钢材见证取样送检委托单.doc
钢材见证取样送检委托单
检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期
见证单位见证人及证号联系电话取样单位取样人及证号联系电话工程名称供货单位
试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家
炉号
试验项目工程部位合格证号
( 批号 )
备注
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日
砼试块见证取样送检委托单
检测单位：华银铝检测站委托编号：
委托单位委托日期年月日
见证单位见证人及证号联系电话
取样单位取样人及证号联系电话
工程名称养护条件
试块尺寸
试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位强度等级
( ㎜ )
备注
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日
砂浆试块见证取样送检委托单
检测单位：华银铝检测站委托编号：
委托单位取样日期年月日
见证单位见证人及证号联系电话
取样单位取样人及证号联系电话
工程名称
试块尺寸
试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位强度等级
( ㎜)
备注
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日
砂、石见证取样送检委托单
检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位中国六冶华银铝业工程指挥部取样日期年月日
见证单位广西华银铝业有限公司项目管理部见证人及证号联系电话
取样单位中国六冶华银铝业工程指挥部取样人及证号顾松柱（ YJ1191）联系电话
工程名称广西华银氧化铝技术改造工程热电厂输灰管线改造
试样名称品种规格样品数量代表数量
生产厂家批号试验项目工程部位( ㎏) (m3)
机制砂80 400 鼎盛石场/ 常规基础、垫层、地坪恢复碎石5～100 400 鼎盛石场/ 常规基础、垫层、地坪恢复
备注
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日
水 泥 见 证 取 样 送 检 委 托 单
检测单位：华银铝检测站
委托编号：
委 托 单 位 十一冶那坡项目部
取 样 日 期 2011 年 12 月 13 日
见 证 单 位
见证人及证号 联系电话
取 样 单 位 十一冶那坡项目部
取样人及证号
联系电话
工 程 名 称
强 度 等
样品数量 代表数量 批号
证书编号
试 验 项 目
工 程 部 位
水 泥 品 种
（㎏） （t 生 产 厂 家
级
）
普通硅酸盐水泥
50
那坡县水泥厂 11-2 HYSZ2011115 物理性能
备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日
粘土砖、小型砌块见证取样送检委托单
检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期年月日见证单位见证人及证号联系电话
取样单位取样人及证号联系电话
工程名称
试样名称
样品数量代表数量
生产厂家强度等级
合格
工程部位品种规格
( 块)
试验项目
( 块) 证号
备注
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日
试验委托单检测单位：委托编号：
委托单位取样日年月日期
见证单位见证人及
联系电话证号
取样单位取样人及
联系电话证号
工程名称
试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家强度等级合格证号试验项目工程部位
备注
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日
防水材料见证取样送检委托单
检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期年月日见证单位见证人及证号联系电话取样单位取样人及证号联系电话工程名称
试样名称
样品代表
合格证号试验项目工程部位品种规格生产厂家
数量数量
.
.
备注
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日
钢材焊件见证取样送检委托单
检测单位：华银铝检测站委托编号：
委托单位取样日期年月日见证单位见证人及证号联系电话
取样单位取样人及证号联系电话
工程名称焊工及证号
钢材名称品种规格生产厂家炉号 ( 批号 )
样品代表数量
工程部位焊接方法试验项目
数量( 个)
备注
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日
混凝土 ( 砂浆 ) 配合比试验委托单
检测单位：华银铝检测站委托编号：
委托单位中国六冶华银铝业工程指挥部委托日期年月日广西华银氧化铝技术改造工程热电厂输灰管线改造
工程名称
材料名称品种规格生产厂家水泥P·广西东泥股分有限公司砂机制砂鼎盛石场
石碎石（ 5～）鼎盛石场掺合料
外加剂
强度等级工程部位坍落度 ( 稠度 ) 要求 ( ㎜) C10 垫层70～90
C25 基础70～90
C30 地坪恢复混凝土70～90 备注
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日
外加剂见证取样送检委托单
检测单位：委托单位见证单位取样单位工程名称
水泥品种
备注华银铝检测站委托编号：
取样日期年月日
见证人及证号联系电话
取样人及证号联系电话样品数量代表数量
生产厂家批号试验项目工程部位（㎏）（t ）
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日
沥青砂浆配合比试验委托单
检测单位：华银铝检测站委托编号：
委托单位委托日期2006 年 11 月 5 日工程名称
材料名称品种规格生产厂家石棉
沥青
沥青
砂
滑石粉
强度等级工程部位坍落度(稠度)要求(㎜)
备注
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期2006年月日
钢筋位置测定委托单
委托编号：委托单位委试日期2006 年月日见证单位见证人及证号联系电话
