骨科术后康复治疗指南

经常有患者骨折术后，内固定牢靠，骨折愈合满意，但下肢肌肉萎缩严重，甚至挛缩，软组织缺乏营养，皮肤无光泽，膝关节活动度极差，甚至无活动度。

这一类患者，他们接受了近乎完美的外科手术治疗，其疗效也很好。

但仍抱怨下肢常有疼痛，关节活动度差，跛行或只能在支具辅助下行走，功能恢复不满意，生活质量严重下降。

复位、固定和功能锻炼是现代医学治疗骨折的三大原则。手术治疗只是四肢骨关节创伤早期治疗的一部分，合理的物理康复治疗及早期的功能锻炼在整个恢复过程起着重要的作用。此文为临床工作中总结出一些简单有效的康复治疗，并与各位分享。

概论

01 康复治疗的意义

骨折临床愈合一般需要3～6个月，在此期间患肢正常运动受到限制，肌肉失用性菱缩，肌张力降低，骨质脱钙，肌腱挛缩，关节僵硬，严重者导致残疾。

骨折愈合接骨板去除后运动疗法、作业治疗等康复方法进一步加强骨折的良好塑形。而微创治疗在创伤骨科领域的发展，为术后患者的康复治疗带来了福音。

微创的理念和治疗方法最大限度地减少了手术对软组织的刺激和损伤，不仅有利于保护骨组织的血运，也有利于保护软组织的功能不受影响，显著缩短了患者术后康复的时间。

02 常用的康复治疗措施

关节松动术：

关节松动技术可有效的恢复所失去的关节内动作而不对关节软骨造成创伤或压迫骨折部位。开始于温和的牵拉，在可以预见关节反应后逐渐增进强度。

牵拉肌肉：

于固定期后使用固定-放松与主动-收缩技术，强度可以视病患的耐受性而控制。

监测收缩力度是很重要的，并且直到影像学证实骨折愈合之前，不适合在超出骨折部位应用阻力或牵拉力，以避免在骨折部位形成弯曲力。

一旦影像学证实骨折愈合，可在骨折范围外执行牵拉力。但目前的情况发生了明显改变，各种内固定物的应用，患肢在早期进行骨折肌肉牵拉运动。

功能性活动：

病患可以谨慎地恢复正常活动。在固定后初期，不伤害无力肌肉、软骨、骨骼及结缔组织是很重要的。

下肢骨折后，必须持续部分承重，达几个星期，直至骨折部位完全愈合，方可完全的承重。肌力和肌耐力训练：

固定术后2～3周，由于无论骨或软骨都不能容忍过度的压缩或弯曲力量，所以以轻微的等

长运动开始。

随着关节内动作和关节活动范围（ROM）改善则进展到在适当范围做轻微的阻力运动。阻力应施与骨折近端处，直至达到骨性愈合。

瘢痕组织松动术：

如果有运动限制性的瘢痕组织，则使用徒手技术以松动瘢痕。技术的选择，视涉及的组织而定。

03 分期康复

MIPO技术结合LCP内固定治疗四肢骨折术后一般需分期进行康复治疗。

表：分期康复治疗方法

通过以上分阶段对患者进行系统的康复治疗，使骨折部位及患肢的功能恢复到最佳状态。

04 分部位康复

MIPO技术结合LCP内固定治疗四肢骨折术后在分阶段进行康复训练时，也根据不同部位的骨折选择不同的锻炼方法。

表：不同部位骨折康复锻炼方法

05 术前康复

患者教育、沟通：讲明康复的意义、方法及可能的并发症。

肌肉力量的锻炼：通常情况下患肢行等长收缩；其他肢体行等长及等张收缩。

关节运动范围的锻炼：通常远离骨折部位的关节，争取达到正常的运动范围；对骨折相邻部位的关节，由于没有可靠的固定，在不影响骨折稳定性及增加骨折端副损伤的前提下，可以适当进行主、被动功能锻炼。

如患者为胫骨近端骨折，即可以进行踝关节的有效功能锻炼。切不可发生像股骨干骨折患者，最终踝关节却发生功能障碍的情况等。

如患者为胫腓骨干骨折，虽未手术固定，但可以通过髋、膝关节渐进式被动运动法来部分恢复髋、膝关节的运动范围。

06 术中康复

术中康复包括手术及其相邻部位的手法松解，亦包括全身各部位的手法松解。

由于患者已经麻醉，患肢已经没有痛感，在骨折妥善固定后，行患肢各关节的手法松解，既可以解决关节及肌肉挛缩，又可以有效的验证骨折固定是否牢固，为术后康复打下良好的基础，同时还可以检查是否合并韧带损伤。

对陈旧性骨折、二期手术、取出内固定物的患者尤其适合。当然，对于那些关节挛缩形成较久的患者，手术松解是非常必要的。

如果采用全身麻醉，可以进行全身各个部位的康复及手法松解。如脑外伤患者全身多关节发生挛缩，可以利用一次手术时机全部进行手法松解。

股骨干骨折术后1年X线片：骨折愈合良好。

股骨干骨折术后1年外像：右膝关节屈曲达100°。

小切口取出接骨板，术后手法松解：右膝关节屈曲达130°，超过取板前30°。

07 疼痛控制在康复过程中的作用

疼痛可以导致患者心情烦躁、焦虑、恐惧、失眠等心理疾病，亦可导致活动受限、肌肉菱缩、关节功能障碍等器质性疾病。

通常在康复过程中，做到无痛最好，轻微的患者可以耐受的疼痛亦可，切不可以有剧烈疼痛。

止痛药物的使用：首次康复时先不要服用止痛药，要通过沟通及语言安慰解除患者的抵触情绪，再施以轻柔的手法，观察患者的疼痛域值及痛点；如果患者痛域较高，则应用止痛药的可能性较低，如果痛域较低，则应用止痛药的可能性较大如果有明确的痛点，通过手法按摩或理疗可以解决疼痛后，在不间断地沟通的情况下，再进行康复锻炼。

如果以上措施均无效，则可能需要在康复前20分钟应用止痛药物，必要时可能需要留置止痛泵或硬膜外导管进行持续镇痛。

08 骨折功能锻炼的注意事项

功能锻炼活动以恢复患处肢体的原有生理功能为中心。上肢各种活动要以增加手的握力为重点，下肢以增强其负重、步行能力为重点。

功能锻炼活动要遵照循序渐进的原则。随着骨折部位稳固程度的增加，活动范围应由小渐大，活动次数由少至多，活动强度由弱到强。但自我不能感到太疲劳，骨折处不能发生疼痛明显加重。

功能锻炼是为了加速愈合，所以各种功能锻炼动作和方式均不能影响骨折固定的稳定性。骨折康复期间，患者应询问主管医师，了解自己骨折的病情、康复的目标、固定的要求、功能锻炼动作的作用、病程的发展、各阶段特点及大概愈合的日期，做到心中有数，树立信心，充分发挥个人主观能动性。

在医院康复或在家庭中疗养，医患之间都要常通信息，密切配合。尤其是患者要树立持久战思想，既不必心情太急，又不能消极不练，要主动取得医务人员的科学指导。

对某些严重复杂的骨折，或伴有颅脑伤、其他脏器伤等患者，往往需要长期卧床，要注意家中陪护人员给予被动锻炼，还要注意预防并发症的发生，如压疮、坠积性肺炎、尿路感染（女性多见）、大便秘结、结石症等。有条件者家中配以多功能自动护理床及床上功能锻炼器具，达到自动、定时起坐、翻身、大小便自动清理、会阴区自动烘干和在床上能功能锻炼的目的。

