住院患者临时离院风险告知书

住院病人外出管理制度

住院病人外出/离院管理制度 1.患者入院时，责任护士告知其住院期间不得擅自离院，并由其在住院须知上签名； 2.住院患者外出/离院需告知医务人员，经过医生评估病情及告知离院风险和可能后果后，住院患者仍要求离院者需签署《住院病人离院责任告知书》并保存于病历中； 3.如经过医务人员劝阻，住院患者仍强行要求离院并拒绝签署《住院病人离院责任告知书》，医生在履行完告知义务后应填写《住院病人离院责任告知书》并注明“经过劝阻已明确告知患者离院风险，患者仍强行要求离院并拒绝签名”，将《住院病人离院责任告知书》保存于病历中； 4.住院患者外出/离院不得超过24小时，嘱咐患者外出期间如有身体不适必须及时返回医院住院治疗，否则按照自动离院处理；5.住院病人外出/离院前，应告知患者不得将贵重物品及现金等留在病房，否则后果一律由患者本人负责； 6.住院病人外出/离院前，护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食； 7.住院患者回院后，应及时评估患者病情并积极开展后续诊疗。 8.住院患者未告知医务人员擅自离院或失踪：（1）医务人员发现住院患者无故不在院2小时以上，应及时报告主管医生及科主任；与家属联系并积极寻找；及时记录于病历中。（2）医务人员寻找患者4小时以上无结果，应及时报告医务科并记

录；评估患者病情及可能情况；及时记录于病历中。（3）医务人员寻找患者8小时以上仍无结果，视为失踪，向当地派出所报告并备案；及时记录于病历中；填写“医疗不良事件报告表”。附件一：住院患者外出/离院报告流程

附件二：《住院病人离院责任告知书》尊敬的患者、家属、或患者的法定监护人、授权委托人：你好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗，身体的健康甚至生命造成不利影响，现告知如下： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外；鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。外出事由：；外出去向：外出时间：年月日时分；预计回院时间：年月日时分联系电话：患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署姓名，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名。患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。医护人员签名：签名日期：年月日

住院患者离院请假条

住院患者离院请假条住院患者请假离院协议书尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月日时——年月日时甲方：科室主任：主管医生：乙方：二○一年月日本协议一式二份第三篇：住院患者暂时离院请假单医院住院患者暂时离院请假单第一(来源好范文网https://www.360docs.net/doc/621263349.html,)联由医院保存患者因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。离院时间：20年月日时分拟返回时间：20年月日时分患者签字：陪同者签字：患方电话：医生签字：病房电话：本请假单共二联，患方与医院各存一联

┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ ┄┄┄┄┄ 住院患者暂时离院请假单第二联由患者保存患者病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。离院时间：20年月日时分拟返回时间：20年月日时分患者签字：陪同者签字：患方电话：医生签字：病房电话：本请假单共二联，患方与医院各存一联第四篇：住院患者离院告知书签字住院病人离院责任书姓名：住院号：目前主要诊断：患者于年月日入住高阳县医院内二科床。现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况： 1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。 2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。 3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及

养老院老人入院风险告知书,养老院敬老院老年人入住意外风险协议

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知： 1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。 2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。 3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。 4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。 6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。 7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。 8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。 9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。 10、老人家属自行改变药剂药量会造成老人身体不适以及病情恶化的严重危害，所以需要经过本院指定人员审核服药单后方可进行配药。 11、入住老人如需外出必须告知工作人员，并签署请假条，如在工作人员不知情的情况下外出，出现一切后果由自己承担。

临时离院风险告知书

浙江省***人民医院住院患者临时离院风险知情及责任承诺书姓名年龄科室病区床号病案号尊敬的患者：您好，当您住***人民医院后，为防止意外发生，医院规定，住院患者不得离开医院，希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外医院对您临时离院的事实将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。患者因临时离院而产生的一切风险、责任均由患者及家属承担。当您有事必须临时离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的值班医生和护士办理好签字手续，在返回时请在第一时间内告知值班人员。多谢您的合作。 I 患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。患者签名家属签名日期时间患者离院时间：患者返回时间: 离院后的联系电话： II 患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。患者签名家属签名日期时间患者离院时间：患者返回时间：离院后的联系电话： III患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。患者签名家属签名日期时间患者离院时间：患者返回时间：离院后的联系电话： IV患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。患者签名家属签名日期时间患者离院时间：患者返回时间：离院后的联系电话：