检测单位检测人及证号联系电话
工程名称
序号检测项目钢筋直径（㎜）设计值（㎜）构件名称
备注
委托单位盖章：检测日期年月日
沥青检验委托单
检测单位：华银铝检测站委托编号：
委托单位取样日期2006 年 11 月 5 日
见证单位见证人及证号联系电话
取样单位取样人及证号联系电话
工程名称
样品数量
试验项目生产厂家工程部位材料类别
（㎏）
60#
10#
备注
委托单位盖章：取样日期：年月日
土壤试验委托单
检测单位：华银铝检测站委托编号：
委托单位委托日期年月日
见证单位见证人及证号联系电话
取样单位取样人及证号联系电话
工程名称
样品数量
试验项目设计压实度 (%) 工程部位
土质类别
（㎏）
备注
委托单位盖章：委托人 :接样人：取样日期：年月日
工程质量检测见证取样送样制度
取样是按有关的技术标准、规范规定，从检验（检测）对象中抽取实验样品的过程。送样是指取样后将试样从现场移交给有检测资格的单位承检的全过程。取样和送样是工程质量检测的首要环节，其真实性和代表性直接影响检测数据的公正性。 为保证试件能代表母体的质量状况和取样的真实，制止出具只对试样（来样）负责的检测报告，保证建设工程质量检测工作的科学性、公正性和准确性，以确保工程质量，根据建设部建建[20001211]号《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检取样的规定》的要求，制定本制度。 一．工程概况： 1．项目名称：板房沟乡琴苑社区服务中心 2．工程地址：乌鲁木齐县 3．建设单位：乌鲁木齐县民政局 4．勘察单位：新疆岩土工程勘察设计研究院有限公司 5．设计单位：福建超平建筑设计有限公司 6．施工单位：新疆众旺达建设工程有限公司 7．监理单位：新疆成汇工程管理有限公司 8．结构类型：框架结构，框架为二级抗震 9．建筑面积：817.47㎡ 10. 建筑层数：地上三层 11．质量要求：合格
12．计划开竣工日期：2016年5月30日至2016年10月15日13．抗震设防烈度：八度 二、见证取样的目的 为规范房屋建筑工程和市政基础设施工程中涉及结构安全的试块、试件材料的见证取样和送检工作，从而保证本工程质量。 三、施工过程中的见证取样 在施工过程中，见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的送检进行见证，取样人员应在试件或其包装上作出标识、封标。标识和封标应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。见证人员应制作见证记录，并将见证记录归入施工技术档案。 见证人员和取样人员应对试样的代表性和真实性负责。 1、见证取样送样的范围 本工程凡结构用钢筋及焊接试件、混凝土试块、砌筑砂浆试块、防水材料等项目，均实行见证取样。下列试块、试件和材料必须实施见证取样和送检。 2、见证取样的程序 项目施工负责人和监理单位应共同制定有见证取样和送检计划并确定承担有见证试验的试验室。
见证取样送样委托单(湖北全套)
砂浆试件见证取样送样委托单 工程名称钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程工程地 点 欢乐大道、武汉站以南 委托单位武汉华源电力建筑工程有限公司施工单 位 武汉华源电力建筑工程有限公司 建设单位武汉供电公司监理单 位 宜昌宜电工程建设监理有限责任公司 见证单位(盖章)见证人(签 字) 吴中发 送样人(签 字) 样品来源现场见证取样委托日 期 年月日联系电话 检验编号试件尺寸 设 计强度 等级 成型日 期 要求试验龄 期 送样数 量 代表批 量 养护方 法 使用部位 ××组35m3标养12#—13#井间电缆沟砌筑、 粉刷 检验项目
收样日期年月日 收样 人 预定取报告日期年月日 付款方 式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 混凝土试件见证取样送样委托单 工程名称钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程工程地 点 欢乐大道、武汉站以南 委托单位武汉华源电力建筑工程有限公司施工单 位 武汉华源电力建筑工程有限公司 建设单位武汉供电公司监理单 位 宜昌宜电工程建设监理有限责任公司 见证单位(盖章)见证人(签 字) 吴中发 送样人(签 字) 吴祥林 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸 设 计强度 等级 成型日期 要求试验 龄期 送样数 量 代表批 量 养护 方法 使用部位 150×150× 150 C30 2组118m3标养13#沉井负至负墙身
见证取样委托书
见证取样委托书 篇一：见证取样授权委托书 JS — 003 见证取样送捡见证人授权书 江苏省建设厅制 篇二：见证取样送检人员授权委托书 见证取样送检人员授权委托书 “砼、砂浆试块”检测委托合同单№: 附件表四 附件表五 建材检测委托合同单（一）№： 篇三： 见证取样送检委托书 湘质监统编施20XX-31 工程名称：沅江市经济开发区保障性住房C栋 20XX年月日 报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 篇四：见证取样送检委托书(样板) 见证取样送检委托书湘质检统编 施20XX-31
注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 篇五：见证取样送检委托单(范本) 建筑钢筋试件见证取样送委托单
墙体材料见证取样送样委托单 水泥试件见证取样送样委托单 骨料见证取样送样委托单 （砂浆）配合比见证取样送样委托单 篇六：见证取样送检委托书 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。 篇七：见证取样员授权委托书 见证取样员授权委托书青铜峡市建设工程质量监督站： 青铜峡市建设工程质量监督站（实验室）： 我监理单位现委托项目见证取样送检的见证人员工作，具体见证如下： 姓名： 见证员证号： 电话： 见证员签字： 委托单位：宁夏杰林工程咨询有限公司（章）
钢筋原材料试验委托单
