早中期慢性肾脏病进展的防治对策

?专家笔谈?早中期慢性肾脏病进展的防治对策

郑法雷

慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）是严重危害人类健康和生命的常见病。加强和改善ＣＫＤ的防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题和医疗问题。认识ＣＫＤ进展的危险因素与机制，改进ＣＫＤ进展的防治措施，是提高ＣＫＤ防治水平的客观需要。ＣＫＤ防治的对策和措施，重点在于针对ＣＫＤ进展与急剧加重的危险因素，落实早期治疗、基础病治疗和多因素干预。

一、慢性肾脏病的概念与防治目标

１９９９年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）ＫＤＯＱＩ专家组提出了新的ＣＫＤ定义及分期方法（表１）。各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞３个月），包括肾小球滤过率（ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅ，ＧＦＲ）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常，或不明原因的ＧＦＲ下降（ＧＦＲ＜６０ｍｌ／ｍｉｎ）超过３个月，称为慢性肾脏病。近些年来已得到较为普遍的认可；同时也有部分专家对此提出了进一步改进的意见和建议。

表１　美国对ＣＫＤ分期方法的建议

分期特征ＧＲＦ水平［ｍｌ?ｍｉｎ－１?（１畅７３ｍ２）－１］防治目标和措施

１期肾损害伴ＧＲＦ正常或升高≥９０ＣＫＤ诊治；缓解症状；延缓ＣＫＤ进展

２期肾损害伴ＧＲＦ轻度降低６０～８９评估、延缓ＣＫＤ进展；降低心血管疾病患病危险３期ＧＲＦ中度降低３０～５９减慢ＣＫＤ进展；评估、治疗并发症

４期ＧＲＦ重度降低１５～２９综合治疗；透析前准备

５期ＥＳＲＤ（肾衰竭）＜１５如出现尿毒症，需及时替代治疗倡

注：倡透析治疗的相对指征为ＧＦＲ＝８～１０ｍｌ／ｍｉｎ，绝对指征为ＧＦＲ＜６ｍｌ／ｍｉｎ；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前１０～１５ｍｌ／ｍｉｎ

ＣＫＤ防治的主要目标包括：（１）控制临床症状，提高患者生活质量；（２）保护肾功能：防止、逆转或延缓ＣＫＤ进展；（３）防治ＣＫＤ的并发症，如心血管病（ＣＶＤ）、脑血管病、肺血管病、感染、出血等，保护肾以外的其他器官，提高患者生存率。

作者单位：１００７３０　中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肾内科

Ｅｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｆｌ４６＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ

二、ＣＫＤ进展与急剧加重的危险因素

对大部分ＣＫＤ患者而言，当肾脏损害使ＧＦＲ下降时，其肾功能损害往往呈进行性发展（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆＣＫＤ），有时甚至呈快速进展或急剧恶化（ｒａｐｉｄ

ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆＣＫＤ）。

ＣＫＤ进行性发展危险因素大部分是“可逆因素”，即这些因素的控制，可能使病情的进展延缓或逆转。这些因素主要包括：高血压、糖尿病、蛋白尿、感染、低白蛋白血症、贫血、高尿酸血症、高蛋白饮食、食盐摄入过多、吸烟、肥胖、某些尿毒症毒素、肾毒性药物、血脂异常、ＣＶＤ、严重营养不良等。

各种原因引起的高血压与糖尿病，都是导致肾小球硬化和残余肾单位丧失的主要原因之一。高血压与糖尿病不仅可加快肾功能损害的进展，而且可损害心、脑和周围血管等靶器官。高尿酸血症可通过肾血管内皮细胞损伤，引起血压升高，增加尿白蛋白排泄率等途径而引起肾脏损害。

在我国，肾小球肾炎仍然是终末期肾病（ＥＳＫＤ）的第一位病因。某些肾小球肾炎（如ＩｇＡ肾病）往往与感染（如上呼吸道、肠道或皮肤感染等）有关。某些特殊病原体的感染（如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、血吸虫病、钩端螺旋体病等），常可伴发肾小球肾炎或其他肾疾患。有些病原体（如大肠杆菌、结核杆菌等）可直接感染泌尿道和肾脏。上述感染的存在，不仅是ＣＫＤ的诱发因素，也是ＣＫＤ持续进展的加重因素。

