第二节copc的相关概念

第二节 COPC的相关概念

首次提出COPC这一术语的是南非医生Kaek SL，

在南非实施COPC的社区，由于采取了重视基本卫生保健以及改善居民营养状况等措施，疥疮和脓包病的发病率和婴儿死亡率分别从1942年的%和%下降到1950年的%和10%。随后，COPC的概念、方法和模式被引入到美国、英国以及国家

一、COPC的定义

在基层医疗重视社区、环境、行为等因素与健康问题的关系。把服务的范围由狭小的临床治疗扩大到流行病学的社区的观点上来照顾这种基层医疗健康的模式既COPC。

二、COPC的基本要素

开展COPC需要三个基本要素。

1、一个提供可及性、综合性、协调性、连续性和负责性卫生服务的基层医疗机构。

2、一个特定的社区或人群，目标社区可以是地区型社区，也可以是功能型社区。

3、一个COPC的实施过程，包括四个步骤：

三、COPC的内涵

COPC有两个的主要特征：

1、关注社区群体健康，

社区群体是基层医疗机构服务半径内的服务人群，包括就医者和非就医者。既关注有活动性疾病的病人，也照顾健康群体和亚健康群体。COPC在基层医疗的框架内，提供健康促进、预防保健、治疗康复等一体化的服务。

2、为社区内的个体和家庭提供持续的、可及的、负责的、协调的、基础的临床服务，在社区的背景下考虑个体

和家庭的健康问题。

第三节COPC的实施过程

一、确定社区和目标人群

二、社区诊断

(一)概述

社区诊断又称社区需求评估，是运用流行病学、社会学等定性或定量的方法收集并分析资料，明确社区及其与健康相关特征的过程。

（二）内容

1、社会学诊断

2、流行病学诊断

3、行为与环境诊断

4、教育与组组织诊断

（1）教育诊断

一般分为三类：倾向因素、促成因素和强化因素

（2）组织诊断

5、管理与政策诊断

（1）管理诊断

（2）政策诊断

（三）工作步骤

第一步，确定社区诊断的目的，界定目标社区和人群；

第二步，采用多种方法收集资料；

第三步，整体并分析所收集的资料，获得COPC所需信息；

第四步，写出诊断报告

1、确定社区诊断的目的

2、收集资料

(1)现有资料

(2)专题调查：①收集定性资料②收集定量资料

3、整理和分析资料，确定需优先解决的健康问题

一般遵循以下原则：（1）重要性（2）可干预性（3）效益性

4、撰写诊断报告

三、社区卫生干预

社区卫生干预是为解决社区卫生问题有组织有计划开展的一系列活动，是COPC的目的。

(一)制订社区卫生干预计划

1、社区卫生干预计划概述

（1）概念：

（2）分类：a根据计划的期限划分，干预计划可分为长期、中期和短期计划。

b按照作用的范围划分，干预计划又可分为综合性计划和单项计划。

（3）基本内容：一般来说，一个计划要回答7个问题，既“5W2H”。

1)Way：“为什么要做”

2)What：“做什么”

3)Who：“谁来做”

4)When：“什么时间做”

5)Where：“在何地做”

6)How：“如何做”

7)How much：“需要投入的资金有多少”

2、制定干预计划步骤

第一步是制定目标和确定目标人群；

第二步是制定实现目标的策略；

第三步是确定实施方案；

第四步是预实施，修改不足

（1）制定计划目标：a总体目标 b具体目标

制定具体目标一般遵循“SMART”原则。①specific（具体的）；②measurable（可测量的）：具有可衡量指标的目的；③attainable（能达到的）：目标是合理的；④relevant(相关的)：具体

目标和总体目标以及干预的目的保持一致，和copc工作紧密相连。⑤time-bound(时限性)：目标

是有时限性的

具体目标的内容一般涉及以下几个方面：a教育目标：目标人群知识、信念、态度、技能的改善情况，如50%的居民相信自己能戒烟。b行为目标：不良行为的改变率和健康行为生活方式的形