钢筋（材）见证取样委托单 委托编号： HNTLGJ-042委托单位中铁电气化局集团有限公司华能荆门电厂项目部 工程名称华能荆门“上大下小”热电联产新建工程 单位工程名称铁路专用线桥涵工程DK2+123 钢筋种类热轧光圆牌号HPB300 外形盘圆公称直径 8㎜ 生产厂家武汉钢铁集团鄂钢公司供货单位荆门市海晨贸易有限公司炉（批）号3703689 质保书编号XK05-001-00040 进场日期2014-03-19 代表数量12.000t 取样地点施工现场样品状态正常（√）异常（） 取样数量（根） 拉伸强度 2 弯曲 2 抗震等级要求：...... 重量偏差： 5 委托参数 屈服强度拉伸强度伸长率弯曲 √√√√依据标准GB1499.1-2008 备注 见证单位：武汉铁道监理有限责任公司襄阳监理站见证人：见证日期：年月日委托单位：中铁电气化局集团有限公司委托人:委托日期：年月日
钢筋（材）见证取样委托单 委托编号： HNTLGJ-043委托单位中铁电气化局集团有限公司华能荆门电厂项目部 工程名称华能荆门“上大下小”热电联产新建工程 单位工程名称铁路专用线桥涵工程DK2+123 钢筋种类热轧光圆牌号HPB300 外形盘圆公称直径 10㎜ 生产厂家武汉钢铁集团鄂钢公司供货单位荆门市海晨贸易有限公司炉（批）号3707295 质保书编号XK05-001-00040 进场日期2014-03-19 代表数量0.500t 取样地点施工现场样品状态正常（√）异常（） 取样数量（根） 拉伸强度 2 弯曲 2 抗震等级要求：......重量偏差： 5 委托参数 屈服强度拉伸强度伸长率弯曲 √√√√依据标准GB1499.1-2008 备注 见证单位：武汉铁道监理有限责任公司襄阳监理站见证人：见证日期：年月日委托单位：中铁电气化局集团有限公司委托人:委托日期：年月日
材料见证取样内容及流程
2.0.2 检验 inspection 对被检验项目的特征、性能进行量测、检查、试验等，并将 结果与标准规定的要求进行比较，以确定项目每项性能是否合格 的活动。 2.0.3 进场检验 site inspection 对进人施工现场的建筑材料、构配件、设备及器具，按相关 标准的要求进行检验，并对其质量、规格及型号等是否符合要求 作出确认的活动。 2.0.4 见证检验 evidentia1 testing 施工单位在工程监理单位或建设单位的见证下，按照有关规 定从施工现场随机抽取试样，送至具备相应资质的检测机构进行 检验的活动。 2.0.5 复验 repeat test 建筑材料、设备等进入施工现场后，在外观质量检查和质量 证明文件核查符合要求的基础上，按照有关规定从施工现场抽取 试样送至试验室进行检验的活动。 建筑工程采用的主要材料、半成品、成品、建筑构配件、 器具和设备应进行进场检验。凡涉及安全、节能、环境保护和主 要使用功能的重要材料、产品，应按各专业工程施工规、验收 规和设计文件等规定进行复验，并应经监理工程师检查认可; 2.0.7 结构性能检验 Inspection of structural performance 针对结构构件的承载能力、挠度、抗裂性能等各项指标所进行的检验。 2.0.9 进场验收 site acceptance 对进入施工现场的建筑材料、构配件、设备及器具等，按相关标准的要求进 行检验，并对其质量达到合格与否做出确认的过程。主要包括外观检查、质量证明文件核查、抽样复验等。 2.0.10 复验 repeat test 建筑材料、构配件等进入施工现场后，在外观质量检查和质量证明文件核查 符合要求的基础上，按照有关规定从施工现场抽取试样送至实验室进行检验的活动。 2.0.11 见证检验 evidential inspection 施工单位在工程监理单位或建设单位的见证下，按照有关规定从施工现场随 机抽取试样，送至具备相应资质的检测机构进行检验的活动。 2.0.12 结构实体检验 in-situ inspection for structure 按照有关规定在分项工程实体或在混凝土结构实体上抽取试样，在现场进行 检验或送至有相应检测资质的检测机构进行检验的活动。 2.0.13 质量证明文件 quality certificate document 随同进场材料、构配件、设备及器具等一同提供用于证明其质量状况的有 效文件。 本办法所称建设工程质量检测（以下简称质量检测），是指工程质量检测机构（以下简称检测机构）接受委托，依据国家有关法律、法规和工程建设强制性标准，对涉及结构安全项目的抽样检测和对进入施工现场的建筑材料、构配件的见证取样检测
见证送检委托单(全)
见证送检委托单 （A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析） 委托编号检测编号 委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司 委托日 期 2016年8月9 日 工程名称光砼南街建设工程 出厂日 期 年月 日 使用部位板涵 牌号等 级 品种规 格 HRB335 20 生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批 量 监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司 炉 号 焊工姓名及焊工号焊接种类 序号检测项目 序 号 检测项目 序 号 检测项目 1抗拉强度 B6 反复弯曲 A 11 规定非比例延伸力 E 2拉伸性能 A7 拉伸强度 C D 12 最大力总伸长率 E 3伸长率 D8 残余变形 C 13 整根线的最大力 E 4 冷弯 A B 9 压扁 D 14碳、硫、硅、锰、磷 F 5重量偏差 A 1 弯曲 D 15 备注：在所需检测项目的序号上打“√”。 见证员（签字盖章）联系电话： 取样员（签字盖 章） 委托检测单位（公章） 年月 日 84R
年月日 联系电话： 年月日 接样员（签字） 联系电话： 年月日 大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单 （混凝土、砂浆） 委托编号试验编号 委托单位委托日期 工程名称成型日期 使用部位 龄期 设计强度等级水泥品种 强度等级 配合比（质量比） 砂子 品种规格 水灰比 石子 品种规格 水泥用量 Kg/m3 外加剂 品种掺量 掺合料品种掺量试件规格 坍落（稠）度 (mm) 养护条 件 监理单位 序号检测项目 序 号 检测项目 16 27 84R
