头颈部恶性肿瘤-nccn指南解读++复习进程

头颈部恶性肿瘤nccn 指南解读

摘要： 2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较 2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。主题词：头颈部肿瘤；临床指南； NCCN 中图分类号： R739.91 文献标识码： A 文章编号： 1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组

织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。

NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队 , 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对 NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第 6 版的 T2a （肿瘤侵犯口咽和 / 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第 7 版的 T1 ，而 T2b （咽旁间隙侵犯）作为第 7 版的 T2（T2 不分 a 、 b）。而淋巴分期中的改变为： N1 增加了单侧和 / 或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过 6cm 。口咽： T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。 T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的

外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。 T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。下咽： T3 增加了肿瘤累及食管（原为 T4a）。 T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。 T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。口咽、下咽淋巴结分期无变化。 2010 版的头颈部肿瘤临床实践指南进行解读。 1 按 AJCC 分期第 7 版对 TNM 分期进行了更新几乎所有

头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在 T4a 、T4b 分期中分别增加了描述性的说明： 1.3 喉部 TNM 分期声门上：T4a 增加局部中度浸润的疾病。 T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。声门型： T4a 增加局部中度浸润的疾病。 T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在

T4a 的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第 6 版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。声门下： T4a 增加局部中度浸润的疾病。 T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。 T4a 为局部中度浸润的疾病；T4b 为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。

1.1 唇癌和口腔癌 TNM 分期 T4a 增加了局部中度浸润的疾病。（唇）肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤（如颏或鼻）。（口腔）肿瘤侵犯邻近结构 [ 如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤 ] 。 N 分期未见变化。

1.4 大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺） TNM 分期 T4a 增加中度浸润的疾病。 T4b 增加非常广泛浸润的疾病。 T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。

1.2 咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂） TNM 分期系统收稿日期： 2010-07-05 肿瘤学杂志 2010 年第 16 卷第 7 期 1.5 鼻腔、鼻窦 TNM 分期 T4a 增加局部中度浸润的疾病。 T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。Journal of Oncology,2010,Vol.16,No.7 1.6 头颈部黏膜恶性黑色素瘤 TNM 分期为新增加病种的分期方法。 60Gy ”更改为“ 44~64Gy

（ 1.6~2.0Gy/ 次）”。黏膜黑色素瘤、涎腺肿瘤及一些特殊照射方法的

照射剂量在不同肿瘤中有不同的要求。调强放疗（ IMRT ）在T3：黏膜疾病。 T4a：中度浸润的疾病，肿瘤侵犯深部软组织，软骨、骨或覆盖皮肤。 2010 版的指南中得到进一步的推荐，对于口咽癌、上颌窦或鼻窦肿瘤及鼻咽癌患者中明确推荐进行 T4b ：非常广泛浸润的疾病，肿瘤侵犯脑、硬脑膜、颅底、后组颅神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）、咀嚼肌间隙、颈动脉、椎前间隙或纵隔结构。 IMRT 治疗，以便将一些重要组织结构的照射剂量减少至最低并在降低远期毒性方面起到作用 [2~6] 。 NX ：局部淋巴结不能评价。 N0 ：无局部淋巴结转移。 N1 ：有局部淋巴结转移。 4 化疗及靶向药物在头颈部肿瘤中的推荐应用明显增加诱导化疗后给予化 / 放疗（ 3 类）被列入鼻咽癌分2 各种肿瘤的顺序进行了重新排列 2010 版 NCCN 不仅对肿瘤的排列顺序进行调期为 T1 ， N1~3 ；T2~T4 ，任何 N 期患者，作为一种新的治疗选择方案加入指南中，诱导化疗也被列为需要做全喉切除

T3 、N0 及不需要全喉切除 T1~2 、N+ 和选择性的 T3 、N1 患者的治疗选择方案。关于诱导化疗的疗程数，以往的指南中对不同的肿瘤有 2 个及 3 个疗程的指导，但在最新的指南中对所有的诱导化疗均不作疗程数的指定，但指出在临床试验中，诱导化疗的疗效评估在治疗 2 个或3 个周期后进行。而且在指南中对诱导化疗的机构进行了推荐，诱导化疗只有在三级医疗机构中才能实施。在全身治疗原则中对化疗药物及化疗方案作了较大更新。⑴对头颈部鳞癌（包括唇、口腔、口咽、下咽、声门型喉癌、声门上型喉癌、筛窦、上颌窦、原发灶不明癌）：① 全身治疗＋同步放疗中，单药顺铂推荐由“2A 类”更新为“1

