医院技术操作规范流程
重症医学科
病征诊治规程与技术操作规范/流程
技术操作规范/流程
1．PiCCO监测
2．主动脉球囊反搏
3．心脏电转复及除颤术
4. 胸外心脏按压
5. 口咽/鼻咽通气道
6. 人工呼吸器辅助呼吸
7. 人工气道的建立与管理
8. 床旁纤维支气管镜
9. 机械通气
10. 肺复张
11. 俯卧位通气
12. 高频震荡通气
13. AECOPD机械通气流程
14. 胸腔穿刺术
15. 胸腔闭式引流术
16. 腰椎穿刺术
17. 腹腔穿刺术
18. 连续性血液滤过
19. 输血治疗
20. 中心静脉导管的建立与管理规程
PiCCO监测
一、适应征
凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的患者，均可行PICCO 监测：休克; ARDS;心衰;心脏及腹部大手术;严重创伤;脏器移植术。
二、禁忌征
Picco技术禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者。
对存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环等手术易出现测量偏差。
接受IABP病人不能使用脉搏轮廓分析技术进行监测。
三、血流动力学价值分类参数
⑴容量/前负荷参数：
胸腔内血容积：ITBV 全新舒张末期容积：GEDV
每搏量变异：SVV 脉压变异：PPV
⑵流量/后负荷参数：
心输出量：CO 每搏量：SV
系统血管阻力：SVR 动脉压：AP
⑶心肌收缩力参数：
全心射血分数：GEF 心功能指数：CFI
左心室收缩力指数：dPmx
⑷肺相关参数：
血管外肺水：EVLW 肺血管通透性指数：PVPI
四、应注意的问题
⑴中心静脉置管首选上腔静脉：当冰盐水从股静脉注入时，仪器测定的胸腔内血容量(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)将比实际值高
75ml(绝对值)，这是因为从注射点到测定点的容量要较从上腔静脉注入高。而EVLW的值是准确的。
⑵动脉置管首选股动脉：穿刺部位不宜过高，以防出血不宜发现，动作轻柔，以防导管打折。
⑶脉搏轮廓分析的校正：为了获得校正因子和个体顺应性功能，需要用热稀释法测量CO，进行校正。稳定病人每8小时校正一次；不稳定病人建议更频繁的重新校正；明显改变药物剂量(血管活性药)或容量状态 (大量补液或去除液体)时重新校正非常重要。
⑷注射水的温度：＜8℃冰盐水，注射水容积如下表：
⑸注射方式:弹丸式注射，尽可能快速(0.5~7秒)而稳定的注射，两次注射之间时间间隔70秒以上，取三次注射平均值。
⑹测量过程中不要进行任何输液或注射治疗。血液温度不低于30℃。
附：血流动力学/容量管理决策建议
CI（l/min/m2）
<3.0 >3.0
GEDI(ml/ m2) <700 >700 <700 >700
Or ITBI(ml/ m2) <850 >850 <850 >850
ELWI(ml/Kg) <10 >10 <10 >10 <10 >10 <10 >10
V+ V+!Cat Cat V+ V+! V-
Cat V-
1.GEDI(ml/ m2) >700 700-800 >700 700-800 >700 700-800 700-800
Or ITBI(ml/ m2) >850 850-1000 >850 850-1000 >850 850-1000 850-1000
2.Optimise to SV V﹡﹡ <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10
CFI(L/min) >4.5 >5.5 >4.5 >5.5
Or GEF(%) >25 >30 >25 >30 OK!