38 49 5 1 0 备注：在所需检测项目的序号上打“√”。 见证员（签字盖章）：联系电话： 年月日 取样员（签字盖章）： 联系电话： 年月日 委托检测单位（公章）： 年月日 接样员（签字）： 联系电话： 年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单 （Ａ砂；Ｂ碎、卵石） 委托编号检测编号 委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司 委托日 期 2016年8月 10 日 工程名称光砼南街建设工程 出厂日 期 年月 日 使用部位换填级配砂砾品种规 格 生产厂家齐齐哈尔代表批 量 1815m3 监理单 位 大庆市百元工程建设监理有限责任公司 序 号 检测项目序号检测项目 1 颗粒级配Ａ Ｂ 7含水率ＡＢ 2 含泥量Ａ Ｂ 8针片状含量Ｂ 3 泥块含量Ａ Ｂ 9压碎值Ｂ 4有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ84R
见证取样送检委托单(范本)
￥ 建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点 委托单位 ） 施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) : 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期 【 联系电话 检验编号试件名称强度等级 牌号代号 规格 钢筋 … 标志 表面 形状 生产厂家 送样 数量 代表 批量 : 使用部位原检验编号 热扎钢筋HRB335φ14螺纹( 鄂钢1组10T检查井 热扎钢筋HRB335~ Φ16螺纹鄂钢1组10T检查井 ^ 热扎钢筋HRB335Φ18螺纹鄂钢1组— 10T检查井 ￥ & / ^ 检验项目 收样日期年月日 ^ 收样人 预定取报告日期年月日付款方式
说明 ； 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人 员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 墙体材料见证取样送样委托单 、 工程名称 工程地点 委托单位施工单位 / 建设单位 监理单位 见证单位(盖章)见证人(签字) ~ 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话" 检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家 * 使用部位灰砂砖 240×115× 53 MU101组10万块 < 武汉鸿旺兴建材有限 公司 砌筑 ~ " [ —
检验项目 】 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 #说明 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负 责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 . 水泥试件见证取样送样委托单 工程名称工程地点 委托单位 ~ 施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) # 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日 } 联系电话 检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量 、 出厂日期 使用部位 华新水泥1组200t】 2013年11月2日砌筑 "
混凝土试件见证取样送检委托单
混凝土试件见证取样送样委托单 工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年03月06 日联系电话 检验编号试件尺寸设计强 度等级 成型日期 要求试 验龄期 送样 数量 代表 批量 养护方法使用部位 150×150×150C20天3块100m2标养二次构件 （构造柱、过梁、压顶） 基础部分 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
混凝土试件见证取样送样委托单 工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年 3 月01 日联系电话 检验编号试件尺寸设计强 度等级 成型日期 要求试 验龄期 送样 数量 代表 批量 养护方法使用部位 150×150×150C252006.元.116000·天（50天）3块100m2同条件处梁、板 150×150×150C252006.元.156000·天（46天）3块100m2同条件六层屋面 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
2013版见证取样送样委托单大全
委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)
委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
整改 (素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010 回填土见证取样委托单 委托编号： 委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部 工程名称清苑西220kV开关站新建工程 单位工程名称主控制室 回填部位基础回填面积150m2 土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96 密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3 击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3 试样数量80 个样品状态正常（）异常（） 干密度湿密度含水率委托参数 依据标准GB/T50123-1999 备注 见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部 取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