几种简单康复方法简介

01 足蹬法

适用于足、踝、小腿骨折内固定术后需要做踝关节及足部康复练习的患者。

足蹬法功能康复外像。A.小腿及足踝部肌肉放松状态，正确；B.为肌肉收缩状态，错误。

在各跖骨头对应处安放一个障碍物，足底空置，膝关节伸直，利用躯干及对侧下肢向远端的力量，使足跟向远端被动推进，达到踝关节被动背伸的效果。

这样不需要别人的帮助，而且患者患肢肌肉完全放松，并根据疼痛程度自己掌握康复进度，

多数患者在一周后，踝关节达到背伸120°。

检验患者肌肉是否放松的标准是足趾处于完全放松状态。

足蹬法联合膝关节伸直下压法，可以矫正足下垂及无意志力进行踝关节康复治疗的患者。足蹬法是主被动相结合，动与静相结合的完美体现。

表：分期应用足蹬法进行功能康复

02 踝关节被动背伸法

适用于踝、小腿骨折，尤其是陈旧性骨折合并足下垂者，腓总神经损伤合并足下垂者，新鲜骨折踝关节周围皮肤条件较差，不适合切开复位或石膏外固定者。

以上3种方法（AB、CD、E）巧妙利用更换下来的外固定架进行临时固定辅助功能锻炼。

采用可调控的简易多功能外固定支架（一期外固定、二期拆除的外固定支架，在更换为内固定后，将外固定支架废物利用，临时固定，辅助功能锻炼，既不增加患者负担，又获得了良好的治疗效果；如果经济条件允许，可使用伊利扎诺夫外固定架及泰勒架）进行矫治及预防足下垂，其原理为通过缓慢牵拉软组织，使挛缩的软组织再生以达到矫形的目的。

03 膝关节伸直下压法

适用于膝关节屈曲挛缩或胫骨平台后柱骨折接骨板固定，患膝不能伸直或患者因疼痛拒绝伸

直者。联合足蹬法，还可以矫正足下垂及无意志力进行踝关节康复治疗者。

膝关节伸直下压法结合足蹬法功能康复外像。

04 小腿重力下垂法

适合于膝关节周围骨折及股骨骨折，患者不配合进行膝关节屈曲功能锻炼者。

小腿重力下垂法功能康复外像。

05 小腿重力下垂加强法

需要进行、膝关节功能康复的患者，配合被动下压小腿，可在一周后，膝关节达到120°。小腿重力下垂加强法功能康复外像。

06 髋、膝关节渐进式被动运动法

适合于下肢骨折术前观察或合并血栓不能进行髋、膝关节主动锻炼或较剧烈被动锻炼的患者。亦适合于患者痛域较低，不配合功能锻炼。通常在1周后髋、膝关节屈曲接近90°，2周后膝关节屈曲达120°。

髋、膝关节渐进式被动运动法外像。

07 髋关节被动旋转法

适合于股骨骨折合并血栓不能进行髋、膝关节主动锻炼或较剧烈被动锻炼的患者。亦适合于患者痛域较低，不配合功能锻炼。应用时就像儿童时使用的“摇篮”一样。通常1～2周后旋转功能接近正常。

髋关节被动旋转法外像。

08 上臂上抬下蹲法

适合于肱骨骨折、肩胛骨骨折及锁骨骨折，不能配合肩关节功能锻炼者。

上臂上抬下蹲法功能康复外像。

09 直面墙壁上肢上抬爬墙法

适合于上肢骨折，不能配合肩关节功能锻炼者。此方法主要锻炼肩关节前屈功能。直面上肢上抬爬墙法功能康复外像。

10 侧面墙壁上肢上抬爬墙法

适合于上膜骨折，不能配合肩关节功能锻炼者。此方法主要锻炼肩关节外展功能。侧面上肢上抬爬墙法功能康复外像。

11 肘关节被动屈曲法

以下2种方法适合于肘关节周围骨折的康复，其巧妙地利用墙壁及身体的重量进行被动康复。方法1肘关节被动屈曲康复外像。

方法2肘关节被动屈曲康复外像。

骨科术后镇痛的护理

黑龙江广播电视大学毕业论文题目：骨外科病人术后使用镇痛泵的护理体会学科：外科护理学考号：1023001453367 考生姓名：景文黑龙江广播电视大学

目录 1、中文摘要 (1) 2、文献综述 (2) 3、正文 (3) 4、参考文献 (4) 5、个人简历 (5)

中文摘要目的：总结临床使用静脉镇痛泵的护理方法，以减轻患者痛苦，同时维护患者生理、心理平衡，减少并发症的发生。方法：通过调查骨外科病人术后留置镇痛泵的优点及其副作用探讨对骨外科病人术后镇痛泵应用的最佳护理手段。结果：通过本组的观察和治疗，以及术前的宣教工作，大大的降低了患者的不安心理，有效的解决了患者的问题同时有利于患者呼吸循环的稳定，减少术后并发症，使镇痛泵在临床中得到了广泛的应用，患者的满意度达到了100%。结论：通过静脉使用镇痛泵的方法不仅解决了患者的疼痛症状，同时也减轻了患者的心理负担，增加医患之间的感情，大大提高了护理质量。关键词：术后疼痛不良反应镇痛泵护理

文献综述疼痛是人体内外各种伤害性刺激的一种生理反应，它对人类的生存和健康具有重要意义。疼痛是绝大多数骨科疾病的共有症状，又是许多骨科疾病的首发症状。如何有效的止痛，减轻病人的痛苦，减轻其对机体的有害影响，是我们日常工作中常要面对的问题。从国内外的临床实践来看，术后疼痛常常被看做“正常现象”而忽略但作为医护人员应该清楚术后疼痛是人体组织损伤和修复过程的一种复杂的生理和心理反应而非正常现象。伴随社会的进步，物质文明和精神文明的不断提高，人们对生命价值和生命质量的认识也不断提高，因此在临床工作中，疼痛已然做为四大生命体征后的第五大生命体征而日益受到人们的重视。随着医学模式的改变，整体观念已逐步渗透到术后疼痛的护理工作中解除术后疼痛已成为当今护理工作中的一个重要课题，镇痛泵因里面所装的药物不同而分成硬膜外和静脉泵两种，二者的使用需严格区分，不能把硬膜外泵接到静脉输液端，也不能把静脉泵接到硬膜外接头处，否则会出现局麻药的全身麻醉作用或因阿片类药物过量引起病人呼吸抑制、恶心呕吐等严重并发症，一旦在病房发生以上意外是非常危险的。在手术病人带着镇痛泵回到病房前，根据病人情况选择24h泵或48h泵（两者区别为流速不同），配好镇痛药物，加入镇痛泵扩张囊的顶端到达泵体的100ml 刻度处。在手术接近结束时先为病人推注一次前剂量，使镇痛药物迅速达到一定的浓度，以衔接麻醉后到镇痛泵起作用这段时间，保证病

骨科术后镇痛药物合理使用

骨科术后镇痛药物合理使用 2016-6-24

疼痛概述 ●定义：一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的潜在的组织损伤（国际疼痛学会） ●和脉搏、呼吸、体温、血压并列为人体的五大生命体征 ●急性疼痛疼痛时间<1个月慢性疼痛疼痛时间>1个月

急性疼痛（Acute Pain) ?伤害感受性疼痛，继发于伤害性刺激?特征 ?产生快，程度剧烈 ?损伤部位感觉敏锐 ?治疗 ?采用多模式镇痛 ?原发损伤愈合 ?程度剧烈/持续存在可致慢性疼痛