蛋白尿的程度与ＣＫＤ患者肾功能损害进展快慢及长期存活率密切相关。因此，临床医师应当重视尿蛋白定量测定和判断蛋白尿的程度。

一般来说，慢性肾衰竭（ＣＲＦ）的病程是渐进性发展的。但是，在ＣＫＤ病程的某一阶段，肾功能可出现急剧恶化，甚至迅速进展至终末期，严重时可威胁患者生命。ＣＫＤ急剧恶化的危险因素主要有：肾脏原发疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少［如肾动脉狭窄患者应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ＡＣＥＩ／ＡＲＢ）或非甾体类消炎药（ＮＳＡＩＤＳ）等］、重症感染、尿路梗阻、组织创伤或大出血、其他器官功能衰竭（如严重心力衰竭、严重肝衰竭）、肾毒性药物（如氨基糖苷类、两性霉素Ｂ、非甾体类药物、造影剂等）的使用不当等。在这些因素中，因血容量不足（低血压、脱水等）或肾脏局部血供急剧减少致残存肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一。对此种急剧恶化，如处理及时，往往具有一定的可逆性；反之，则难以逆转。

三、实现ＣＫＤ防治优化

做好ＣＫＤ的防治，应努力达到“优化”的目标。该目标主要包括：（１）早期诊

断ＣＫＤ；（２）缓解ＣＫＤ症状，提高患者生活质量；（３）延缓、遏止或逆转ＣＫＤ进展；（４）防治ＣＫＤ并发症，尤其是心血管并发症；（５）减少治疗中的不良反应；（６）定期对患者进行ＣＫＤ防治知识的教育，改进生活方式；（７）替代治疗前的准备充分；（８）全科医师、内科医师（大内科以及心血管病、内分泌／糖尿病等专科）、肾内科医师以及泌尿外科医师的良好协作；（９）医师、营养师、护士、心理师的良好协作；（１０）其他：加强临床研究、信息共享以及改善医疗保障条件等。实现ＣＫＤ防治的优化，首先应当强调ＣＫＤ早期防治和多学科综合防治；尤其在病因和各种并发症的防治方面，需要多学科的密切协作。

对易患慢性肾脏病的高危人群，首先要做好初级预防（一级预防），即防止ＣＫＤ的发生。对已患早期慢性肾脏病的人群，要做好二级预防，即延缓、遏止或逆转ＣＫＤ的发展。

四、保护肾功能，逆转或延缓ＣＫＤ的进展

如何逆转或延缓ＣＫＤ的进展？重点主要有：（１）坚持早期诊断，早期治疗；（２）坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、原发或继发性肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗；（３）避免或消除ＣＲＦ急剧恶化的危险因素；（４）阻断或抑制肾单位损害进行性发展的各种途径，对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、ＧＦＲ下降幅度等指标，都应当控制在比较“理想范围”（表２）。