ELWI(ml/Kg) ≦10 ≦10 ≦10 ≦10 (Slowly responding)
注：V+=增加容量（！=慎重）V-=减少容量Cat=儿茶酚胺/心血管药物﹡﹡SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人
主动脉球囊反搏
一、适应征
1.缺血性心脏病并发心源性休克、顽固性心绞痛。
2.心脏手术后脱机困难者。
3.心脏手术后心衰，低心排血量综合征。
4.急性心肌梗塞冠脉造影、PTCA及冠脉溶栓时的辅助。
5.室间隔穿孔、二尖瓣反流、顽固性严重心律失常，
二、禁忌征
1.绝对禁忌征重度主动脉瓣关闭不全、主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤、脑出血。
2.相时禁忌征不可逆的脑损伤、慢性心脏病晚期、畸形矫正不满意、有转移的晚期肿瘤。
三、术前准备
1．向病人和/或家属解释操作过程，取得病人及家属的签字同意。
2．建立静脉输液通道，检查EKG导联信号和电极位置。
3．将EKG导联线和动脉内导联线连接到气泵控制装置上。
4．病人仰卧位，双侧腹股沟备皮，常规消毒、铺巾。
四、经皮股动脉穿刺插管
1．从无菌包中连同保护盘一起取出经皮穿刺双腔导管，注意不要从保护套中抽出主动脉内球囊反搏导管。
2．以50ml注射器接到球囊导管的旋扣式接头上，缓慢抽吸使球囊形成真空。
3．在反搏导管上标记需要插入的深度：将导管头端置于第一肋与锁骨交点，向下经脐后，斜向通过腹股沟至穿刺点。
4．以利多卡因局麻后，Seldinger法穿刺右（或左）股动脉，置入8F血管鞘。120cm长J形导引钢丝引导下，经血管鞘送入主动脉反搏球囊导管，使球囊头端位于左锁骨下动脉下方，尾端位于肾动脉上方。透视或床边胸片确定其位置。
5．撤出中央管腔中导引钢丝，冲洗管腔后接换能器测压。
6．将球囊导管连接到气泵装置上。
7．缝扎固定密封圈和Y接头。
五、反搏
1．开启球囊泵装置电源开关。
2．观察增大的动脉压力波形，并与未增大的动脉压力波形比较。
3．调整放气旋钮，使充气发生在动脉压力波形的重搏波切迹处，形成V形重搏波切迹，辅助动脉舒张压超过非辅助动脉收缩压；调整放气旋钮，使球囊辅助动脉收缩压低于非辅助收缩压，辅助动脉舒张末压低于非辅助舒张末压10～15mmHg。
4．在反搏过程中，每1小时冲洗中央管腔1次，并持续静滴肝素（800～1200u/h）,并监测APTT或ACT。
六、停止反搏
1．通过递减反搏频率或球囊容量的方法逐步停止反搏。
2．血流动力学参数及病人临床稳定后，可撤出反搏。
七、拔除主动脉内球囊导管
1．从球囊导管尾部卸下延长管，接上50ml注射器，抽吸使球囊内形成真空。
2．从鞘管和导管上撤走所有缝线和结扎线。
3．回撤鞘管内的主动脉内球囊导管，直至球囊近端恰进入鞘管。
4．一起拔出球囊导管和鞘管，压迫止血30分钟。肯定止血后，加压包扎。
5．密切观察穿刺口出血及穿刺点远端下肢的血运情况。
八、并发症
1.下肢缺血。
2.感染。
3.出血、局部或全身性的出血。
4.导管插入夹层。
5.动脉撕裂穿孔。
6.气囊破裂导管囊内见到血液即可肯定，一旦发生，应尽快抽除气囊内气，并迅速拔除导管，以防血栓形成。
九、护理
1.心电触发应选择R波向上的最佳导联，防止由于电极脱落或接触不佳而影响反搏效果，QRS波群振幅应＞0.5mV，若低于此标准应改变触发方式。
2．严密观察反搏效果，并监测患者心率及心律的变化。心动过缓，过速及心推失常均会影响反搏效果。
3.检查置管侧下肢动脉搏动、皮肤的颐色、温度并与对侧相比较，4h评估并记录1次。
4.检查弹力绷带是否过紧，有否渗血，术后24h可拆除。
5.体位＜45°，避免屈膝，屈髋，以防球囊导管发生曲折。
6.观察穿刺部位，若被污染，及时消毒、换药甚至重新放置。
7.如出现球囊管内血液流出并伴顽固低搏压，高度怀疑球囊破裂，必须立即处理。
8.监测凝血功能，观察出血情况。
9.严格执行换泵的操作程序，避免循环波动。
心脏电转复及除颤术
一、适应征
1.心室颤动与心室扑动为非同步电除颤的绝对适应征。
2.室性心动过速采用同步直流电击复律。
3.其他心律失常需心内科医师决定。
二、禁忌证
1.绝对禁忌征①室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。②伴有病态窦房结综合征。③复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤。④阵发性异位性心动过速反复频繁发作者。
2.相对禁忌征洋地黄中毒所致室上性或室性心动过速时电击复律疗效不佳，且可导致心室纤颤和死亡。
三、操作方法及程序
1.非同步电除颤
①首先通过心电图确认存在室颤。
②打开除颤器电源开关，并检查选择按钮应置于“非同步”位置。
③电极板涂上导电糊或包上及有盐水的纱布垫，然后将电极板插头与除颤器插孔连接。
④按下“充电”按钮，将除颤器充电到所需能量。
⑤将电极分别置于胸骨右缘第2肋间及左腋中线第5肋间，
⑥按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。
⑦放电后立即观察患者心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。
⑧电除颤前后的心电图除示波观察外，应加以记录备日后参考。