治疗不足的严重急性疼痛对机体的影响心血管心动过速，高血压，外周血管阻力增加，心肌耗氧量增加，心肌缺血，局部血流改变，深静脉血栓，肺栓塞呼吸肺容量减少，肺不张，咳嗽减少，痰淤积，感染，低氧血症胃肠道胃肠动力减弱泌尿生殖尿潴留神经内分泌/代谢分解代谢激素增加（胰高血糖素、生长激素、加压素、醛固酮、肾素、血管紧张素），合成代谢激素减少（胰岛素、睾酮），导致高血糖、蛋白质分解增加、负氮平衡，这些因素影响伤口愈合，促进肌肉萎缩肌肉骨骼肌肉痉挛，不活动（增加DVT分险），肌肉萎缩（导致功能恢复延长）中枢神经系统中枢敏化导致慢性疼痛心理焦虑，害怕，无助，睡眠障碍，导致疼痛增加和长期精神症状

术后镇痛药物的使用用药安全有效镇痛? PCA更好的镇痛，且不增加阿片相关副作用? 有助于ERAS ?阿片类药物滥用与成瘾 ? 使用吗啡肿瘤复发率更高？个体化的镇痛治疗

骨科镇痛提倡多模式镇痛作用机制不同的药物组合，镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间和延长镇痛时间

多模式镇痛在骨科下肢术后镇痛中应用观察

多模式镇痛在骨科下肢术后镇痛中应用观察摘要目的研究对骨科下肢术后应用多模式镇痛的疗效观察。方法80例骨科下肢术后患者，按照入院的顺序随机分为采用常规镇痛模式治疗的对照组和以多模式镇痛的观察组，每组40例。观察比较两组患者的治疗效果及满意度。结果在缓解疼痛的总有效率方面，观察组为95.0%，显著优于对照组的82.5%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗满意度方面，观察组为97.5%，明显高于对照组的87.5%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论在骨科下肢术后的患者采用多模式镇痛具有良好的效果，能有效减轻疼痛，加快患者康复，值得临床应用。关键词骨科下肢术后；多模式；鎮痛骨科下肢手术是一种骨科中较为常见但是伴有剧烈疼痛的外伤骨科手术，由于疼痛感而致使患者在术后康复时应有的锻炼程度不能达到其相关要求而致使其身体功能的减弱或被抑制[1，2]。因此，在管理骨科手术患者的术后康复中有效的镇痛是提高其康复率的有效手段，常规的镇痛手段不能达到患者的要求。本院本次临床试验采用多模式镇痛对骨科术后患者进行镇痛，疗效确切，效果显著。具体报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2014年4月～2015年4月本院收治的骨科下肢术后患者80例，按照入院的顺序随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组男22例，女18例，年龄40～65岁，平均年龄（53.5±3.8）岁，病程4～12年，平均病程（8.6±1.2）年；观察组男20例，女20例，年龄39～64岁，平均年龄（5 2.2± 3.9）岁，病程5～11年，平均病程（8.2±0.9）年。所有参与本次临床试验的患者均对所用药物无过敏反应，并且在2周前不使用其他具有镇痛效果的药物，患有影响本实验疾病的患者均不在本次入选范围之内。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 方法对照组采用常规镇痛模式治疗，其治疗方式为：术前不做处理，在患者术后给予自控镇痛泵，并且在术后1周后给予药物进行辅助治疗。观察组采用多模式镇痛，其治疗措施：术前根据两个不同的时间段针对患者施以同等剂量的塞来昔布（江苏正大清江制药有限公司，国药准字H20133228），口服，剂量为400 mg；在其术后给予自控镇痛泵，基础用量为2 ml/h，患者可根据自身的需要酌情添加剂量，但最多不可超过0.5 ml/次；在患者术后至1周的时间每天需要口服塞来昔布400 mg镇痛，1周后患者可酌情减少使用剂量。 1. 3 观察指标疼痛程度可依据视觉模拟疼痛标尺法的指标进行评价，患者满意度可依据其有关指标进行评价。 1. 4 疗效评价标准[3] 0～3分为无痛：疼痛对于患者的日常生活无任何影响；

骨科手术患者术后的自控镇痛泵护理效果

骨科手术患者术后的自控镇痛泵护理效果发表时间：2016-06-01T15:18:40.643Z 来源：《航空军医》2016年第4期作者：刘建 [导读] 探讨骨科手术患者术后的自控镇痛泵护理疗效。湖南省株洲市中医伤科医院 412000 【摘要】目的：探讨骨科手术患者术后的自控镇痛泵护理疗效。方法：选取2013年5月到2015年5月于我院行骨科手术患者共112例，患者按入院编号随机分为观察组与对照组各56例，对照组患者予以常规镇痛护理；观察组行硬膜外自控镇痛优质护理，比较护理效果。结果：观察组例患者护理后,两组患者12h、24h、48h不同时间点疼痛评分对比，观察组明显优于对照组，组间对比差异明显，有无统计意义，P ＜0.05；观察组在护理后，两组机体常见并发症如胃肠道并发症、尿潴留及低血压等对比并无显著性差异，无统计意义，P＞0.05。结论：临床患者行骨科手术后，采用自控镇痛泵护理可取得良好镇痛效果，能有效改善治疗效果，减少并发症，值得推广。【关键词】骨科手术；自控镇痛泵；护理疗效术后疼痛是临床常见术后并发症之一，严重可致器官功能异常，内分泌及免疫功能改变，造成患者机体及心理严重刺激及伤害，不利于疾病恢复。随着现代医学临床中术后镇痛技术的不断发展，硬膜外镇痛具良好应用效果逐渐广泛应用于临床镇痛。因此本文选取2013年5月到2015年5月于我院行骨科手术患者共112例为本次研究对象，探讨骨科手术患者术后的自控镇痛泵护理疗效，具体报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2013年5月到2015年5月于我院行骨科手术患者共112例为研究对象。患者随机分为观察组与对照组各56例，观察组中男32例，女24例，年龄18-67岁，均龄（28.5±2.1）岁；对照组男28例，女28例，年龄20-71岁，均龄（31.7±1.9）岁；两组患者年龄、性别等一般资料对比均无显著性差异（P＞0.05）；可比。 1.2 方法对照组：行常规护理。观察组：行硬膜外自控镇痛优质护理。①心理护理：患者术前均会现不同程度恐惧及焦虑等不良心理，故护理人员可针对患者心理状态耐心与患者交流，向患者介绍术后治疗效果，增强患者疾病治疗信心；②疼痛评估：定期对患者予以疼痛评估，在评估时选择患者身体及精神状态良好情况下进行，若患者疼痛为减轻，则及时采取镇痛措施，若疼痛剧烈则及时对症处理；③合理使用镇痛泵：手术时需注重对镇痛泵合理性应用，患者转移至病房后检测患者腰部穿刺是否渗血、渗液，合理固定导管，避免折断及拉扯；④并发症护理：消化道：消化道常见并发症多现恶心呕吐、腹痛及肛门排气等，多由阿片类药物引起，故患者应行平卧头侧位，24h禁食，后结合肠胃蠕动及恢复情况调整饮食[1]，若患者呕吐严重可予以甲氧氯普胺药物治疗，减少产气食物摄取，多行腹部按摩，增强肠胃蠕动；低血压：镇痛泵类药物一般多具血管扩张作用，故在术中血容量补充不足时易致患者术后低血压产生，此时医护人员应密切观测患者机体功能，若现异常，需及早处理；尿潴留：多发于术后24h内[2]，术前需导尿，留置导尿管，密切观察尿液给予导尿管护理；术后患肢血液循环：术后镇痛泵留置时间多为48h,患肢疼痛及末端感觉异常不易被及时发现，故若患者留置镇痛泵，需及时观测皮肤温度，色泽等，及早处理，同时注重患者皮肤护理，保持床单干燥[3]，必要取气垫床，预防压疮。 1.3 观察指标监测患者血压、脉搏、心率等机体体征；术后12h、24h、48h按VAS行疼痛评分0-10分疼痛逐渐增加，评分值越高，疼痛程度越重；术后并发症：恶心、呕吐、瘙痒等。 1.4 统计学方法采用统计软件SPSS16.0进行统计分析，计数资料采取率（%）表示，计量资料采取平均值±标准差（x±s）表示，组间率对比采取x2检验（或T检验），P＜0.05，具统计差异。 2 结果 2.1 两组患者疼痛评分对比两组患者不同时间点疼痛评分对比，观察组明显优于对照组，组间对比差异明显，有无统计意义，P＜0.05，详见表1。 3 讨论