表２　ＣＫＤ患者治疗后血压、血糖、ＨｂＡ１ｃ、尿蛋白、ＧＦＲ或Ｓｃｒ变化的目标值

项目目标

血压

　ＣＫＤ第１～４期（ＧＦＲ≥１５ｍｌ／ｍｉｎ）＜１３０／８０ｍｍＨｇ

　ＣＫＤ第５期（ＧＦＲ＜１５ｍｌ／ｍｉｎ）＜１４０／９０ｍｍＨｇ

血糖（糖尿病患者）空腹９０～１３０ｍｇ／ｄｌ，睡前１１０～１５０ｍｇ／ｄｌ

ＨｂＡ１ｃ（糖尿病患者）＜７畅０％

尿白蛋白排泄率（ＵＡＥ）＜２０μｇ／ｍｉｎ或＜３００ｍｇ／２４ｈ

尿蛋白定量＜０畅３ｇ／２４ｈ

ＧＦＲ下降速度＜４ｍｌ?ｍｉｎ－１?年－１或＜０畅３ｍｌ?ｍｉｎ－１?月－１

Ｓｃｒ升高速度＜５０μｍｏｌ?Ｌ－１?年－１（４μｍｏｌ?Ｌ－１?月－１）或

＜０畅６ｍｇ?ｄｌ－１?年－１（０畅０５ｍｇ?ｄｌ－１?月－１）

五、具体防治措施

１畅调整生活方式：戒烟、控制体重、限制盐的摄入对ＣＫＤ患者均可有一定益处，如减轻蛋白尿、延缓ＣＫＤ的进展及降低心血管病发生的危险等。体重指数（ＢＭＩ）应＜２３ｋｇ／ｍ２（女性＜２３ｋｇ／ｍ２，男性＜２５ｋｇ／ｍ２），盐的摄入一般为５～６ｇ／ｄ，病情严重者盐摄入应少于３ｇ／ｄ。

２畅基础肾脏病的防治：防治基础肾脏病，包括两个方面：一是指防治各种原发性肾脏疾病（如各种肾小球、小管唱间质、肾血管性疾病等）；二是消除或控制引起肾损害的危险因素（如糖尿病、高血压病、自身免疫性疾病等），这也是初级预防的主要措施之一。

３畅及时有效地控制高血压：２４ｈ持续、有效地控制高血压，降压达标，对保护靶器官具有重要作用，也是逆转或延缓ＣＫＤ／ＣＲＦ进展的主要因素之一。要重视

ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、ＣＣＢ和其他降压药的重要作用，善于联合用药。在特定条件下，要重视发挥ＡＣＥＩ和ＡＲＢ的独特作用，即降低高滤过、减轻蛋白尿、减轻肾小球基膜损害等作用。

４畅严格控制血糖：研究表明，严格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在９０～１３０ｍｇ／ｄｌ（睡前１１０～１５０ｍｇ／ｄｌ），糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）＜７％，可延缓患者ＣＲＦ进展。

５畅控制蛋白尿：将患者蛋白尿控制在＜０畅３ｇ／２４ｈ，或明显减轻白蛋白尿，均可改善其长期预后，包括延缓ＣＲＦ病程进展，并减轻ＣＫＤ患者心血管病变、减少心血管病事件发生，提高其长期生存率。

６畅纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：尽量避免和及时纠正血容量不足（低血压、脱水等），及时纠正肾脏局部血供急剧减少，以防止肾单位低灌注、低滤过状态。及时纠正代谢性酸中毒（包括肾小管酸中毒）等酸碱平衡紊乱，纠正钠、钾等电解质代谢紊乱，防治钙磷代谢紊乱／继发性甲状旁腺功能亢进等。

７畅防治感染：加强感染性疾病（泌尿系或全身性感染）的防治，可有效降低ＣＫＤ患病的危险，而且可在延缓或逆转ＣＫＤ进展方面发挥重要作用。针对我国的实际情况，加强对上呼吸道感染、乙型肝炎、丙型肝炎等方面的防治，对ＣＫＤ的防治均有重要意义。

８畅饮食治疗：应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸（ＥＡＡ）或α唱酮酸（ＫＡ），可能具有减轻肾小球高滤过和肾小管高代谢的作用。多数研究结果支持饮食治疗对延缓ＣＲＦ进展有效，但其效果在不同病因、不同阶段的ＣＲＦ患者中有所差别。

９畅纠正贫血：当血红蛋白＜１００～１１０ｇ／Ｌ或红细胞比容＜３０％～３３％时，应检查贫血原因，根据病情加以纠正。如有缺铁，应予补铁治疗；大多数ＣＫＤ贫血患者需应用人类重组红细胞生成素或其他红细胞生成刺激剂治疗。

１０畅其他：积极减少尿毒症毒素蓄积、纠正高尿酸血症与高脂血症、应用他汀类降脂药、戒烟等，很可能对肾功能有一定保护作用。尽量避免使用肾毒性药物；利用肾脏或肾外途径增加尿毒症毒素的排出等。

针对ＣＫＤ进展与急剧加重的危险因素，对轻中度ＣＫＤ患者及时有效地实行早期治疗和多因素干预，将会较好地逆转或延缓ＣＫＤ的进展，进一步提高ＣＫＤ防治的水平。

（收稿日期：２００９唱０４唱１７）

（本文编辑：宋澍清）本文文献标引格式：郑法雷．早中期慢性肾脏病进展的防治对策［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２００９，３（６）：８９２－８９６．