⑨除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。
2.同步直流电除颤需心内科医师操作
四、并发症及处理
1.低血压
2.心律失常
3.急性肺水肿
4.栓塞
5.心肌损害
6.皮肤灼伤
胸外心脏按压
一、适应征
1.任何原因造成的心脏停搏应立即开始胸外心脏按压。包括室颤、室速（无脉搏）、心脏静止和电机械分离。
2.对心脏停搏的判断包括病人意识丧失。没有运动或对刺激无反应以及无大动脉搏动。
二、禁忌征
相对禁忌征：严重的胸廓畸形，张力性气胸，多发肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂等，都不适合胸外心脏按压，以免加重病情，可改用开胸进行胸内心脏按压。
三、操作方法及程序
1.患者应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面），而救助者跪或站在其胸旁，可以使用自动按压复苏装置。
2.按压部位在胸部正中胸骨中下1/3处。把手掌根部放在胸部正中胸骨中下1/3处，掌根部长轴与胸骨长轴平行，手指离开胸壁，另一只手平行重叠压在其手背上。
3.手臂与胸骨保持垂立、肘关节伸立，借救助者体重、肩背之力通过双臂和手掌，垂直向胸骨加压。
4.按压胸骨的幅度为至少5cm，按压后应完全放松使胸廓恢复原来位置。
5.按压与胸廓弹回放松的时间接近(1：1）。
6.按压频率至少为100/min.
7.按压-通气比值为30：2。
四、注意事项
1.除非患者处于危险环境或者其创伤需要外科处理，不要搬动患者。
2.胸廓不完全回复可导致胸膜腔内压升高，减少冠状动脉和脑的灌注；每次按压后让胸廓彻底回复可以使血流返回心脏，可以保证按压的有效性。
3.除一些特殊操作如建立人工气道或进行除颤外，救助者在胸外按压过程中在检查脉搏、分析心律或进行其他操作时应尽量减少按压中断，如有中断应不超过10s。
4.如果有2名或更多的救助者，为避免因疲劳影响按压效果，可每2min更换按压者（或在5个比例为30：2的按压与人工呼吸周期后）。每次更换尽量在5s内完成。
5.按压有效的指标，
（1）按压时能扪及大动脉搏动。
（2）患者面色、口唇、指甲及皮肤转红。
（3）扩大的瞳孔缩小、光反射恢复。
口咽/鼻咽通气道
一、口咽通气道
（一）适应征
1.拔除气管导管后有上呼吸道不全梗阻征象的患者。
2.有呼吸道潜在梗阻风险（如肥胖、呼吸睡眠暂停综合征等情况），需要进行全麻诱导、药物镇静等可能引起肌肉松弛、加重上呼吸进梗阻治疗的患者。
3.全麻术后未完全清醒的患者。
4.颅内手术后上呼吸道有梗阻表现的患者。
5.鼻腔手术后，可能有咽腔不通畅的患者可置入口咽通气导管。
6.各种原因导致的上呼吸道梗阻。
（二）禁忌征
气道高反应性，引起持续的恶心、呕吐、喉痉挛发作者。
（三）操作方法及程序
1.根据患者情况，选择恰当的口咽通气导管，表面均匀涂抹液状石蜡。
2.若无禁忌证，尽量将病人头部向后倾斜以通畅上呼吸道。
3.清除患者口腔内分泌物或异物。
4.一只手撑开病人门齿，另一手持导管，按下述方法置入导管。
（1）将口咽通气道管端指向患者口腔硬腭顶部，轻轻置入以避免舌头的运动，当其通过悬雍垂后，轻轻的旋转导管指向喉部插入，向前推进直至导管翼贴近门齿。
（2）用压舌片压下舌头，将口咽通气导管管端指向喉部。使其弯曲度与咽部的自然曲线一致，轻轻向前推进直至导管翼贴近门齿。
5.妥善固定，防止移位及滑脱。
（四）注宽事项
1.选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度，导管过短可使舌根推向咽腔，加重梗阻；过长则易引起恶心、呕吐发作。
2.注意保持导管通畅。
二、鼻咽通气道
（一）适应征
同口咽通气道
（二）禁忌征
1.有凝血功能障碍，鼻腔内有出血倾向患者。
2.颅底骨折，尤其有脑脊液鼻漏患者。
3.鼻腔崎形，影响通气导管置入的患者。
4.气道高反应性，引起持续的恶心、呕吐、喉痉挛发作者。
（三）操作方法及程序
1.根据患者情况，选择恰当的鼻咽通气导管。表面均匀涂抹液状石蜡。
2.选择通畅的鼻腔，滴1%麻黄碱数滴，收缩鼻腔粘膜血管，防止出血；丁卡因数滴，起到表面麻醉的作用。
3.将鼻咽通气道垂直于面部插人鼻前庭，沿下鼻道轻柔送至咽腔，调整合适深度，保证舌根前移，维持上呼吸边通畅。
4.妥善固定，防止移位及滑脱。
（四）注意事项
1.选择管径合适的导管，成人常选用6.5-7.0导管。
2.置入前需在体表测量导管长度，恰当的长度为鼻孔至同侧下颌角。
3.注意保持导管通畅。
人工呼吸器辅助呼吸
一、适应征
主要用于病人转运、病房外检查及现场急救，亦可用于气管插管前麻醉诱导。
二、操作方法及程序
1.应用前检查
（1）检查人工呼吸囊表面有无裂痕，破口等。
（2）堵住呼吸囊的病人接口处，用手挤压膨性呼吸囊，检查呼吸囊气密性是否完好。
（3）挤空膨性呼吸囊内的气体，然后堵住呼吸囊的病人接口，再松开呼吸囊观察充气情况，检查呼吸囊充气阀的功能。
（4）在人工呼吸囊的病人接口处装上一呼吸囊，然后挤压膨性呼吸囊给呼吸囊充气，放松自膨性呼吸囊，观察呼吸囊的排气情况。2.操作方法
（1）人工呼吸器可以接面罩或气管内导管。
（2）应用人工呼吸器-面罩通气时，首先选择合适的呼吸囊和面罩。（3）成人氧流量一般10～15L/min。
（4）病人取仰卧位，头后仰，以开放呼吸道。
（5）操作者一手将面罩与病人的口鼻相密接，同时将下颌向前拉，另一手挤压膨性呼吸囊，压力大小观察病人胸部上抬即可。