类” [7~9] ，西妥昔单抗由“2A 类” 更新为“1 类” [10]，其循证医学的依据是基于“Bonner ”的Ⅲ期随机试验，放疗联合西妥昔单抗治疗局部晚期头颈癌，424 例患者被随机分为单纯放疗组 213 例，放疗联合西妥昔单抗组 211 例，放疗联合西妥昔单抗组患者的中位总生存期为 49.0 个月，单纯放疗组为 29.3 个月，放疗联合西妥昔单抗组患者的 5 年总生存率为 45.6% ，单纯放疗组为 36.4% 。卡铂 / 紫杉醇作为新的选择方案（2B 类）被加入指南中 [11] ，仍然保留了原来指南中的5-Fu/ 羟基脲，顺铂 / 紫杉醇，顺铂 /5-Fu 灌注，卡铂 /5-Fu 灌注的化疗方案 [12~14] 。② 术后化放疗中，单药顺铂，对于高危患者为“ 1 类”推荐 [15~17] 。③ 诱导 / 后续化疗中，强调如果选作诱导化疗，多西他赛 /顺铂/5-Fu 作为“ 1 类”推荐 [18~20] ，其循证医学的依据主要是基于 2 个临床研究结果（TAX323 Ⅲ期临床研究和 TAX324 Ⅲ期临床研究）。肿瘤学杂志 2010 年第 16 卷第 7 期整，而且增加了完全新的 3 个章节“黏膜黑色素瘤”、“随访建议”、“手术治疗原则” ，并对“涎腺肿瘤” 、“原发灶不明的颈部转移癌” 章节的内容作了重大的更新。 3 对头颈部肿瘤的放射治疗剂量作了全面的调整 3.1 根治性放疗原发灶以及受侵淋巴结：① 常规分割放疗由“≥ 66Gy ”（口咽癌由“70Gy ”、鼻咽癌由“≥70Gy ”）均更新为“66~74Gy ”。② 非常规分割放疗剂量由“6 次 / 周加速放疗；肉眼可见病变照射剂量为 70Gy ，亚临床病变照射剂量≥50Gy ”更新为“肉眼可见病变照射剂量为 66~74Gy ，亚临床病变照射剂量 44~64Gy ”。对所有头颈部肿瘤的颈部未受侵淋巴结区域，由常规分割放疗的“≥50Gy （2.0Gy/d ）”更新为“44~64Gy

（1.6~2.0Gy/ 次）”[1] 。 3.2 术后放疗原发灶及受侵淋巴结区域：“≥60Gy ” 更新为“ 60~66Gy ”，未受侵淋巴结区域由“≥50Gy （2.0Gy/ d ）”更新为“ 44~64Gy （ 1.6~2.0Gy/ 次）”。 3.3 同步化放疗常规分割放疗原发灶以及受侵淋巴结仍为≥ 70Gy （2.0Gy/d ），颈部及未受侵淋巴结区域由“44~ 512 并对诱导化疗后的同步化疗药物作了推荐：在同步化放疗中应用的药物通常包括每周 1 次的铂类药物，每周 1 次的紫杉类药物或者西妥昔单抗。⑵在 [21] 原发灶放疗或全身治疗，或最佳支持治疗。⑶原发灶不明的黑色素瘤治疗：Ⅴ区、枕部淋巴结行侧后方淋巴结清扫，其他所有淋巴结部位行颈清扫，并可考虑行淋巴结瘤床放疗及辅助全身治疗 [26] 。⑷对黏膜黑色素瘤术后放射治疗的靶区确定：鼻窦区为原发部位及 2~3cm 的边缘或解剖区域；口腔、口咽、下咽区为原发部位及 2~3cm 的边缘或解剖区域，同时对有淋巴结转移的颈部进行放疗，对局部术后复发的原发部位强烈推荐放疗。放疗的剂量和分割模式为：原发灶和高危颈部区域（包括≥2 个淋巴结转移、单个淋巴结≥3cm 、淋巴结包膜外受侵、单个淋巴结切除，未作深入的淋巴结区域清扫、术后淋巴结区域复发） 60~66Gy （2.0Gy/ 次），低危、颈部未进行淋巴结清扫或未受侵区域 50~60Gy （ 2.0Gy/ 次）。鼻咽癌中，放疗 / 顺铂序贯顺铂 /5-Fu 由“ 2A ”类更改为“ 1 类” [22] 。⑶对复发的、不可切除的或转移性的（无法治愈的）病变：“顺铂或卡铂＋5-Fu ± 西妥昔单抗”更新为“顺铂或卡铂＋5-Fu ＋西妥昔单抗（ 1 类）”，其循证医学的依据是基于“ Extreme ”Ⅲ期随机试验 [23] ，西妥昔单抗在复发和 / 或转移的头颈部鳞癌（ SCCHN ）的治

