腰椎压缩骨折入院记录

主诉：外伤致腰部疼痛伴功能受限1+月，加重1周

现病史：病员于2015年4月5日上午8时左右，在自家土地里劳动时，不慎扭伤腰部，具体受伤姿势不详，当即感腰部疼痛，呈持续性，不放射，双下肢能站立行走，腰部活动受限，当时无头晕、头痛、胸闷、气紧，无腹胀、腹痛及二便失禁，当时未做任何处理，回家休息。2015年5月11日，患者感疼痛加重，遂到安凤卫生院就诊，作腰椎MRI检查后，诊断为“腰3椎体压缩骨折”，予以普通针刺、口服药物、膏药外用等治疗后，症状未见明显好转，故来我院求诊，门诊以“腰3椎体压缩骨折”收入我科住院治疗。

既往史：患者自诉“10+年前在当地卫生机构诊断为高血压病I级（低危组），长期服用马来酸依那普利片1片qd，控制血压，平素血压控制可”，否认有“心脏病、糖尿病”等内科疾病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，患者否认有其它外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生原籍，否认有长期异地居住史，否认有特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认有冶游史，否认有吸烟、饮酒嗜酒好。

婚育史：已婚，育1女，家人及配偶体健。

家族史：否认家族中有传染病及遗传病史。

体格检查

体温：36.6℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：134/62mmHg

发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答欠切题，自动体位，扶入病房，查体配合。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无皮疹、无出血点，无皮下结节。毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润，口腔粘膜正常，无缺牙、义齿及龋齿，牙龈正常，舌苔色泽正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无充血肿大，发音正常。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力粗测正常。颈软，对称，无抵抗感，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓正常，右胸肋部详见专科情况，胸壁未见静脉曲张，乳房正常对称，未触及肿块，肋骨及胸骨无压痛，无胸骨叩击痛。双侧呼吸运动正常，肋间隙正常，触觉语颤双侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊双侧清音，叩诊肺界正常，肺下界移动度正常。听诊双肺呼吸音清晰，两侧对称，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，未触及胸膜摩擦感，语音共振双侧对称。心前区无隆起，心前区无异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处，触诊心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感，叩诊心音洁、律齐无传导相对浊音界正常，心率70次/分，心脏各瓣

膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。周围血管无异常血管征。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型，蠕动波，触诊腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水音，全腹未扪及肿块，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，双肾未触及，双侧季肋点无压痛，双侧肋脊点，肋腰点无压痛，叩击痛，上输尿管压痛点无压痛，下输尿管压痛点无压痛，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲，具体见专科情况，四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿，双下肢无浮肿。肛门、直肠正常，外生殖器正常。神经系统：腹壁反射正常，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性，双侧Hoffmann征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

专科情况：四肢无畸形，腰部活动受限明显，腰部皮肤完好，局部未见明显肿胀，腰部双侧竖脊肌肌肉肌张力增高，腰3椎体棘突叩痛、压痛明显，屈颈试验（+），右侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），挺腹试验（+），双侧4字试验（-）。

辅助检查：2015年05月11日腰椎MRI检查示：1、L3椎体压缩骨折；2、L2/3、3/4、4/5、L5/S1椎间盘变性突出。

初步诊断：

中医诊断：骨折

-----气滞血瘀型

西医诊断：1、L3椎体压缩骨折

2、腰椎间盘突出症

3、高血压病I级（低危组）

医师签名：彭袁

日期：{日期}日期：{日期}