15项护理核心制度

一、15项护理核心制度

1、护士注册执业管理制度

2、护理质量管理制度

3、查对制度

4、分级护理制度

5、抢救工作制度

6、护理安全管理制度

7、值班交接班制度

8、护理文件书写与医疗文件管理制度

9、医嘱执行制度

10、护理查房制度

11、护理会诊制度

12、护理病历讨论制度

13、消毒灭菌隔离制度

14、护理不良事件管理和报告制度

15、护理新业务、新技术准入制度

口诀：质量安全无缺陷，分级抢救遵医嘱，查房会诊齐讨论，消毒查对要交接，护士执业先注册，新技术准入写文件

护士注册执业管理制度

1.严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。

2.护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得单独从事护理工

作。

3.严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

4.未取得护士职业资格者，不能单独从事护理工作。

5.护理部定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和独立书写护理记录。

护理质量管理制度

一、护理质量管理制度

1．建立二级护理质量管理体系，全方位、多层次对全院护理质量与安全进行督导检查与持续改进。

2．成立院护理质量管理委员会，在分管院长领导和医院质量管理委员会指导下开展如下工作：

（1）研究讨论医院护理发展方向，制定护理工作中长期发展规划、年度计划。

（2）定期修订完善护理管理制度和护理质量控制标准。

（3）制定年度护理质量与安全管理工作计划及目标管理方案，并督导落实和总结评价。

（4）监控全院护理质量与安全动态，常规每季度召开一次委员会会议，及时分析讨论重要护理质量与安全管理问题，并按PDCA循环督导持续质量改进。

（5）评估护理队伍现状，加强护理人员职业规划管理，建立在职护士分层培训机制，稳定和发展临床护士队伍。

（6）定期组织各层次护理人员学习管理理论、医疗卫生相关法律、法规及方针政策等，提升科学管理水平。

3．成立专项护理质量控制小组（护理管理、护理文书、基础护理、护理安全、整体护理等），按相关专项质控标准及质控方案对护理质量进行督察与持续改进。

4．成立病区护理质量控制小组，负责本病区护理质量控制相关工作，并按PDCA循环促进病区护理质量持续改进。

二、各级护理质量管理岗位工作职责

（一）分管院长职责

1．审核护理工作中长期规划、年度计划及相关总结报告。

2．审批各项护理工作报告及活动方案。

3．每季度主持或参与护理质量管理委员会会议，对阶段性护理工作进行总结分析。

4．每月参加全院护士长例会或审核会议提要。

5．每月审核护士长绩效考核情况。

6．每周主持护理工作讨论会。

7．定期抽查临床护士绩效考核分配方案。

（二）院护理质量管理委员会工作职责

1．确定医院护理质量方针和目标。

2．审定护理工作程序和标准。

3．制定、审核护理管理制度和护理质量标准。

4．审核护理部年度质量控制计划、年终质量控制总结，提出改进意见。

5．监控全院护理质量动态，定期进行讨论，提出改进意见做好持续改进分析。

6．审核、推广护理新技术、新项目。

（三）院护理质控小组职责

1．定期进行相应项目质量督查，并将督查结果反馈被查科室和汇报护理部。

2．定期回顾、评价并修订相应项目质量检查标准。

3．对相应项目督查中的问题，提出改进意见并督查改进效果。

4．了解国内外相应项目的管理动态，为医院护理质量持续改进提出合理化建议。

（四）病区护理质控小组职责

1．按照医院护理质量控制标准进行病区护理质量检查。

2．组织护理安全相关制度及护理质量控制标准的培训学习。

3．每月召开病区护理质量控制小组会议，讨论分析本病区护理质量控制效果，对存在问题提出改进措施，按PDCA循环促进病区护理质量持续改进。

护理查对制度

在执行诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，并进行“三查八对一注意”（摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；注意用药后反应），确保对正确患者实施正确操作。同时，鼓励患者参与和监督查对制度的执行，即实施“双向”查对。

一、医嘱执行查对制度

1.处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，医嘱经

查对后方可执行，医嘱不明时要问清楚后方可执行。

2.所有手写的检验、输血及治疗单据必须与电子医嘱核对无误后方可执

行。

3.电子医嘱必须每班进行查对。

4.抢救过程执行口头医嘱，护士应复述一遍，与医生双人核对，确认无

误后方可执行。安剖保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。

5.使用急救药品及毒麻药品须经两名医务人员核对并签名。

6.“五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱

不清不执行、用药时间、剂量不准确不执行、自备药无医嘱不执行。

二．护理操作查对

1.任何治疗操作前都需二人核对。

2.清点药品和使用药品前，必须检查质量、标签、批号、有效期，如不

符合要求，不得使用。

3.给药前询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

4.护理操作时应携带相关医嘱单据，询问患者姓名并核对其他信息（如：

性别、诊断等），确认患者身份；对于意识不清、病情危重的患者，使用腕带识别方式，准确核对身份。

5.无菌技术操作时，须查对无菌物品的有效期及质量，并做好开包记录。

三．输血查对制度

1．备血：根据医嘱携输血申请单、采血管至床旁，核对腕带，确认患者身份，准确抽取患者血标本。

2．送血：须经二人核对输血申请单和标本无误后，送输血科作血型鉴定和交叉配血试验。

3．取血：根据医嘱及领血单，与输血科人员共同做好“三查八对”。三查：

血制品有效期、质量及输血装置是否完好;八对：患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类和剂量。

4．输血：输血前和输血时，须经两名医务人员执行“三查八对”，并通过腕带信息再次确认患者身份。

5.输血结束后，再次确认患者身份，并将血袋送血库低温保存24小时后方可处理。

四．手术室查对制度

1．接患者时，查对科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、术前用药、配血报告等，并与手腕带上的患者信息进行核对。

2．在麻醉实施前、手术开始前及患者离开手术室前，由手术医师、麻醉师和手术室护士共同对患者身份和手术部位等内容实施安全核查，并在《手术安全核查表》中签字。

3．于手术开始前、关闭体腔前后及手术结束缝合后，由巡回护士和器械护士共同清点核对术中敷料、器械等用物，确认无误后告知手术医生并记录签字。术中添加的用物应及时记录。

4．手术应用的一切无菌物品，须对灭菌日期及灭菌效果指示带进行查对，证明已达到无菌效果方可使用。

5.手术切除的组织标本，应由手术室护士与手术者共同核对，按标本管理办法执行。

6．术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，由手术护士与麻醉医师按输血查对制度的要求准确核查。

五．供应室查对制度

1．准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。

2．收器械包时要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。

3．发器械包时，要查对名称、数量、灭菌指示带及有效期，切忌发出湿包或过期包

4．灭菌时查温度、压力、时间、灭菌后查灭菌效果指示带及有无湿包情况，达到要求后方可进入存放间。

六．婴儿查对制度

1.两人核对婴儿性别、腕带、胸牌。病史上婴儿足印。

2.与母亲床号、姓名、住院号一致。

3.在抱浴、治疗前后认真查对腕带，严防松脱。

4.出院前必须两人查对。

七．血液透析查对制度

1.操作前上机护士核对透析医嘱、血路管及分支、机器参数，并做好记

录。

2.上机后主班护士再次核对医嘱、血路管及分支、机器参数。

3.床位负责护士每小时监测血路管及分支、机器参数并记录。

分级护理制度

以患者病情和自理能力为依据，将病人护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别，病情依据及护理要点如下：

（一）特级护理

1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：

1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。