成率，，如95%的儿童每天能吃一斤蔬菜。c健康目标：与健康或疾病状况变化相关的生理和心理指

标，如干预1年后，社区糖尿病病人糖化血红蛋白水平达标。D政策与环境目标：目标社区与干预

目的相关的政策和环境改善情况，如建立35岁以上首诊测血压制度。

（2）确定目标人群：目标人群是指干预对象及其相关人群。

目标人群分为三级：a一般目标人群 b二级目标人群 c三级目标人群

（3）制订实施策略：

如社区糖尿病病例管理

针对这一问题，解决的办法涉及教育、培训、筹资、制定政策、创造适宜环境等多种方法，

干预对象不仅仅是糖尿病病人，还有其家属、社区和负责的全科医师、社区护士等。

（4）确定实施方案：

a确定任务，分配子任务 b制定活动时间表 c明确与任务相关资料的分配（5）预实施

（二）实施干预计划

实施干预计划是利用管理技术，根据实施方案来组织计划完成的一系列活动，以保证计划目标的实现和高效率。

四、监测预评价

建立一个监测与评价系统是保证COPC工作质量的重要措施之一。需要明确监测与评价的活动、指标、方法、时间、执行人和负责人，并确定监测与评价的计划。

（一）监测

（二）评价

一般包括形成评价、过程评价和效果评价

1、形成评价（可行性评价）主要是在计划正式实施前和早期阶段评价计划的合理性、可行

性和可接受性

2、过程评价

3、效果评价

是在工作任务完成后，主要评价干预活动的效果是否达到预期的目标，效果和措施之间

是否存在确定的因果联系。

A近期效果评价B中期效果评价C远期评价又称结局评价

第四节社区参与

COPC实施的全过程都离不开社区组织及其成员的参与，否则COPC的工作计划将成为一纸空谈。

一、社区参与概述

（一）社区参与的定义

社区参与意味着社区居民权利与责任的分享。

社区参与可以是个体化参与，也可以是组织化参与。其主体包括社区居民、各部门、团体和组织，蕴涵着多部门协作的含义。参与客体包括政治、经济、文化和社区生活等一切事物，旨在维护自身的权益。

（二）社区参与在COPC中的作用

1、是社区诊断和制订干预计划的前提和基础

2、是实施干预的必要条件

COPC的实施活动是针对目标社区和目标人群开展的，没有社区参与，也就无所谓实施过程。

3、是实现干预目标的重要保证

干预目标的实现是多因素影响的结果，社区参与是其中的一个重要因素。

（三）社区参与目的与意义

二、社区参与方式

两种方式：一种是作为手段的参与，又称自上而下的参与；另一种是作为目的的参与，又称自下而上的参与。

有学者根据主体参数与程度和权力不同，提出有三种社区参与方式：社区控制、社区代表和社区关联。

（一）社区控制（community control）

(二) 社区代表(community representation)

（三）社区关联 (community involvement)

由外部专家或决策者确定问题和解决问题的方式，推动社区成员参加计划实施的一种社区参与形式，是一种自上而下的参与。

三、促进社区参与要素

促进社区参与的因素有：赋权、风险沟通和参与式社区需求评估。

（一）赋权又称权利增长，是指促进社区及其居民获得控制其处境和改变其生活环境的能力过程。

赋权受信息、资源、网络和决策机会影响，也就是说，如果社区及其居民能够获得足够的信息、资

源，增强人际关系与网络并且有机会参与决策，社区参与的能力将提高。

（二）风险沟通

风险是指未来损失发生的不确定性。

第五节社区卫生服务开展COPC的挑战

一、观念问题

观念问题是首要问题。

二、筹资问题

三、队伍和技术问题

作为一名全科医生至少应具备如下能力：1、理解COPC的核心内容和过程；2、掌握流行病学等方法，识别社区主要健康问题和需优先解决的问题；3、掌握健康促进和干预技术，解决社区健康问题；4、能组建COPC 工作团队；5、能通过评价说明实施的价值；6、能使用电子健康档案；7、具备检索相关资料和信息的能力。