回填土见证取样委托单 委托编号： 委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部 工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程 单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2 土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm 辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3 击实报告编号 2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm 3 试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ） 委托参数 干密度 湿密度 含水率 依据标准 GB/T50123-1999 备 注 见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部 取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-010 8.5 28 14 3 5 3
检测送样委托单大全
钢筋检测委托单GLJCS2010-WT-01 委托基本信息 委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 见证单位 见证人及编号、联系电话委托日期送样人及联系电话资金账号检测 机构 填写 样品状况□正常□ 收件人收费情况委托信息录入人委托编号 材料类别检测项目及依据（委托单位填写）材料 类别 □钢筋砼用热轧光圆钢筋「GB1499.1-2008」，□钢筋砼用热轧带肋钢筋「GB1499.2-2007」，□冷轧带肋钢筋「GB13788-2008」，□冷轧扭钢筋「JG190-2006」， □低碳钢热轧圆盘条[GB/T701-2008] 连接 类别 □双面搭接焊，□单面搭接焊，□电渣压力焊，□闪光对焊；□ □钢筋机械连接：□现场检验，□工艺检验（□I级接头，□II级接头，□III级接头） 检测 项目 原材性能：□屈服强度、□抗拉强度、□断后伸长率「GB/T228-2002」， □180°弯曲「GB/T232-1999」，□反复弯曲「GB/T238-2002」， 焊接性能：□抗拉强度，□90°弯曲「JGJ18-2003、JGJ/T27-2001」； 机械连接性能：□抗拉强度「JGJ107-2003」 样品情况（委托方填写）序 号 钢筋 牌号 型号 规格 生产厂家钢筋批（炉）号 代表 批量 使用 部位 检验 组数 检测编号 （检测机构填写) 备注 1、请在所选项前“□”打“√”。 …………………………………………………………………………………………………………………………… 叙永县居安建设工程质量检测有限公司 钢筋检测报告领取凭单 委托单位填写 委托单位 工程名称 检测项目□金属材料原材性能检测□金属材料焊接性能检测□金属材料连接性能检测报告领取人及时间委托日期 检测机 构填写 检测编号报告发放人 备注1、请在所选项前“□”打“√”。 2、委托单位及委托人凭此凭单领取报告，并登记，无此凭单者不能领取报告。
钢材见证取样送检委托单.doc
钢材见证取样送检委托单 检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期 见证单位见证人及证号联系电话取样单位取样人及证号联系电话工程名称供货单位 试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家 炉号 试验项目工程部位合格证号 ( 批号 ) 备注 委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日
砼试块见证取样送检委托单 检测单位：华银铝检测站委托编号： 委托单位委托日期年月日 见证单位见证人及证号联系电话 取样单位取样人及证号联系电话 工程名称养护条件 试块尺寸 试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位强度等级 ( ㎜ ) 备注 委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日
砂浆试块见证取样送检委托单 检测单位：华银铝检测站委托编号： 委托单位取样日期年月日 见证单位见证人及证号联系电话 取样单位取样人及证号联系电话 工程名称 试块尺寸 试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位强度等级 ( ㎜) 备注 委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日
砂、石见证取样送检委托单 检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位中国六冶华银铝业工程指挥部取样日期年月日 见证单位广西华银铝业有限公司项目管理部见证人及证号联系电话 取样单位中国六冶华银铝业工程指挥部取样人及证号顾松柱（ YJ1191）联系电话 工程名称广西华银氧化铝技术改造工程热电厂输灰管线改造 试样名称品种规格样品数量代表数量 生产厂家批号试验项目工程部位( ㎏) (m3) 机制砂80 400 鼎盛石场/ 常规基础、垫层、地坪恢复碎石5～100 400 鼎盛石场/ 常规基础、垫层、地坪恢复 备注 委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系 检验编号试件名称强度等级 牌号代号 规格 钢筋 标志 表面 形状 生产厂家 送样 数量 代表 批量 使用部位原检验编号 热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井 热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井 热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红） 墙体材料见证取样送样委托单 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系 检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位 灰砂砖240×115× 53 MU10 1组10万块鸿旺兴建材砌筑 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