住院患者告知书

住院患者告知书感谢您对我院的信任,您所住的科室是，主任是，护士长是，主治医师是，责任护士是。我们全体医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的医疗护理服务,使您早日恢复健康。为了使您能得到最及时﹑有效﹑安全的治疗，我们恳请您一定要积极支持配合我们的工作。 1、住院期间绝不允许外出，如您擅自外出或外宿，患者住院期间不允许外出或外宿，特殊情况需外出时，应经科室负责人同意，医患双方共同签署住院病人临时外出告知书，并入病历存档。请留下您的电话以备急需之用。离院期间如有意外，由此造成的后果将自负 2、住院治疗期间，您一定不要饮酒，以免酒精与您的治疗用药发生过敏反应而危及生命。 3、请您服从治疗，遵从医嘱，不要擅自服用自带药物，住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其他治疗手段，否则不良后果自负。 4、静点输液速度及氧气输入流量是因病情需要调节好的,请您不要自行调节,否则不良后果自负。 5、请您和亲属按时交纳医药费用，当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。为避免耽误治疗，请

注意查询您的住院押金余额。 6、当您属于医保，农村合作医疗，保险等非自费治疗时，请按“医保、新农合、保险、等相关规定执行。 7、请您和亲属未经允许不要进入诊治场所；不要擅自翻阅，涂改，窃取病历。 8、住院期间请妥善保管好您的钱财及贵重物品丢失、被盗自行承担。 9、为了您及其他人安全，请您不要在病房饮酒，吸烟，以防引起氧气爆炸。禁止使用外接电源及电器以免造成火灾，否则一经发现将给予经济处罚。 10、保持病区整洁，不乱扔、乱放东西。更不要向窗外扔倒各种垃圾、果皮、纸屑，否则一经发现将给予经济处罚。爱护公共财物、节约水电，爱护一切公共设施，勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。 11、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。陪属应预防患者坠床，滑倒等危险。谢谢您的理解与合作！祝您早日康复！患者本人或亲属签名：xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx医院 xxxx年xx月xx日

住院患者护理风险告知书

住院患者护理风险告知书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

******医院住院患者护理风险告知书病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属：感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示）事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。签字人认真阅读并理解以上内容患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。

病人继续留院治疗风险告知书

病人继续留院治疗风险告知书病人姓名：性别：年龄：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者的疾病状况，目前危及生命的主要诊断为： 1、 2、 3、医生认为患者应当转上级医院进一步诊断治疗，但是患者现要求继续留我院治疗，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者继续留我院治疗可能出现的风险及不良后果： 1、由于我院条件有限，如果患者继续留我院治疗，我院不能确诊，导致治疗存在盲目性，疾病难以恢复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，留下严重后遗症，甚至出现患者死亡； 2、由于患者病情危重，预后差，随时有生命危险，如果继续留我院治疗，我院虽然尽力抢救，但不能保证治疗效果，最后可能造成人财两空。 3、由于患者病情危重，转院需要时间，途中因路途颠簸可能导致病情加重及其他不可预料的风险及不良后果，甚至危及生命。 4、其他：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院建议我转院的劝告。医护人员已经向我解释了转上级医院进一步诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将继续留在普定县人民医院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持继续留在该院治疗。我自愿承担继续留院治疗的风险和不良后果。承诺继续留院治疗所造成的一切不良后果与医院及医护人员无关。患者签名：签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：与患者关系：签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者转上级医院进一步接受诊断治疗的重要性和必要性以及继续留我院治疗的风险及可能出现的后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于留我院或转院治疗的相关问题。医护人员签名：签名日期年月日

