医学影像学重点 急腹症和肝胆胰脾 中大

急腹症&肝胆胰脾

腹部是指膈肌以下、盆腔以上的解剖范围。包括腹内脏器（以消化、泌尿、生殖等系统为主）、腹膜腔、腹膜后间隙及腹壁。

检查技术

国内仍以腹部X 线和B 超作为首选的检查方法，必要时再做CT 检查。

一. X 线检查

最好在临床处理前进行，以反映腹部的自然状态。腹部组织、器官发生病理改变时可改变腹部的自然对比，因而X 线平片常用于急腹症的影像学诊断。

（一）X 线平片及透视

1.X 线平片

至少要求站立正、仰卧前后位，其它如侧位、仰卧水平侧位、侧卧水平正位、倒立正、侧位。

2.透视 除可观察病变外，还可动态观察膈肌运动和胃肠蠕动。

（二）造影检查

1.钡剂、空气灌肠：肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌。

2.钡餐：先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻。

3.泛影葡胺：上消化道出血、穿孔及肠梗阻。

4.选择性或超选择性血管造影：急性消化道大出血。

二. CT 检查 包括：平扫及增强扫描。

第一节 与急腹症有关的正常影像解剖

X 线平片正常表现：

腹壁与盆壁：腹膜后、肾周脂肪呈灰黑影，胁腹线

腰大肌、腰方肌、闭孔内肌、提肛肌

骨性结构。

实质器官：肝、脾、胰、肾、子宫。

空腔器官：胃肠道、胆囊、膀胱。

第二节 急腹症的基本影像学征象

一、异常气体

（一）胃肠道内异常气体

空腔器官积气、积液并管腔扩大（可判断肠管位置、活动度变化）。

不同肠段胀气表现

空肠：肠腔内环状皱襞密集；

回肠起始段：肠腔内较多环状皱襞；

回肠末段：肠腔内不见环状皱襞；

结肠：可见结肠袋的间隔。

扩大肠腔的鉴别要点

（二） 腹壁气体 ：沿肠壁走行的线状或串珠样小囊状透光影。

继发于绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞引起的肠坏死，也可见于中毒性巨结肠、新生儿坏死性肠炎、肠壁少、不贯肠腔

无 多环状、贯肠腔 黏膜皱襞 >5-7cm 略小 >3cm 大小 腹周 右下腹及盆腔 左上腹 部位 结肠 回肠 空肠

气囊肿。

（三）腹腔内积气：游离、局限性。

立位：膈下半月形透光区

左侧卧位水平投照：肝与侧腹壁间线状透光带

二、腹腔积液（并积气）：膀胱上方的水样密度影，“狗耳征”

三、腹内高密度影：钙化、结石、粪石

四、腹腔内肿块影：软组织密度块影，周围的肠襻和器官受压移位

五、腹腔或腹膜后脓肿：境界不清的肿块影，多伴有麻痹性肠梗阻的征象。

六、下胸部异常

七、骨骼异常

第三节常见急腹症的影像学诊断

一. 肠梗阻（intestinal obstruction）

分型机械性：单纯性、绞窄性

动力性：麻痹性、痉挛性

血运性：血栓形成或栓塞

X线检查要回答:

a.有无梗阻

b.梗阻部位

c.梗阻性质

d.梗阻病因

（一）肠梗阻定性诊断

1.单纯性小肠梗阻

梗阻后3~6小时可出现X线异常表现。

a.积液平面超过三个；

b.胀气肠曲呈弓形，肠腔气柱渐高征；

c.立卧位肠管变化大，短拱形长管形；

d.肠壁、黏膜皱襞一般无明显增厚；

e.梗阻点以远肠管萎陷。

2.绞窄性小肠梗阻（strangulated obstruction）

原因：扭转、内疝、套叠(intussusception) 、粘连。

X线表现：

a.无肠腔气柱渐高征（但偶有），空回肠换位；

b.立卧位肠管变化不大，固定；

c.假肿瘤征，咖啡豆征，长液面征，空回肠换位；

d.肠壁增厚、黏膜皱襞增粗；

e.直肠、结肠可积粪、充气。

3.结肠梗阻

原因：结肠癌、乙状结肠扭转。

X线表现：

1.结肠癌所致的肠梗阻：

梗阻近段结肠高度扩张、积液；

结肠造影检查示不规则充盈缺损。

2.乙状结肠扭转：

马蹄状扩张的肠袢，直径达10cm，内含大量气体与液体；

肠曲壁呈三条纵行致密线，向左下方集中；

结肠造影检查示削尖状、鸟嘴状狭窄。

4.麻痹性肠梗阻X线表现

原因：急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低钾血症、

严重外伤、外伤性休克及腹膜后间隙感染或血肿等。

X线表现：

普遍性胀气，大小肠均受累；

气多液少呈蜂窝状，液面低；

肠运动减低；

短期内复查胀气肠曲多无变化。

（二）肠梗阻定位诊断

根据扩张与萎陷移行区

（三）肠梗阻病因诊断

较为复杂，综合诊断，CT检查。

二、肠套叠

?分类：回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠。

?套叠部分组成：外层（鞘部）、中间层（折入部）、最内层（折返部）。

?多发生于2岁以下儿童。

三、胃肠道穿孔

一般情况下，发病4～5小时后，腹部平片才可见到腹腔内游离气体，随时间推移气体量逐渐增多。约有10％～25％的胃肠穿孔病例不出现气腹，因此，X线所见阴性不能否

定穿孔的可能。

第二节肝脏

检查技术

（一）X线检查

透视、平片价值有限；选择性腹腔动脉造影；间接门静脉造影；超选择性肝动脉造影。

（二）CT检查

平扫：扫描前30分钟口服1％－2％泛影葡胺500ml-800ml充盈胃和小肠。

增强扫描：肝动脉期（20s－25s）、门脉期（60s）、肝实质期（2min-4min)、延迟期。

目的：

增加正常肝组织与病变之间的密度差；

帮助鉴别病变的性质；

显示肝内血管解剖；

显示平扫不能发现的病灶。

一、肝脏病变的基本影像学征象

?形态异常

?实质异常

局灶性（形态、大小、数目、质地、强化周围结构)

弥漫性

?肝内血管异常

?肝内胆管异常

二、肝脏疾病的影像学诊断

（一）实质局灶性疾病

1. 原发性肝癌

90％以上为肝细胞癌，大体分为巨块型、结节型和弥漫型

影像学表现

1) 肝血管造影：可发现直径小至2cm的肝癌，并可确定部位、数目、范围、血供类型和门脉受累情况。

①供血动脉增粗；②出现肿瘤血管；

③占位征象；④血管浸润征象；

⑤肿瘤染色、充盈缺损；⑥静脉早显；

⑦门静脉血管改变。

2) CT表现：

①肿瘤病灶

平扫：边缘不规则低密度区，单发或多发，瘤内常出现坏死而呈密度更低区。

增强扫描：动脉期病灶有明显不均匀性强化，密度高于正常肝，低于同层腹主动脉，门脉期病灶强化密度迅速降至至低于正常肝，呈“快进快出”的强化特点。瘤内有时可见粗细不均、迂曲的肿瘤血管。

②伴发改变

肝脏轮廓、肝门形态、门脉瘤栓、邻近器官浸润、肝门、腹膜后淋巴结肿大、脾大、腹水等。

2. 肝海绵状血管瘤

为常见的肝脏良性肿瘤，可单发或多发。瘤体由血窦组成。

影像学表现

1）肝动脉造影

实质期瘤体内出现“血湖”，呈爆玉米花状染色，出现早、消失。

无肿瘤血管和动静脉短路。

2） CT表现

①平扫：类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀，较大者可密度不均。

②增强扫描：呈“快进慢出”的强化特点。

瘤体边缘先出现结节状强化，与血管密度相近；

随时间推移，强化逐渐向中心扩展，密度逐渐减低，直至全瘤充填，密度与正常肝相同；

瘤体较大者中心可始终保持低密度；

部分肿瘤先从瘤体中心开始强化，再向周围扩展；

瘤体小时可一开始就呈全瘤强化。

（二）囊性局灶性疾病

肝囊肿可单发、多发。多发者常与肾、胰、脾等器官的多囊性病变同时存在。

CT表现：单发或多发边界锐利的囊性病灶，囊内CT与水接近，囊壁不能显示。增强扫描无强化。

第三节胆道系统

一、胆道系统病变的基本影像学征象

（一）管（囊）腔大小改变

（二）管（囊）壁改变

（三）管（囊）腔内容物异常

胆石症（gall stones）

影像学表现：

（1）普通X线：阳性结石（10% ~20%）为葡萄或石榴子样，中间密度较低，侧位片结石位于脊柱的前方。阴性结石（80% -90%）不能显示。

（2）造影检查：圆形或多面形充盈缺损。

（3）CT：单个或多个高密度影，环状、分层状，位置随体位改变。

1. 胆囊结石

2. 胆管结石

（1）普通X线：可显示阳性结石及气体。

（2）造影检查：胆管内圆形充盈缺损，单发或多发。

（3）CT：直接显示胆管内高密度结石影，了解胆管的扩张程度及管壁的厚度，显示胆管内少量气影。