见证取样送检委托单
附录一： 见证取样、封样、送检方法要求 一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批（炉、编）号、批量，落实生产厂、供应商（方）所供物、证是否相符，否则不可取样； 2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合 规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如 混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性； 3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线工构件名称编号，在 “见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。 二、封样方法： 清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一负责制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。 封样单位、属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近50mm #见证及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mmX50mm及其以 上的试样一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封袋（桶）见证：公章口，袋、时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试损坏或取样：月日易于失真。 三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底 的做法； 2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。
见证取样送检委托单 工程名称：年月日 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
新见证取样委托单
BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单 委托编号：试验编号： 工程名称贵州华兴航空科技有限责任公司国有工 矿棚户区改造配套基础设施建设项目使用部位 道路排水工程 委托试验单 位 安顺市西秀区市政工程公司委托日期2014年11月11日 施工单位安顺市西秀区市政工程公司监理单位贵州宏建工程监理有限公司安 顺分公司 实验室名称 样品名称HDPE双壁波纹管样品数量1米*3根 产地 （生产厂家） 贵州国塑科技管业有限责任公司代表数量 合格证号样品规格DN300、DN400、DN500 试 验 内 容 及 要 求 环刚度、冲击性能、环柔性 样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签 字） 见证（签字、章） 收样人（签 字） 领取报告人（签字） 备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责 2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全， 字迹清楚。 3、本委托单无见证人签字无效。
BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单 委托编号：试验编号： 工程名称贵州华兴航空科技有限责任公司国有工 矿棚户区改造配套基础设施建设项目 使用部位道路水泥稳定碎石层 委托试验单 位 安顺市西秀区市政工程公司委托日期2014年10月10日 施工单位安顺市西秀区市政工程公司监理单位贵州宏建工程监理有限公司安 顺分公司 实验室名称安顺市公路管理局实验室 样品名称水泥、碎石、粗砂、中砂样品数量水泥1袋，其余各两袋，50KG 每袋 产地 （生产厂家） 代表数量 合格证号样品规格0MM-31.5MM 试 验 内 容及要求1.原材料检测 2.水泥稳定碎石配合比 样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签 字） 见证（签字、章） 收样人（签 字） 领取报告人（签字）
回填土检测委托单
委托编号： 委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院 工程名称新乡市区110千伏小店变电 站工程 单位工程名称站区围墙 工程部位基础回填面积/长度 ㎡/m 86 土壤（砂）类别粘土回填标高 m 第一层-1.96－-1.76m 辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3 击实报告编号控制干密度g/cm3 试样数量 组3 样品状态 正常（√） 异常（） 样品编号检测周期 委托参数 主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√ 依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》 取样标高及平面布置图： 备注1、按规定留样是□否□ 2、按约定留样是□否□ 见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日
委托编号： 委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院 工程名称新乡市区110千伏小店变电 站工程 单位工程名称站区围墙 工程部位基础回填面积/长度 ㎡/m 86 土壤（砂）类别粘土回填标高 m 第二层-1.76－-1.56m 辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3 击实报告编号控制干密度g/cm3 试样数量 组3 样品状态 正常（√） 异常（） 样品编号检测周期 委托参数 主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√ 依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》 取样标高及平面布置图： 备注1、按规定留样是□否□ 2、按约定留样是□否□ 见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日