骨科术后镇痛泵应用

骨科术后镇痛泵应用疼痛越来越引起人们的重视，是骨科手术后较常见的一个问题。它既严重干扰术后患者机体的生理功能和内环境的稳定，还能够影响患者术后早期的功能锻炼1,降低术后恢复的信心。近年来因为自控镇痛泵（PCA）在临床上取得了较满意的镇痛效果，使其成为患者术后镇痛的主要方法，应用一次性自控镇痛泵，并妥善固定。但其在缓解疼痛的同时也出现了一系列的并发症，现将山东省枣庄市中医医院自2005年以来156例患者应用镇痛泵的观察及护理介绍如下。 1临床资料 1．1一般资料选择骨科创伤手术后患者156例，其中男95例，女61例，年龄16～80岁。 1．2方法应用一次性自控镇痛泵，并妥善固定。镇痛配方：生理盐水100ml，氟哌利多1mg+吗啡60mg+甲氧氯普胺10mg，给药速度2ml/h，持续48h。 2观察和护理 2．1生命体征的观察 2．1．1呼吸抑制PCA止痛药为吗啡，该药物对呼吸有明显抑制作用，必须重点观察术后6h患者情况，患者常规吸氧12～24h，注意呼吸频率、幅度，并适当降低止痛药的浓度，对原有呼吸系统疾患的患者应提升警惕。 2．1．2血压降低患者术后出血发生率较高，加上硬膜外局麻药的降压作用，可使血压降低，所以术后应密切监测血压变化，补足血容量，维持血压稳定。当发现血压较基础血压下降10%时，在病情许可情况下，可适当加快输液速度。当血压较基础血压下降20%时，则应暂停使用镇痛药，输液500～1000ml后，再视医嘱处理。

2．1．3体温降低因为术中麻醉，大量输血、输液等因素，术后可出现体温降低、寒战，所以，术后返回病房应立即测量体温，低于35．5℃时,应每30min测1次，增强保暖措施。但禁用热水袋，以防烫伤。 2．1．4嗜睡PCA中的氟哌利多为镇静安定类药，有强镇静作用，吗啡为麻醉强镇痛药，使用后患者易出现嗜睡现象，应增强巡视。如患者出现嗜睡、表情淡漠，R<10次/min，SpO2<90%，则应立即停止使用术后镇痛药，报告麻醉医生按医嘱给予相对应的处理。 2．2下肢感觉与下肢血液循环的观察术后患者下肢麻木与麻醉作用未完全消退、感觉神经没有恢复相关，一般6～8h下肢麻木可消除，再加上应用PCA镇痛，下肢麻木时间会延长，所以在巡视时要做好解释工作，以消除患者恐慌。骨科术后多给予外固定和加压包扎，所以要多观察术后患者的加压包扎是否过紧，肢体有无肿胀、缺血，密切观察指、趾的颜色及血运，发现问题要即时向医生汇报，即时处理。 2．3皮肤的观察PCA的镇痛麻醉作用可产生感觉和运动神经阻滞，从而限制患者的活动。下肢活动受限，导致足跟部长时间受压，从而引起足跟部溃疡，所以要增强护理措施，防止褥疮发生，术后6h内,每 2h翻身1次，被动活动肢体，足跟部可垫上衬垫。 2．4尿潴留的观察因PCA的镇痛感觉阻滞平面都控制在胸部以下，可使膀胱逼尿肌的神经感觉功能降低无便意感，可引起尿潴留，所以在巡视时，经常查看膀胱充盈度，并督促患者小便，并采用下腹部膀胱区松节油热敷或者其他按摩方法，无效时惟一的办法是行持续导尿术。在护理中，要重点注意掌握拔管的时机，一般拔除尿管时间要与停用镇痛药同步或较迟。拔除尿管前要注意膀胱功能训练，拔除尿管后嘱患者多饮水，尽早自行排尿。 2．5恶心和呕吐这是因为吗啡刺激延脑催吐化学感受区而引起1，可用甲氧氯普胺10mg肌内注射。头偏向一侧，以防呕吐物误吸入气管，并调节补液滴速。必须增强心理护理，消除患者恐惧心理及思想顾虑。 3小结

术后镇痛持续改进

术后镇痛持续改进一、项目背景术后由于手术直接或间接的损伤，患者常常出现不同程度的疼痛。术后强烈的疼痛应激可导致患者循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，增加围手术期并发症的发生率，严重时可影响患者病情的转归。有效的镇痛不仅能促进患者早期康复，减轻患者的痛苦，而且能防止疼痛对患者的心理、行为等身心方面产生远期的不良影响。术后镇痛不仅是治疗患者疾病的手段，更是患者的权利，为保证镇痛效果，我们对导致中重疼痛的原因进行研究分析并改进，进而减少或杜绝中-重度疼痛的发生。二、成立QC小组针对上述问题，麻醉科，疼痛科决定成立一个QC小组对术后镇痛不全的原因进行调查分析，以减少或杜绝中-重度疼痛的发生，保证镇痛效果，提高患者舒适度。QC小组成员如下：组长：王有日副组长：万文志、吕剑成员：姜本大石海军石崇来马志强肖本珍陈全福罗显舜潘希林质控员：万文志三、PDCA过程（一）、制定时间表召开QC小组成立及协调会，制定计划如下： 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 协调会议亦学习专家指南亦现场调查亦亦亦制定新制度整改措施亦亦新制度流程实施落实亦亦效果检查亦亦（二）、（现场调研）及原因分析组织全科人员认真学习术后镇痛专家指南， QC小组成员对镇痛不全的原因进行了调查，分析与总结，发现有以下因素可导致术后镇痛不全（见图2）。麻醉医师的原因

1.术前评估不足，未认真了解患者病史，选择合适的药物，实现给药的个体化。 2.未及时随访，未及时发现患者疼痛加重，给予早期干预，以致患者出现严重疼痛。手术的原因 1.手术的大小，手术越大，手术时间越长，组织损伤越重，术后中-重疼痛的发生率越高 2.手术类型，骨科手术时神经支配丰富的骨膜的损伤，胸科手术时呼吸运动对伤口的牵拉，均需调整镇痛药的剂量方可改善镇痛效果。患者自身原因 1.患者情绪紧张、焦虑，缺乏战胜疾病的信心，往往出现镇痛不全。 2.患者既往有严重疼痛史，可出现疼痛过敏，或心理畏惧导致镇痛不全镇痛药物，装置的原因 1.镇痛药物出现严重的不良反应，以致患者不得不放弃镇痛而致镇痛不全。 2.镇痛泵故障，镇痛泵移位导致镇痛失败。图2问题分析鱼骨图（三）、制定整改措施 1. 加强人员培训，术前认真做好评估，充分了解患者病史，根据患者的具体情况选择合适的药物及合适的剂量，实现用药的个体化。 2.加强术后随访，当患者疼痛程度逐渐加重时应积极干预，避免严重疼痛的发生。 3.根据手术的方式，手术的类型选择合适的药物及合适的剂量，避免用药的单一化，教条化。镇痛不全患者因素麻醉医师手术因素紧张、焦虑情绪既往疼痛史手术的类型手术的大小泵故障、脱泵药物的副作用术前评估不足，未实现给药的个体化药物选择不当镇痛装置、药物随访不及时