住院病人告知书

XXXX医院住院病人告知书尊敬的患者朋友：您好！感谢您对我院的信任与支持！为使您在我院住院治疗期间能尽快熟悉病区环境、病室设施及医院的有关制度，以利于诊疗活动的顺利进行，现将有关事宜告知如下： 1、在住院治疗期间，您有权向医务人员咨询您的病情，享有疾病诊断、病情进展、医疗费用、相应风险等知情权。您对医生提出的诊断与治疗方案享有选择权和决定权。 2、您必须如实向医务人员提供诊治您疾病需要的个人信息、健康状况、药物过敏史及其他有关详情。否则，由此造成的后果自负。 4、如果您的病情需要进行手术、特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知其目的、风险性的前提下，您必须签署同意与否的知情书，且具有相应的法律效力。 5、医院是特殊公共场所，您的手提电脑、现金、证件等贵重物品，请勿带入病房。如若带入，请自行妥善保管，防止丢失。违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。也请您不要将孩子及物品交给陌生人看管。 6、为保障患者生命安全，保证医护人员及时实施医疗行为，病室门不得反锁。因患者不慎导致的身体损害（包括跌伤、烫伤、坠床及故意坠楼等意外情况），院方将积极予以救治，由此发生的费用由患者及家属承担。 7、患者住院期间，请勿离开医院、病区及外宿，以免发生意外及不良事件。否则，由此造成的一切后果由患者本人自负，与院方无关。如擅自离院时间超过24小时者，院方将按照自动出院处理。 8、医院病房内严禁使用电炉、电褥子、微波炉、电饭煲等各种家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此引起的不良后果由患者及家属承担全部责任。 9、为了不影响您的住院治疗，请及时足额交纳医药费用，因欠费不能进行各项检查和治疗导致的不良后果，由患者及家属负责。如果您对住院费用有疑问，请找您所住病房的护士长，帮助查询。出院前应仔细查看住院清单，没有疑问后再办理出院手续。 10、患者要遵从医嘱、服从治疗，未经主管医生同意擅自采取其它治疗方式或药物而引起的各种后果由患者及家属负责。 11、请您尊重医护人员的人格权、人身权，不要向医务人员递送红包、馈赠礼品

住院患者权利和义务告知书

临汾市中心医院患者相关权利义务告知书患者姓名???? 性别 ? ??? 年龄病区 ????? 住院号一、医方介绍：感谢您对我们医院的信任，我们将竭诚为您提供满意的服务。为了使您或您的家属在住院期间与医务人员取得良好的配合，共创一个温馨、安全、整洁的休养环境，早日康复，希望您能正确行使权利并履行相应义务。一、? 您的权利（一）医疗权您选择到我院医疗，有权得到与我院等级相适应的医疗水平的服务。（二）知情权 1、您有权知道您所患疾病的现状、医师的初步诊断、为您制定的检查治疗计划及预后。 2、您有权知道治疗您所患疾病的药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。 3、您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物，但您作出的选择应符合医院的现状并取得医师的同意。 4、您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料 5、您有权知道医疗护理服务项目及收费标准。 6、您可以按照程序复印、复制您的病历资料中的客观部分。（三）决定权(选择权) 1．监护人有同意和拒绝诊治并要求转院的权利。 2．患者在我院接受的治疗是由一组医务人员实施的。如果您觉得需要征求其他医务人员的意见，有权向医师提出会诊的请求。．

3．患者和监护人有权决定是否参加医院进行的临床医学科研工作，如试用新药、应用开展的新技术等。如同意，需要签署知情同意书。（四）隐私权在不违反法律、法规、部门规章、公序良俗，不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下，您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化观念会得到尊重。在您感到上述权利受侵犯时，您可以向医务人员提出意见。（五）个人信息权除涉及保护国家、公共卫生利益、他人合法权利需要外，医院将对您的病情资料予以保密。（六）健康教育权在您住院期间，医务人员将分阶段为您实施健康教育。（七）申诉权我院医务科、投诉办、护理部、组织人事科、财务科等是处理您口头或书面投诉的部门。我院会在合理的时段内，答复您的投诉。您对答复不满意，您有权向卫生行政部门反映或向法院诉讼。二、? 您的义务（一）患者和监护人应提供真实的个人信息。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。（二）患者和监护人有承担结清全部费用的义务。（三）患者在住院期间，应遵守住院制度，尤其不能在住院期间擅自外出、外宿。擅自离院造成的责任和后果由患方自行承担。（四）患者和监护人应向医护人员详尽如实地提供与健康有关的一切情况，凡因隐瞒或虚报病情发生的后果自负。（五）需要进行特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知的前提下，应签署知情同意书。