钢筋见证取样送检委托书
工程名称：湘潭昭山示范区棚户区改造集中安置小区A区景观工程 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
工程名称：湘潭昭山示范区棚户区改造集中安置小区A区景观工程 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
工程名称：湘潭昭山示范区棚户区改造集中安置小区A区景观工程 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
工程名称：湘潭昭山示范区棚户区改造集中安置小区A区景观工程 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
工程名称：湘潭昭山示范区棚户区改造集中安置小区A区景观工程 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
工程名称：湘潭昭山示范区棚户区改造集中安置小区A区景观工程 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
送检委托单填写范例
石灰送检委托单 送样日期：年月日检测报告编号： 委托单位 送样人签字或盖章 建设单位建设单位见证人签字或盖章 监理单位监理单位见证人签字或盖章 产品名称工程名称 品种工程部位 型号规格等级 生产日期取样日期 产品出厂日期 或编号 生产厂家 取样数量取样基数 样品状态 检测标准 检测项目√筛分√钙镁含量√含水量√未消化颗粒√钙含量其它要求 注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。 检测单位：样品接收人：
送样日期：2014 年05 月08 日检测报告编号： 委托单位江西省城市园林建设有限公司 送样人签字或盖章 建设单位泰州市鑫海投资有限公司建设单位见证人签字或盖章 监理单位泰州市润园监理服务有限公司监理单位见证人签字或盖章 品种普通硅酸盐水泥工程名称文创园先导区景观绿环（一标段）工程 强度等级P.C 32.5 工程部位景观工程 生产日期或编号20140427 生产厂家 江苏磊达股份有限公 司 取样数量≥12kg 取样基数≤400t 样品状态 检测标准 □GB/T17671-1999 □GB/T1346-2001 □GB1345-2005 □GB175-2007 □GB/T2419-2007 检测项目√细度√标准稠度√凝结时间√安定性√抗折强度√抗压强度□胶砂流动度 其它要求 注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。 检测单位：样品接收人：
见证取样送样委托单(全套)
砂浆试件见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红) 混凝土试件见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位
检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红) 水泥见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位
2015年见证取样委托单(砂浆)
钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。
4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单
…………………………………………………………………………………………………………………………………… 混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂见证取样检验委托单
注：1.本表由委托单位填写完善相关委托信息，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂检验委托单（附件） 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969
002回填土见证取样委托单
委托编号：THEJ001.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡ 土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第一层(-1.50～-1.30m)0.2m高辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
委托编号：THEJ003.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡ 土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第二层（-1.30～-1.10m） 0.2m高 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.10m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
委托编号：THEJ002.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）766㎡ 土壤（砂）类别三七灰土回填标高第一层（-1.50～-1.30m） 0.2m高 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.97 密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm3 击实报告编号WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3试样数量8个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日