临床路径管理制度

一、总则:根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》及《临床路径管理试点工作方案》等文件精神，为保障我院临床路径管理试点工作顺利实施，结合我院临床路径试点工作方案和医疗工作实际情况，制定本院临床路径管理制度。

二、组织管理:医院根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》，在医院层面成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，在临床科室层面成立临床路径实施小组，并设立个案管理员。

1、临床路径管理委员会由书记、院长、担任委员，分管副院长担任副主任委员，相关职能科室负责人、实施科室科主任及相关辅助科室负责人担任委员。委员会主要职责为

(1)制定我院临床路径开发与实施的规划和相关制度。

(2)协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。

(3)确定实施临床路径的病种。

(4)审核临床路径文本。

(5)组织临床路径相关的培训。

(6)审核临床路径的评价结果与改进措施。

2、临床路径指导评价小组由分管副院长担任组长、医务科科长、护理部主任担任副组长，相关职能科室负责人及临床专家担任组员。指导评价小组主要职责为

(1)对临床路径的开发、实施进行技术指导。

(2)制定临床路径的评价指标和评价程序。

(3)对临床路径的实施效果进行评价和分析。

(4)根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

3、临床路径实施小组由科主任担任组长，相关医疗、护理人员任成员的。实施小组主要职责为:

(1)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

(2)负责提出可行的临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本。

(3)结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

(4)参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对医疗资源进行合理调整。

4、个案管理员由副主任医师以上技术职称医师(个别科室可由主治医师)担任，主要职责为:

(1)负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络。

(2)牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析变异情况。

(3)指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通。

(4)根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

三、临床路径管理实施流程：

1、试点病种的选择:各实施科室结合本科室实际情况在卫生部试点病种范围内选择合适的病种作为试点病种。选择时重点考虑常见病、多发病;治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的病种。

2、临床路径文本的制定:实施科室可根据选择开展临床路径的病种，结合卫生部公布的临床路径标准组织制定相应的临床路径文本，以使推行的路径标准符合我院实际，具有可操作性，但科室制定的标准不应低于卫生部标准。科室制定的临床路径文本报医务科审核备案后试行。

3、临床路径文本的试行:试行前，科室临床路径实施小组应组织对相关医护人员进行临床路径知识培训，培训内容应包括推行临床路径的目的与意义、病例纳入路径标准、诊疗过程注意事项、退出路径的标准及变异的情形、病历资料信息汇总、管理等内容。试行期间，个案管理管理员应认真收集、分析相关评价数据，并根据临床路径试点工作方案开展分析、评价工作。经治医师应严格按照路径标准实施诊疗行为，并会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化。对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。各服务项目完成后，执行(负责)人应在相应的签名栏签名。

4、临床路径文本的修订:实施科室应及时对临床路径文本的试行情况进行分析总结，经科室临床路径实施小组讨论后可对路径文本进行修订，填写临床路径文本审核表并注明修订依据。修订后的文本经医务科审核，必要时提交医院临床路径指导评价小组审核批准后可在科内组织实施。

5、护理部配合试点科室做好相关病人的宣教工作，并结合试点情况适时开展实施护理版临床路径试点。

6、信息科负责临床路径与电子系统的整合工作，各临床科室将本科

室实施病种临床路径标准文本交信息科制作模板。医务科将选择2-3个试点科室参与系统开发与改进工作。

7、医务科负责临床路径管理的考核与反馈。