医疗风险告知书

重庆XX医院家庭医生预约服务医疗风险告知书预约方式：门诊预约□电话网络预约□随访预约□ 一、患者姓名：性别：年龄：岁联系电话：家庭住址: 二、预约人姓名：性别：年龄：岁联系电话：与患者关系：家庭住址：三、患者基本情况：□患者自述□亲属代述 1.主诉及目前体征及症状：（1）意识情况：□神志清楚□神志不清□不详（2）血压情况：□控制正常□控制不正常（最高 /mmHg）□不详（3）血糖情况：□控制正常□控制不正常（最高mmol/L）□不详 2.既往病史：四、告知事项：（一）病情：根据您提供的既往病史和目前的症状体征，在提供上门诊疗服务的情况下，我们初步诊断您所患疾病为：（二）医疗措施：（三）医疗风险： 1.家庭医生上门服务时间为正常工作时间（上午8:30-12:00；下午2:00-5:30）。 2.由于我中心为基层卫生机构，受服务条件限制，提供家庭医生预约服务对象主要针对行动不便且病情较为平稳的家庭医生签约居民，不包括病情病危、重症和需要急诊处置的患者。 3.由于从预约到家庭医生出诊之间存在一定的时间差距，有可能存在病情突然变化以致加重甚至危及生命等紧急情况。因此，如出现患者病情明显加重或其他紧急情况，请将患者及时送往或通知120救护车护送前往上级医院急诊，并请及时与我中心家庭医生联系，我们将按照相关流程尽快为患者办理双向转诊手续。 4.本次提供的家庭医生预约出诊服务，由于条件所限，家庭医生仅能根据患者主要症状、体征为患者病情提供初步诊断，并提出相关建议，但不提供注射、输液或者手术等创伤性治疗和紧急医疗救治。因此，可能存在病情突然变化以致加重甚至危及生命等风险情况。五、中心预约意见： □同意预约。我中心将于年月日时派出家庭医生上门为您服务，或另行通知家庭医生上门时间，上门服务前我们会提前与您进行电话联系，请注意保持通讯畅通。 □不同意预约。根据对患者病情的描述，初步判定患者的病情较为紧急，随时可能存在病情突然变化以致加重甚至病危及生命等紧急情况，不适合开展预约服务，建议尽快将患者及时送往或通知120救护车护送前往上级医院救治，以免耽误患者病情。六、建议： □为了进一步完善诊断，请您立即到医院就诊并做等检查； □建议立即到医院接受注射、输液或者手术等治疗方式。七、患者及亲属意见：我们对院方上述病情、医疗措施、医疗风险及建议内容已经万千知晓，经患者本人和亲属慎重考虑； □同意院方上门提供家庭医生预约出诊服务，并自愿承担医疗风险； □不同意院方上门提供家庭医生预约出诊服务，并自愿承担医疗风险；告知机构：重庆XX医院慢性疾病管理中心告知医生签名：患者签名：患者家属签名：年月日时分

在院患者离院事项处理流程

在院患者离院事项处理流程 1. 在院患者要求离院处理流程 1.1 在院患者因故提出离院外出要求时，工作时间应汇报到主管该病人的主治医师和护士长，值班期间应汇报到二线值班医师和值班护士。 1.2 主管医务人员应当首先向要求离院患者说明其病情，告知离院会引发的风险，建议患者继续留院观察。 1.3 患者坚持要求离院时，向患者出示书面《在院患者离院风险告知书》，要求患者慎重签署《在院患者离院申报单》。 1.4 如果患者离院时没有家属陪同，则与患者一起至少联系到一位患者家属，确保该家属知晓患者坚持离院的事实。 1.5 将《在院患者离院风险告知书》和《在院患者离院申报单》在病历中留存。 2.患者擅自离院处理流程 2.1 患者未通知医务人员擅自离院时，主管医务人员应当在合理时间内发现患者不在院的事实。 2.2 立即联络患者和家属，确认患者当时的情况，要求患者立即回到医院。 2.3 从发现患者不在院起找不到也联系不上患者超过1小时的，报告我院主责部门，拨打110报警。 2.4 将患者擅自离院的事实和发现寻找患者的情况记入病历，该病历内容应由两名医务人员双签字。【附件1】《在院患者离院风险告知书》和《在院患者离院申报单》