什么是术后镇痛

一种解决手术后疼痛的好方法手术后的疼痛是患者最难捱的问题之一。若是出血、发炎，患者一般都会很爽快的接受医生的意见使用药物治疗。但是当医生建议患者术后使用镇痛治疗时，往往表现的犹豫不决。一方面担心术后的疼痛难忍。医生怎么知道我疼不疼？在医院里，一般采用视觉模拟评分法来给术后疼痛分级。医生会给患者一个标有0-10数字的尺子，0为无痛状态，10位极度疼痛状态。患者根据自己的疼痛情况将尺子拉到不同的数字处，医生根据疼痛评分对该患者的疼痛情况进行一个大体评估。一般来说，心胸外科、骨科手术疼痛最为强烈，好多患者的疼痛评分在5分以上，甚至10分。而耳鼻喉科、眼科等手术疼痛程度就比较轻。在术后的几个小时内往往疼痛程度较轻，因为麻醉医生会在手术快结束时给予一定量的长效镇痛药，既能保证患者苏醒，又可以减少醒来之后的疼痛不适；但往往当天晚上患者会感觉特别剧烈的疼痛，随后再逐渐好转。解决术后疼痛的好方法就是使用镇痛泵。镇痛泵是什么镇痛泵是一个可以控制速度输注药物小设备，一端接在麻醉医生为患者配制的一定量的镇痛药物上，另一端接在患者的身上，可能是在手上或者背上出来的一条小细管。正常情况下镇痛泵里的药物会慢慢地持续输注给患者，保证一个比较小剂量的基础镇痛，有的镇痛泵上还会有一个手柄，当患者感到疼痛时，可以按压手柄上的按钮，镇痛泵会在加量输注镇痛药物，以满足患者的镇痛需求。当然，镇痛泵也有一些特殊的设计来防止患者反复多次按压，过量输入镇痛药物。根据手术后恢复情况，一般使用镇痛泵的时间为3天。镇痛泵是利大于弊的镇痛泵会不会影响我的/我孩子的智商？答案是：不会镇痛泵会不会影响伤口愈合？答案是：不会会不会因为镇痛泵的使用而产生药物依赖啊？答案是：非常罕见，几乎为零术后镇痛泵的好处多 1.首先最显而易见的是减轻了术后的疼痛程度。疼痛减轻了，患者心情也会变好，晚上睡得好，白天吃嘛嘛香。 2.术后镇痛泵减轻疼痛的同时，患者自然敢于早起下床活动，减少了患者的卧床时间，减少了因为长时间卧床导致的深静脉血栓的发生率，骨科患者可以尽进行功能锻炼。 3.因为疼痛的减轻，患者敢用力咳嗽咳痰，减少了术后肺不张、坠积性肺炎的发生。 4.急性疼痛若不及时控制会转化为慢性疼痛。术后及时镇痛会减少慢性疼痛的发生率。 5.术后镇痛还能够促进肠道排气，减少心肌缺血的发生等。当然，事情肯定有利有弊的。客观地说几点镇痛泵的副作用。镇痛本里含有的药物多为阿片类镇痛药和一些辅助镇痛药，如曲马多，非甾体类抗炎药等，副作用也多为这些药物引起的副作用。最常见的副作用为恶心，呕吐。但是，恶心呕吐本身就是手术后最常见的反应，跟很多因素有关系。比如腹部手术、吸入麻醉等：还有患者本身的因素，如女性、非吸烟者、容易晕车晕船的人等。但是不能说术后一旦发生恶心呕吐就是术后镇痛泵造成的。因此，恶心、呕吐并不是每个患者都能遇到。如果出现恶心、呕吐，医生会使用有效措施消除这些不适的。

