价值，才可考虑将其广泛实施。

典型的工作产品

1. 已选定要实施的行动建议

2. 改进建议

子实践

1.分析各种行动建议，并决定优先级。

行动建议优先级的准则，包括：

未处理缺陷的意涵

实施过程改进措施以避免缺陷的成本

对质量的预期影响

2. 选择将实施的行动建议。

3. 产生实施行动建议的行动。

行动所提供的信息，举例如下：

负责实施的人

受影响领域的描述

必须被告知行动状态的人

下一次进行状态审查的日期

关键决策的理由

实施行动的描述

识别和矫正缺陷所需时间和成本

不解决问题的预估成本

实施行动建议必须执行下列各项工作：指派工作

协调执行工作的相关人员

审查各项结果

跟踪各行动至结案为止

针对特殊复杂的变更，可先进行实验。

实验的举例如下：

使用暂时性已修订的过程

使用新工具

行动可指派给因果分析团队、团队，或组织内其它的成员。

4. 识别并移除可能存在于其它过程和工作产品的类似缺陷。

5. 识别并记录组织标准过程的改进建议。

有关组织标准过程之改进建议的选择与推广，请参考组织创新与推广过程

域，以获得更多资讯。

SP 2.2 评估变更的效果

评估变更在过程绩效上所产生的效果。

有关过程绩效的分析与已选定过程的能力度的度量的产生，请参考量化管理过

程域，以获得更多信息。

一旦在内推广已变更的过程，应检查变更所产生的效果，以便搜集相关证据来

证明该过程变更确已矫正问题和改进绩效。

典型的工作产品

1. 绩效和绩效变更的度量

子实践

1. 适当的度量已定义过程的绩效变更。

本子实践决定所选的变更对过程绩效是否有正面影响及其影响程度。

对已定义设计过程的绩效变更，以设计文件在缺陷密度的变更为例：经由

同行审查，比较实施改进措施前后所统计的缺陷数变化。在统计过程控制

图表上，这些变更可由其平均值的变化看出。

2. 适当的度量已定义过程的能力。

本子实践决定已挑选的变更对满足其质量与过程绩效目标的能力是否有正

面影响，该质量目标系由相关的干系人决定。

对已定义设计过程的能力变更，以将该过程停留在过程规格内的能力的变

更为例：经由同行审查，比较实施改进措施前后所统计的缺陷幅度变化。

在统计过程管理图上，这些变更可由其已降低的管理区间看出。

SP 2.3 记录相关数据

记录原因分析和解决方案相关数据，以供组织使用。

记录数据，使其它和组织可做适当的过程变更并达成相似结果。

记录下列数据：

分析缺陷和其它问题的数据

决策的理由

因果分析会议的行动建议方案

行动建议方案所导出的行动

原因分析和解决方案活动的成本

解决方案之已定义过程绩效变更的度量

典型的工作产品

1. 原因分析和解决方案的记录

各目标的通用实践

GP 2.1 建立组织政策

建立并维护组织政策，以策划和执行原因分析和解决方案过程。

详细说明:

本政策建立组织期望，以识别现有系统的处理造成缺陷及其它问题的根本原

因。

GP 2.2 策划过程

建立并维护执行原因分析和解决方案过程的计划。

详细说明:

本计划用于执行原因分析和解决方案可包括(或参照)策划过程域的描述计划。

不同于本过程域的特定实践所描述的行动建议和相关的行动。本通用实践所谓

的计划，乃在说明项目整体的原因分析和解决方案过程(可能由组织所维护的标

准过程定义而成)。而过程的行动建议和相关的行动则强调移除特定根本原因所

需的活动。

GP 2.3 提供资源

提供充足的资源，以执行原因分析和解决方案过程、开发工作产品及提供过程

服务。

详细说明:

提供的资源，举例如下：

数据库系统

过程模型工具

统计分析软件包

工具、方法及分析技术，如：石川图（Ishikawa）或鱼骨图、柏拉图分析、

直方图、过程能力研究、控制图等

GP 2.4 指派责任

指派原因分析和解决方案过程的责任与授权，以执行过程、开发工作产品及提

供过程服务。

GP 2.5 培训人员

依需要培训人员，以执行或支持原因分析和解决方案过程。

详细说明:

培训主题，举例如下：

质量管理方法（例如：根本因果分析）

GP 2.6 管理配置

将指定的原因分析和解决方案过程工作产品，纳入适当层级的控制。

详细说明：

纳入控制的工作产品，举例如下：

行动建议方案

已选定要实施的改进建议的行动建议

原因分析和解决方案的记录

GP 2.7 识别并纳入相关的干系人

依计划识别并纳入原因分析和解决方案过程相关的干系人。

详细说明：

干系人参与的活动，举例如下：

进行因果分析

评量行动建议

GP 2.8 监控过程

根据本过程的执行计划，监控原因分析和解决方案过程，并采取适当的矫正措

施。

详细说明：

用于监控的度量及工作产品，举例如下：

已移除的根本原因的数目

原因分析和解决方案过程中每个案例在质量或过程绩效的改变

执行已选定行动建议活动的进度

GP 2.9 客观评估遵循程度

依据本过程的说明、标准及程序，客观评估原因分析和解决方案过程的遵循程

度，并解决不符合的情况。

审查的活动，举例如下：

决定缺陷的原因

处理造成缺陷的原因

审查的工作产品，举例如下：

已选定要实施的行动建议方案

原因分析和解决方案的记录

GP 2.10 与上层管理人员审查各状态

与上层管理人员审查原因分析和解决方案过程的活动、状态及结果，并解决问

题。

仅适用于连续式表述

GG 3 制度化已定义过程

将过程制度化为已定义过程。

本通用目标反映在连续式表述的位置。

GP 3.1 建立已定义过程

建立并维护已定义原因分析和解决方案过程的说明。

GP 3.2 搜集改进信息

搜集由策划并执行原因分析和解决方案过程所衍生的工作产品、度量、度量结

果及改进信息，以支持组织过程与过程资产的未来使用与改进。

工作产品、度量、度量结果及改进信息的例子，包括如下：行动建议方案

尚未结案之行动建议数，以及多长时间

行动建议状态报告