附件1：在院患者离院风险告知书患者: 性别: 年龄: 科别: 床号: 病历号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！为保证患者诊疗的连续性，保障患者安全，有利于患者早日康复，我院建议患者在院期间听从医院安排，不要外出。如果患者离院，可能影响到正常的医疗，使患者面临健康上和自身安全上的风险。包括但不限于： □患者的病情可能加重或者引发病情恶化的不良后果； □原有治疗已经取得的效果可能会丧失； □可能出现病情变化得不到及时治疗的危险情况； □可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会； □可能出现医疗以外的其他无法预计的意外； □患者临时离院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。鉴于以上原因，强烈建议患者继续留院观察。在院患者离院申报单我是科住院病人我本人因为__________________________________________原因需要离院外出一段时间，具体时间为：至，医务人员已经向我交代离院期间的风险和建议我留院观察，但我确实必须离院，我郑重表示离院期间出现一切问题（包括意外情况或我自身病情变化）概由我本人负责，与贵院无关，特此告知贵院并请贵院尊重我的法定权利。申报人：

劝阻住院顾客外出告知书

劝阻住院/留院顾客离院外出告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：身份证号：本人联系电话：尊敬的住院顾客、家属或顾客的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊疗的场所，根据国家卫生部门《医院工作制度》中住院规则的“住院顾客不得随意外出或在院外住宿”的规定,为了您能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗,不得外出或在院外住宿。顾客目前的状况不适合外出。如果顾客擅自外出，可能会出现以下风险，对顾客的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1.顾客的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。 2.由于顾客在住院/留院期间外出，顾客原有治疗已经取得的效果可能会丧失。 3.顾客在住院/留院期间外出，术后情况可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。 4.顾客可能因外出而丧失最佳的诊断治疗的时机。 5.顾客在住院/留院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。鉴于上述原因，医护人员明确告知住院/留院顾客在住院/留院期间安心住院/留院，不要外出，请您自觉遵守医院的规定。患方人员陈述：医护人员已将住院/留院期间擅自外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我知情并理解。我的外出行为与医院住院规定及医护人员的意见相违背，我明白住院/留院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果。我如果不配合医院住院管理，私自外出，自愿承担一切风险和不良后果。患者或患者的法定监护人、授权委托人手签意见（划横线部分）：顾客签名：日期：年月日时分如果顾客无法签署告知书，请其法定监护人（或授权的人）在此签名：顾客授权家属签名：与顾客关系：紧急联系人电话：签名日期：年月日时分医护人员陈述：我已将顾客住院/留院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知顾客、顾客家属或顾客的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题，进行了必要的劝阻，并且明确告知医院的意见和态度是坚决拒绝离院外出。医生/护士签名：日期：年月日时分

自动离院告知书

自动离院告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病情况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加。 5、患者离院后可能发生的院外意外伤害。 6、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我是在临床医师的充分说明和理解的基础上，做出离院的最终决定。我自愿承担自动出院或转院带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述，我已经将患者继续留住在我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医护人员签名签名日期年月日

风险告知书 (定稿)

佛山城市轨道交通三号线工程3104标监理项目部风险告知书叶胜权中铁二院（成都）咨询有限责任公司佛山市城市轨道交通三号线工程3104标监理项目部

风险告知书职务（岗位）：专业监理工程师编号： 0 1 （姓名）：你将从事的现场旁站、巡视等监理工作，在开展监理业务工作中，施工现场、驻地等工作、生活区域存在坍塌坠落、机械伤害、火灾触电、物体打击等危险，现予以告知。你在开展监理业务时必须遵守公司、监理项目部相关产安全管理规章制度，熟记现场作业危险源防范措施，掌握相应的安全防范技能。进入施工现场后，要重新对现场危险源、危害因素进行排查，发现异常情况和不安全因素必须及时采取有效措施排除，正确使用和佩戴劳动保护用品，在做好自我防范的同时，对以下针对性措施必须经常对照执行：一、施工现场 1、正确佩戴安全帽，服装穿戴做到三紧（袖口、领口、下摆）。 2、进入施工现场前必须保持头脑清醒，走安全通道，无安全通道时选择右侧通行。 3、了解熟悉现场机械设备状态，主动避让场内车辆。严禁触摸机电设备和电器线路。 4、通行过程中必须确认天上地下危险源。脚下当心坑洞（物料拌倒）、头上当心落物。严禁从钢筋存放区、运输区、吊装区、加工区域通行，防