双氯芬酸钠栓和镇痛泵在骨科术后镇痛效果的比较

双氯芬酸钠栓和镇痛泵在骨科术后镇痛效果的比较发表时间：2015-11-05T11:40:59.233Z 来源：《医师在线》2015年17期作者：章静[导读] 湖北省云梦县人民医院骨一科 432500 双氯芬酸钠栓直肠给药可以达到硬膜外通道给药相当的镇痛效果，且具有给药方法简单、不良反应小、费用低廉等优点，可作为骨科术后安全、有效、方便、经济的镇痛药物，（湖北省云梦县人民医院骨一科 432500）【摘要】目的探讨骨科术后使用双氯芬酸钠栓与镇痛泵镇痛效果对病人生理功能恢复的影响。方法选取用硬膜外镇痛25 例，用双氯芬酸钠栓25 例，对其镇痛效果及护理进行回顾性分析。结果两组患者均达到良好的镇痛效果，但双氯芬酸钠栓直肠给药不良反应更少。结论双氯芬酸钠栓直肠给药可以达到硬膜外通道给药相当的镇痛效果，且具有给药方法简单、不良反应小、费用低廉等优点，可作为骨科术后安全、有效、方便、经济的镇痛药物，【关键词】双氯芬酸钠镇痛泵骨科术后比较【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）17-0338-01 随着骨科手术开展的日益增多，病人无一例外都会出现疼痛症状，且症状伴随时间较长，让病人深感痛苦。随着镇痛技术的逐渐广泛应用，尤其是双氯芬酸钠栓与镇痛泵在骨科术后的使用，取得了较好的镇痛效果，现将两者的镇痛效果作比较，总结报告如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料用硬膜外镇痛25 例，用双氯芬酸钠栓25 例，男30 例，女20例，年龄16～79 岁。其中髋关节置换15 例，腰椎手术5 例，上肢手术15 例，下肢手术15例。 1.2 镇痛方法采用两种方法，即硬膜外镇痛和直肠给予双氯芬酸栓。硬膜外镇痛是将药物与100ml 生理盐水混合，先自硬膜外导管注入首剂10ml，剩余药注入泵内，导管保留48～72h 后拔除。用流量控制药液流速，实现微量持续输入；直肠给予双氯芬酸钠栓50mg 即直肠给药（肛门塞入）及术后第1、2 日每12h 追加50mg。 2 结果 2.1 镇痛效果：两组患者均达到良好的镇痛效果 2.2 不良反应：硬膜外镇痛组有3 例出现恶心、呕吐，2 例出现便秘，3 例尿潴留。直肠给药镇痛组恶心、呕吐等严重胃肠道不良反应较硬膜外镇痛有显著减少，提示双氯芬酸栓能预防或减少硬膜外镇痛所致的恶心、呕吐等严重胃肠道不良反应的发生，且无吗啡等阿片类药物术后镇痛所致的皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制之忧。但出汗（或大汗淋漓）为双氯芬酸栓直肠给药后的主要缺点并随剂量递增有加重的倾向。因此，对年老体弱、脱水、酸中毒及电解质紊乱的患者需注意液体进出量平衡。 3 不良反应的观察及处理 3.1 术后观察生命体征监测：镇痛药有较强的镇静作用，使用后患者易出现嗜睡，应加强巡视。如患者出现嗜睡，表情淡漠，呼吸减慢，血氧饱和度下降，应立即报告麻醉医师，停止使用或减慢流速，及给予相应处理；由于镇痛药物对呼吸有明显的抑制作用，故须加强对患者术后6h 内的观察，注意呼吸频率，幅度，倾听患者主诉有无呼吸困难等。常规给予低流量吸氧12～24h，对原有呼吸系统疾患的患者尤其要注意观察。患者术中失血加之硬膜外麻醉药的降压作用，可使血压降低，因此应密切观察血压变化，当血压较基础血压降低20%时，应停止使用镇痛泵，并遵医嘱补充血容量，以维持血压稳定。因术后麻醉，大量及快速输血，输液等因素，术后患者可出现体温降低、寒战等，术后应定时测量体温，采取有效保暖措施，并预防烫伤。对下肢感觉及血液循环的观察：因麻醉作用没有完全消退，患者感觉神经没有恢复，故术后6～8h 往往出现下肢麻木，要及时向患者做好解释工作，消除患者恐慌情绪。骨科术后病人大多给予石膏外固定及加压包扎，必须严格观察患肢的加压包扎是否过紧，肢体的颜色，血运及有无肿胀等，发现问题及时通知医生，及时处理。 3.2 恶心、呕吐的预防护理如果出现恶心、呕吐让病人头偏向一侧，预防呕吐误吸，及时清理呕吐物，避免不良刺激，同时可以给予胃复安镇吐。如果症状不改善，患者难以忍受可以停用镇痛泵。 3.3 尿潴留的预防护理尿潴留一般发生在手术后的1～2d 内，手术前我们一般给予导尿并留置尿管，术后应用镇痛泵期间严密观察尿液的色、量、情状，并给予尿管护理人员。未留置尿管的患者如果不能自行排尿，可先采取热敷，按摩膀胱区，听流水声等方法促使排尿，若无效的话则给予导尿。长期留置尿管的患者给予膀胱冲洗，定时更换尿袋，定时夹闭尿管，以训练膀胱功能，预防感染。［1］ 3.4 腹胀、便秘的预防护理由于手术后的镇痛药的作用，使患者的肠蠕动减慢，胃排空延迟，因而易产生腹胀、便秘。硬膜外麻醉术后6h 禁食、水，以后给予易消化的半流质饮食，可以轻轻按摩腹部，促进肠蠕动。本组中有2 例出现便秘，给予缓泻药等对症处理后，症状消失。 3.5 局麻药中枢神经系统的毒性反应比如头痛、头晕、舌麻和唇麻等，通知医生，必要时请麻醉师处理。另外，由于术中的麻醉作用没有完全不消退、感觉神经没有恢复，再加上镇痛泵的作用，下肢麻木时间会长一些。因此，在巡视时观察患者外固定及加压包扎后肢体有无肿胀、缺血，及肢端的血运、颜色。由于下肢活动受限，导致足跟长时间受压，为防止足跟部溃疡，因此要加强护理，并防止褥疮发生，每2h 翻身一次，并加强心理护理，消除患者的恐惧焦虑心理。 4 讨论双氯芬酸是一种非甾体类抗炎药，其作用机制主要在外周，通过抑制环氧化酶的活性以阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，使前列腺合成减少。同时它又能阻止血小板凝集，促进花生四烯酸与三酰甘油的结合，降低细胞内游离花生四烯酸的浓度，间接抑制了白三烯的合成，并减少这些炎性反应介质的疼痛刺激向中枢传递，起到良好的镇痛效果。［2］栓剂直肠给药可直接通过肠黏膜吸收进入体循环而不经过消化道，起效快，同时避免了恶心、呕吐等胃肠道不适反应，减少胃黏膜出血和胃溃疡的发生，对直肠局部的刺激也较小。双氯芬酸栓直肠给药具有明显促进肠蠕动的作用，可有效缓解腹胀，促进术后肠排气和肠功能恢复。药物经直肠黏膜直接吸收，可以避免肝脏首过效应对药物的代谢，血药浓度是口服给药的2 倍，且持续时间长，血药浓度恒定，可以起到强烈而持久的镇痛作用，使患者在无痛中度过骨科手术后的疼痛期。镇痛泵硬膜外给药的整个操作过程专业性要求较高。从药物调配、镇痛泵安装到拔除硬膜外导管等工作均必须由医护人员执行。直肠给药方式简单易行，且价格便宜，无论从操作上还是经济上都容易为患者接受。本研究结果表明：双氯芬酸钠栓直肠给药可以达到硬膜外通道给药相当的镇痛效果，且具有给药方法简单、不良反应小、费用低廉等优点，可作为骨科术后安全、有效、方便、经济的镇痛药物，值得临床推广。参考文献：

骨科围手术期镇痛进展

骨科围手术期镇痛进展作者：王锋,翁文杰作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏南京210008 关键词：骨科,阵痛骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义。一般来说，麻醉医生负责术中的镇痛，而术前、术后的镇痛则主要由骨科医生来完成。积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染，以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生，促进功能锻炼，加快康复。 1 疼痛机制各种化学、机械、或者热刺激能激活外周的伤害感受器，激活形成的冲动通过神经纤维传到脊髓背根神经节，然后由脊髓背角传向丘脑，经丘脑皮质束到达中央后回感觉区，产生疼痛感觉。因此，要达到镇痛目的，可通过以下三种方式：a)减少周围致敏;b)阻滞伤害感受传入;c)降低中枢兴奋性。 2 围手术期镇痛常用药物 2.1 非甾体类抗炎药(non steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs主要通过抑制环氧化物酶(cyclooxygenase，COX)，减少花生四烯酸向前列腺素转化，从而减少周围致敏而达到镇痛作用。COX有COX1和COX2两种同工酶，传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林等同时抑制COX1和COX2，而COX1主要分布在胃肠道，故易引起消化道副反应;目前选择性COX2抑制剂效果较好，副反应少，已成为临床医生的常用选择。Beck等[1]发现非甾体类抗炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果，在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成，但是动物试验已经表明NSAIDs 会引起骨折延迟愈合。Hofmann等发现运用COX2抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制[2]。 2.2 局部麻醉药局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导，从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。用于围手术期镇痛的局麻药主要包括布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻滞作用，可使感觉和运动神经阻滞分离，且毒副作用小，是用于镇痛的最佳局麻药。动物实验证明在伤害性感受传入前予以局麻药阻滞能减轻动物异常行为反应及背角神经元致敏。马平等[3]将拟行骨科下肢手术的病人随机分成两组，实验组术前用0.375%的布比卡因在切口处行皮下阻滞，而对照组术后予静脉病人自控镇痛，发现两组镇痛效果相似，证明了局麻药在超前镇痛中的作用。研究认为[4]运用导管技术持续地局部浸润麻醉可以提供不间断的术后镇痛，而将局麻和全麻联合运用能减少麻醉剂的消耗，从而减少阿片类药物治疗的副反应。Vendittoli等[5]将42个全膝关节置换术的病人分成两组，发现局部注射麻醉药组吗啡需求量比对照组低，且恶心等副反应少。对关节镜手术的患者，局部麻醉给药能提供优秀的手术环境并延长术后镇痛，而且避免了许多全麻、脊麻和硬膜外麻醉的副反应[6]。 2.3 阿片类药物阿片类药物有镇痛效果好、作用时间长的优点，常用的主要有吗啡、芬太尼和舒芬太尼等，其中吗啡虽然是最古老的镇痛药，但由于其价格低廉，且剂量与时间效应成正相关关系，仍是临床医生的常用选择。口服阿片类药物对中到重度疼痛也有效果，曲马多效果与吗啡相似，但是严重的副作用少，用于控制骨科术后中到重度疼痛是不错的选择[7]。新型阿片类药物舒芬太尼的镇痛效果是吗啡的1 000倍，能迅速进入脑髓和其他组织，且在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除，它的镇痛强度为芬太尼的7～10倍，非常适用于围手术期镇痛。