（6）每分钟挤压10-20次，吸呼比为1：2～1：1。
人工气道的建立与管理
人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，主要包括气管插管和气管切开。建立人工气道的目的是保持患者气道通畅，有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况，结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。
一、人工气道的建立
（一）气管插管
1.经口气管插管：操作简单，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差；经口气管插管的关键在于暴露声门，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现并发症。
（1）适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症或其他原因需较长时间机械通气又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物；③胃内反流物或出血，有误吸危险；④下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；⑤存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等严重影响正常呼吸；⑥患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。
（2）禁忌征或相对禁忌征：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）
（3）操作方法及程序
1.准备适当的喉镜喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯唯镜。
使用方法上两者有所不同。直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。
2.准备不同型号的气管导管，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡。如使用导丝，不能超过导管远端。
3.头颈部取适当位置患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上。
4.预充氧、人工通气及生命体征监测在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化潴留。当经皮血氧饱和度达到90%以上（最好在95%以上），才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气。插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。
5.喉镜暴露声门操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂（为暴露声门的第1标志）。同时观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘（为暴露声门的第2标志）。喉镜插入会厌与舌根之间或插人会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，针到杓状软骨间隙（为暴露声门的第3标志），再用力上挑，则可看到声带。
6.插入器官导管和调节导管深度暴露声门后，右手将导管插入声
门，避免插入过深。
7，确认导管插入气管主要通过以下手段： 用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；②监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值，③监测流速-时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形；④对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插入气管，
8.固定气管导管将牙垫插人口腔，此时才可将喉镜取出，后固定
9.拍摄胸片，进一步调整导于位里气管导管远端应在隆突上
3-4cm，根据×线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及有无并发症。
（4）注意事项
1.每次操作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。
2.插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插入气管插管；经皮穿刺气管切开管导入术。
3.插管操作不应超过30-40s.如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。
4.注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤。
2.经鼻气管插管：较易固定，舒适度优于经口气管插管，患者较易耐