止钢筋滑落、钢筋飞溅、钢筋撞击伤害。 5、靠近基坑、沟槽、边坡等危险边沿巡视、旁站时，必须保持与危险边沿1米以上。 6、边坡临边、攀登支架开展监理工作时，必须事先确认上方是否有物体坠落，并沿安全走道攀登，选择安全的站位。 7、巡视、旁站时严禁踩踏电缆线，雨天严禁涉水通行。 8、无论天晴下雨，身体任何部位应尽量减少接触金属材料。 9、严禁进入起重吊装作业区域，严禁在起重臂下方通行。 10、走入基坑时必须时刻关注周边安全情况，防止上方物体坠落伤害。 11、进入盾构区域，必须走安全通道，严禁触摸机电设备和线路。 12、进入钢筋加工区应远离电焊弧光和烟尘，不得长时间观看电焊作业。 13、远离氧气瓶和乙炔瓶存放点，必须进行检查时，尽量不要站在瓶口正前方。 14、登高旁站、巡视时必须对所到达的位置通道进行安全确认，选择最安全快捷的线路，工作完毕立即离开。 15、进入黑暗区域或环境时，必须先用手电筒向前方示警，并停留3-5分钟方可前行。 16、进入粉尘较大环境时必须戴口罩，有毒有害环境必须优先选择上风口开展监理工作。 17、进入噪声超过80分贝的环境必须戴耳塞。

住院告知书

正大医院住院告知书尊敬的患者及陪护人：感谢您选择到我院就诊。为了使您早日恢复健康，为使您和其他患者以及医务人员的合法权益得到保障，特此向您告知如下内容：一、您在住院期间享有的权利和负有的义务，我院已在医院楼梯间墙上作了公开告知，请您抽时间阅读。二、您在住院期间需要注意下列问题： 1、医师查房、治疗（一般情况在早上8点至9点）时，请您不要离开病房，不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关或有碍医疗秩序的事情； 2、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士，不要自行活动防止意外； 3、住院期间未经医师同意，请不要擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院诊治及采取其他治疗手段，以免发生意外； 4、住院期间未经医师同意，请不要自行服药，避免发生意外的不良后果； 5、住院期间和出院一周内不要喝酒； 6、为确保安全，请不要在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉等，不向窗外、地面倒水或扔垃圾。违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切损失； 7、请妥善保管好您的贵重物品和现金，随身携带，不要随意委托他人保管，以免丢失； 8、患者及家属请遵守医院的探视规定，探视人员不得自行留宿或陪床，不能在病房内喝酒； 9、取用开水和上卫生间注意安全，避免烫伤和跌倒； 10、请不要要求医务人员提供虚假医学文书和票据； 11、如果发生医疗纠纷，请您保持理智、冷静，按照法律规定程序处理。

三、外出责任告知。您在住院期间宜安心治疗，不适宜外出，所以您住院期间不允许“请假”回家，不能离开医院及在外住宿。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重、恶化、感染、出血等严重并发症； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、院外意外伤害； 6、新农合或医保患者因擅自离院导致住院费用不予报销等； 7、不可预料的其他意外情况。医护人员表示：我已向患者解释过此须知的全部条款，我认为患者或陪护人已知并理解了上述信息。患者陈述：1、医务人员已将我在住院期间应注意的问题和外出可能发生的风险向我告知，本人理解正大医院医务人员的友好提示和本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，本人如不遵守医院的提示及外出，愿意承担由此引起的一切风险和后果。 2、签字人对自己身份及与患者关系的真实性负责并承担法律责任。患者签印：________ 陪护人签印：________陪护人与患者关系：______ 患者电话：_______________ 陪护人电话: _______________ 医护人员签字:____________________ 签字时间： 201 年月日__时__分签字地点：正大医院_____科（病区）_____