比较骨科下肢手术后不同镇痛方法的应用

比较骨科下肢手术后不同镇痛方法的应用摘要】目的分析不同的镇痛方法在骨科下肢手术后的应用情况。方法选择我院骨科中进行过下肢手术的90例患者随机分为A、B、C三组，每组30人。对A组的患者进行静脉自控镇痛；对B组患者进行硬模外单次小剂量的吗啡注射；对C 组患者进行静脉自控镇痛与单次小剂量的吗啡注射结合的方式来对患者进行镇痛。并对这三组患者在手术后的不良反应、镇静评分以及镇痛效果进行观察。结果在手术后C组的VAS评分明显高于A、B两组，且C组的药剂量以及PCA按压次数均比A组少，B组的镇静效果明显比A、C两组的镇静效果低，其术后的恶心症状的发生率也明显比A、C两组的高。结论对下肢骨科手术后使用静脉自控镇痛与单次小剂量的吗啡注射结合的方式来对患者进行镇痛具有较好的临床效果，且它的不良反应相对较少。【关键词】骨科下肢手术镇痛方法静脉自控吗啡注射【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）01-0149-02 静脉自控镇痛（即PCIA），该镇痛方式具有效果可靠、起效快的特点，因此在骨科手术后的镇痛治疗过程中，该方式的应用范围较为广泛，不过，这种方法的针对性相对较差，对全身的负面影响相对较大，且治疗的效果要比硬膜外自控镇痛(即PCEA)低。本研究将对PCIA与硬膜外的单次小剂量吗啡注射联合、硬膜外的单次小剂量吗啡注射与PCEA联合这两种方式在治疗骨科下肢手术后的不良反应以及镇痛效果进行分析，现简述如下。 1 一般资料与方法 1.1一般资料选择我院骨科中进行过下肢手术的90例患者随机分为A、B、C三组，每组 30人。这些患者进行了胫腓骨骨折复位手术、股骨骨折复位手术以及股骨头置换术，ASA主要为1到2级，他们的年龄在32—62岁之间，在手术的过程中，务必要将那些需要使用辅助药物的患者排除在外。在这三组患者中，对A组的患者进行静脉自控镇痛；对B组患者进行硬模外单次小剂量的吗啡注射；对C组患者进行静脉自控镇痛与单次小剂量的吗啡注射结合的方式来对患者进行镇痛。 1.2方法（1）所有患者的手术均是在腰麻一硬膜外联合麻醉的情况下完成的，它的穿刺间隙主要是L3—4或L2—3。在治疗的过程中，还必须在患者的蛛网膜下注射 15毫克的布比卡因（其质量分数为0.75%），此外，还必须根据手术的实际需要对患者的硬外膜注射左旋布比卡因（0.5%）。（2）在A组患者完成手术后，就必须立即对其进行PCIA处理，在此过程中所用到的药品主要有5毫克托烷司琼、100毫克氟比洛芬酯、0.4毫克芬太尼以及 1毫克芬太尼。（3）对于B组的患者，在手术结束前的40分钟内，就必须对其进行硬膜外的吗啡单次注射。（4）在C组患者的手术结束前的40分钟内对其进行硬膜外的吗啡单次注射，并在手术结束时，对患者进行PCIA处理。 1.3 统计学方法利用SPSS12.00统计软件进行数据处理，对于本研究中计量指标的标准差利用（x-±s)来对其进行表示，并利用方差来对本研究的各种数据进行分析，对于组

b术后镇痛持续改进

b术后镇痛持续改进 The latest revision on November 22, 2020

术后镇痛持续改进一、项目背景术后由于手术直接或间接的损伤，患者常常出现不同程度的疼痛。术后强烈的疼痛应激可导致患者循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，增加围手术期并发症的发生率，严重时可影响患者病情的转归。有效的镇痛不仅能促进患者早期康复，减轻患者的痛苦，而且能防止疼痛对患者的心理、行为等身心方面产生远期的不良影响。术后镇痛不仅是治疗患者疾病的手段，更是患者的权利，为保证镇痛效果，我们对导致中重疼痛的原因进行研究分析并改进，进而减少或杜绝中-重度疼痛的发生。二、成立QC小组针对上述问题，麻醉科，疼痛科决定成立一个QC小组对术后镇痛不全的原因进行调查分析，以减少或杜绝中-重度疼痛的发生，保证镇痛效果，提高患者舒适度。QC小组成员如下：组长：王有日副组长：万文志、吕剑成员：姜本大石海军石崇来马志强肖本珍陈全福罗显舜潘希林质控员：万文志三、PDCA过程（一）、制定时间表（二）、（现场调研）及原因分析组织全科人员认真学习术后镇痛专家指南，QC小组成员对镇痛不全的原因进行了调查，分析与总结，发现有以下因素可导致术后镇痛不全（见图2）。麻醉医师的原因 1.术前评估不足，未认真了解患者病史，选择合适的药物，实现给药的个体化。 2.未及时随访，未及时发现患者疼痛加重，给予早期干预，以致患者出现严重疼痛。手术的原因 1.手术的大小，手术越大，手术时间越长，组织损伤越重，术后中-重疼痛的发生率越高

2.手术类型，骨科手术时神经支配丰富的骨膜的损伤，胸科手术时呼吸运动对伤口的牵拉，均需调整镇痛药的剂量方可改善镇痛效果。患者自身原因 1.患者情绪紧张、焦虑，缺乏战胜疾病的信心，往往出现镇痛不全。 2.患者既往有严重疼痛史，可出现疼痛过敏，或心理畏惧导致镇痛不全镇痛药物，装置的原因 1.镇痛药物出现严重的不良反应，以致患者不得不放弃镇痛而致镇痛不全。 2.镇痛泵故障，镇痛泵移位导致镇痛失败。药物及合适的剂量，实现用药的个体化。 2.加强术后随访，当患者疼痛程度逐渐加重时应积极干预，避免严重疼痛的发生。 3.根据手术的方式，手术的类型选择合适的药物及合适的剂量，避免用药的单一化，教条化。 4.熟悉各种药物的药理特点，对常见的并发症应采取适当的预防措施，以防出现严重并发症而致镇痛失败。 5.选用合适的镇痛泵，穿刺完成后应牢固固定，以免应泵故障或泵移位而致镇痛失败。 6.向患者进行宣教，鼓励患者树立战胜疾病的信心，采用看电视，听音乐等方式分散注意力而提高镇痛效果。（四）、效果检查通过对医务人员的培训，提高医务人员的认识水平，同时完善随访机制，及时反馈镇痛效果，不断改进镇痛措施。8、9、10月份的镇痛效果与7月份进行持续对比分析，数据见表1，图3，图4。表1:7-10月术后镇痛效果构成情况月份总镇痛例数轻度疼痛或无痛例数中度疼痛例数重度疼痛例数 7月30610 8月26320 9月19000 10月1361250