风险告知书

风险告知书尊敬的长者送托人：因您送托的长者年事已高、机体各项器官趋于老化，功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，长者存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。因此，长者在我院住养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我们双方在长者入住的过程中能够相互理解、彼此信任，我院特将长者入住存在的潜在意外风险向您作如下告知： 1、长者均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管疾病等意外而导致死亡，或因年事已高，容易在睡梦中过世。 2、长者都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。 3、入住长者，特别是患有心肺功能衰竭，中风后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和噎食导致的窒息、死亡等意外。 4、入住长者可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼、割脉、自缢等意外死亡。 5、入住长者因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起互相间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。 6、入住长者均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。如：误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。 7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。 8、长者不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。 9、入住长者若患有慢性病，需常期服用自带药品，因应用该药品出现不良反应及后果，责任由长者及长者送托人承担。 10、卧床入住的长者基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，压疮等。本院工作人员已将上述入住老人潜在意外风险明确告知入住长者及长者的送托人，如有以上意外情况出现，后果由长者及长者送托人承担，特此告知！疗养中心告知人：上述入住老人潜在风险告知内容我已明知，我作为入住长者的送托人，能够代表入住长者的所有家人，知晓并郑重承诺：我所送托的长者如出现上述风险告知书所列情况，会接受现实且不追究养老机构的责任。若家人中有不同意见的，由我负责协调，与XXX养老机构无关。长者送托人签名：年月日

劝阻住院患者外出告知书

劝阻住院患者外出告知书集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

深圳六联医院劝阻住院患者外出告知书科室床号患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括. 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡； 6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。 7、其他：鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。申请外出事由外出去向联系电话预计回院时间年月日时分医生签名患者签名（或手印）（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）护士签名患者近亲属/代理人签名（或手印）与患者关系时间年月日时分

非医嘱离院告知书

非医嘱离院告知书姓名性别年龄住院号科室病区床号入院日期尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患方现要求自动离院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知离院可能出现的风险及不良后果： 1、在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡： 2、在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、在出院或转院过程中可能发生意外而得不到及时的抢救和治疗，造成严重不良后果。 6、其他患者或患者的法定监护人、授权代理人意见：我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院继续对患者的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者疾病的重要性和必要性，并且已将离院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开医院。我自愿承担离院所带宋的风险和不良后果。患者自动离院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其家属或授权的代理人或法定监护人在此签名：家属或代理人或监护人签名患者关系签名日期年月日医护人员陈述我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及非医嘱离院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知，并且解答了关于非医嘱离院的相关问题。医护人员签名日期年月日

住院患者外出离院管理制度,告知书

住院患者外出/离院管理制度卫生服务中心、院属各科室：为规范住院患者外出/离院管理，有效保障住院患者外出/离院安全，特制定此制度。一、为保障患者的安全，患者住院期间未经医师许可不得让其外出/离院，患者来住院时，医务人员应让患者阅读《住院须知》并签字确认，保证遵守医院的相关规定。二、患者如需外出/离院，须先经医师批准后，填写《住院患者外出/离院告知书》（见附件），写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医师签字、患者和家属签字。三、填写完毕的《住院患者外出/离院告知书》由责任护士负责登记，并放在病历中存档，妥善保管。四、患者外出/离院前，责任护士应负责： 1、提醒患者外出/离院期间不得将个人贵重物品及现金留在病房，如发生遗失，医院不负责任。 2、提醒患者应按时返院治疗，如到时不回，按自动出院处理。 3、提醒患者外出/离院如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。 5、将所需继续服用的药物交给患者，嘱咐患者注意休息及饮食，外出/离院期间自服所带药物不得间断，每日测量体温并记录，发现异常及时来院救治。五、患者外出/离院返院后，责任护士应让患者到护士站进 - 1 -

行销假，在《住院患者外出/离院告知书》上填写返院时间并签字。六、如经医务人员劝阻，住院患者仍强行要求外出/离院并拒绝签署《住院患者外出/离院告知书》，医生履行完告知义务后应填写《住院患者外出/离院告知书》，并注明“经过劝阻，患者仍强行外出/离院并拒绝签字”，保存于病历。七、住院患者未告知医务人员擅自外出/离院或失踪： 1、医务人员发现患者无故不在院2小时以上，报告主管医生及科主任，与家属联系积极寻找，记录于病历。 2、寻找4小时无结果，报医教部及护理部，及时记录于病历。 3、寻找8小时以上无结果，视为失踪，向保卫科、派出所报案，并记录于病历。填写不良事件报告表。 4、患者无故外出/离院24小时，无法联系，或联系不归，按自动离院办理出院手续。附件：《住院患者外出/离院告知书》 - 2 -