骨科围手术期镇痛方案

重庆三峡中心医院骨二科镇痛方案镇痛方案适应症— 1、标准疼痛控制方案—年龄超过18岁，AS AⅠ~Ⅲ级，无磺胺药物过敏史、溃疡史、慢性疼痛病史，术前2周未曾服用阿片类药物或NSAIDs的患者进入该方案。 2、个体化疼痛控制方案—未能进入方案的患者，如儿童、高龄、多种慢性病患者等根据疼痛评分给予个体化疼痛控制方案。标准疼痛镇痛方案术前（原则：超前镇痛）：心理疏导、健康宣教；塞来昔布胶囊（西乐葆）200mg 口服bid 或者术前1天内塞来昔布胶囊400mg 口服；术中：术区周围注射“鸡尾酒”（膝关节置换术）鸡尾酒配方：0.25%布比卡因400mg 注射部位：吗啡5mg 膝关节后侧、内侧、关节囊内外侧复方倍他米松7.5mg 副韧带起止点、伸肌装置、生理盐水50ml 髌韧带脂肪和皮下组织术后（原则：多模式联合镇痛、个体化镇痛）：按疼痛评分给予方案塞来昔布胶囊200mg 口服bid 3-6天；不用镇痛泵；方案一、（不使用镇痛泵）帕瑞昔布钠针剂（特耐）40mg bid （术后即使用首剂），必要时临时加一种弱阿片类（可待因、曲马多、强痛定）止痛，如曲马多10mg 肌注，连续3天；改为塞来昔布胶囊200mg 口服bid 直至微痛或不痛（一般1-2周），必要时合用一种弱阿片类止痛, 如曲马多10mg 口服qd；方案二、（使用镇痛泵）静脉PCA泵2-3天；帕瑞昔布钠针剂40mg bid（术后即使用首剂），连续3天；后改为塞来昔布胶囊200mg 口服bid 直至微痛或不痛（一般1-2周），必要时合用一种弱阿片类止痛，如曲马多10mg口服qd；方案一、（不使用镇痛泵）—帕瑞昔布钠针剂40mg bid （术后即使用首剂），连续3天，必要时临时加用强阿片类（吗啡、芬太尼、哌替啶）止痛剂，如哌替啶75mg 肌注；后改为塞来昔布胶囊200mg 口服bid 直至微痛或不痛（一般2-4周），必要时合用一种弱阿片类止痛剂，如曲马多10mg 口服qd；方案二、（使用镇痛泵）静脉自控镇痛泵（PCIA泵）48小时；帕瑞昔布钠针剂40mg bid连续3天（术后即使用首剂）；必要时临时加用强阿片类（吗啡、芬太尼、哌替啶）止痛剂，如哌替啶75mg 肌注；后改为塞来昔布胶囊200mg 口服bid 直至微痛或不痛（一般2-4周），必要时合用一种弱阿片类止痛剂，如曲马多10mg 口服qd；其他止痛方式 1、物理治疗，如术后患部冰敷，每半小时10分钟，连续6-8小时； 2、其他辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。

骨科围手术期镇痛进展

骨科围手术期镇痛进展骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义。一般来说，麻醉医生负责术中的镇痛，而术前、术后的镇痛则主要由骨科医生来完成。积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染，以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生，促进功能锻炼，加快康复。 1 疼痛机制各种化学、机械、或者热刺激能激活外周的伤害感受器，激活形成的冲动通过神经纤维传到脊髓背根神经节，然后由脊髓背角传向丘脑，经丘脑皮质束到达中央后回感觉区，产生疼痛感觉。因此，要达到镇痛目的，可通过以下三种方式：a)减少周围致敏；b)阻滞伤害感受传入；c)降低中枢兴奋性。 2 围手术期镇痛常用药物 2.1 非甾体类抗炎药(non steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs主要通过抑制环氧化物酶(cyclooxygenase，COX)，减少花生四烯酸向前列腺素转化，从而减少周围致敏而达到镇痛作用。COX有COX1和COX2两种同工酶，传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林等同时抑制COX1和COX2，而COX1主要分

布在胃肠道，故易引起消化道副反应；目前选择性COX2抑制剂效果较好，副反应少，已成为临床医生的常用选择。Beck等［1］发现非甾体类抗炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果，在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成，但是动物试验已经表明NSAIDs会引起骨折延迟愈合。Hofmann等发现运用COX2抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制［2］。 2.2 局部麻醉药局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导，从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。用于围手术期镇痛的局麻药主要包括布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻滞作用，可使感觉和运动神经阻滞分离，且毒副作用小，是用于镇痛的最佳局麻药。动物实验证明在伤害性感受传入前予以局麻药阻滞能减轻动物异常行为反应及背角神经元致敏。马平等［3］将拟行骨科下肢手术的病人随机分成两组，实验组术前用0.375％的布比卡因在切口处行皮下阻滞，而对照组术后予静脉病人自控镇痛，发现两组镇痛效果相似，证明了局麻药在超前镇痛中的作用。研究认为［4］运用导管技术持续地局部浸润麻醉可以提供不间断的术后镇痛，而将局麻和全麻联合运用能减少麻醉剂的消耗，从而减少阿片类药物治疗的副反应。Vendittoli等［5］将42个全膝关节置换术的病人分成两组，发现局部注射麻醉药组吗啡需求量比对照组低，且恶心等副反应少。对关节镜手术的患者，局部麻醉给

骨科术后镇痛泵(PAC)护理75例

骨科术后镇痛泵(PAC)护理75例【摘要】镇痛泵（PCA）的使用通过临床试验证实能减轻骨科患者术后的疼痛的问题。文章分析了使用镇痛泵的方法以及科学的护理，通过掌握镇痛泵的用药量，浓度，速度以及副作用的科学方法降低术后的并发症概率。【关键词】骨科患者；疼痛；镇痛泵；护理疼痛是每一位骨科患者术后必须面对的问题。因此，疼痛治疗成为手术期治疗的重要组成部分。切口持续的疼痛，紧张、焦虑的心理，既影响休息，又易发生一系列的病理生理改变，影响患者的康复。随着镇痛泵(PCA)在临床上所取得的良好的镇痛效果，正逐年得到推广，是现在骨科患者术后镇痛所采用的主要镇痛方法。但在术后镇痛的同时往往也伴有一系列的并发症，因此科学的术后护理成为镇痛泵使用患者早日康复的关键工种之一。 1资料与方法 1.1一般资料选择骨科患者75例，其中男51例，女24例，年龄12-69岁。 1.2方法应用一次性治疗镇痛泵，并加以妥善固定。镇痛配方：生理盐水60mL+氟哌利多5mg+吗啡2Omg+甲氧氯普胺10mg+地塞米松5mg，给药速度2mL／la，持续72h。 1.3观察和护理 1.3.1术前护理：患者术前的焦躁是由于对术后的疼痛，并发症的顾虑所引起的，因此，在手术前护理人员应该通过介绍镇痛泵的使用疗效来消除患者心中的顾虑，使之积极配合手术。 1.3.2术后护理：为患者提供详细的镇痛泵的使用方法以及注意事项，密切观测患者术后30min后的生理状态。如果疼痛未明显减轻，应该及时通知医生，切不可随意肌注止痛药物，避免药物过敏引发的并发症；镇痛泵的药物成分（芬太尼或吗啡）对患者的呼吸有抑制作用，尤其是老年病患和低血糖患者较为明显，护士应该密切观测患者呼吸变化，发现异常及时通知医生，严重病人可以通过辅助呼吸，同时使用纳洛酮。 1.4并发症的护理 1.4.1皮肤瘙痒皮肤瘙痒是由于阿片类镇痛药物对一些特异性机体有致敏作用，诱发组胺释放而引起的。故应耐心向患者做好解释工作，加强皮肤护理，出汗多者勤擦洗、勤换衣物，防止抓伤皮肤。对于情况严重可以给予抗组胺类药物治疗。