疗中获得了很大的成功。 442 例复发和 / 或转移的 SCCHN 随机分为220 例接受铂类（顺铂或卡铂）联合 5-Fu 治疗， 222 例接受在铂类（顺铂或卡铂）联合 5-Fu 治疗的基础上联合西妥昔单抗治疗，结果联合西妥昔单抗显著提高了肿瘤缓解率（20% vs 36% ）和中位生存期（7.4 个月 vs 10.1 个月），且进展风险降低了 46% 。并且三药方案的毒性可以耐受。顺铂＋5-Fu 被加入指南作为新的可供选择的方案[24 ，25]。 6 随访建议既往的 NCCN 各个疾病均有随访的内容，最新 5 黏膜黑色素瘤头颈部黏膜黑色素瘤虽然其病因学并不清楚，的 NCCN 将随访内容统一归为单独的一章“随访建议”。指南中为头颈部肿瘤所有病变部位的患者提供随访建议，主要有三个方面的内容：① 对不同时间及不同内容的随诊频次进行规定。② 对肿瘤的随诊项目进行了要求：包括原发灶、可能转移的部位及可以作为监测的指标。③ 治疗后正常组织及器官功能的评价和康复建议。但在临床中并不少见，并且流行病学的资料显示其发病率有增高的趋势。头颈部黏膜黑色素瘤临床表现恶性程度高，预后差，该指南为黏膜黑色素瘤患者提供了检查、治疗、随访以及放疗的建议。指南中对黏膜黑色素瘤的诊断强调活检取得病理并进行适当的免疫组化（HMB-45 、 S-100 、Melan-A ）以明确诊断，要求进行仔细完整的临床检查和必要的影像学检查以了解肿瘤的局部侵犯范围和远处转移情况。对黏膜黑色素瘤的治疗根据发生的解剖学部位不同，指南进行不同的推荐：⑴对发生于鼻窦或鼻腔的黏膜黑色素瘤：Ⅲ期行原发肿瘤广泛手术切除并强烈考虑对原发部位进行术后放疗； T4a 、N0 行广泛手术切除，对原发部位进行术后放

疗； T3~4a 、 N1 行广泛手术切除 + 阳性颈部症状者行颈清扫，对原发部位和颈部进行术后放疗；Ⅳb 、Ⅳc 期推荐临床试验，或者进行原发灶放疗，生物治疗或最佳支持治疗。⑵对发生于口腔、口咽、喉或下咽的黏膜黑色素瘤：Ⅲ期行原发肿瘤广泛手术切除，选择性颈清扫，强烈考虑术后放疗；Ⅳa 期行广泛手术切除 + 颈清扫，术后放疗；Ⅳb 、Ⅳ c 期推荐临床试验，或者进行肿瘤学杂志 2010 年第 16 卷第 7 期 7 手术原则对所有需要进行手术治疗的头颈部肿瘤患者提供一般原则，包含以下几方面的内容：（1 ）评价：术前进行综合的评价，对患者有一个全面的了解，制定完善的综合治疗计划，既要考虑肿瘤治疗最大限度提高生存率，又要尽可能保留患者的器官功能，并有前瞻性康复计划。（2 ）综合治疗：强调多学科的协调和整合在肿瘤治疗中作用。（ 3 ）可切除性评估：列举了头颈部肿瘤中可能无法切除的侵犯部位，引起临床医生注意。（ 4 ）原发肿瘤切除：强调了以治愈为目的的原发肿瘤的完全切除原则，并保证有足够的无肿瘤切缘。（ 5 ）切缘：手术强调有足够的切缘，并定义了原发肿瘤的各种切缘情况及颈清扫的分区切缘。（6 ）颅神经Ⅶ、Ⅹ（包括喉返神经）、Ⅺ、Ⅻ的手术处理：术前对肿瘤与颅神经的关系有充分的了解，手术既不 Journal of Oncology,2010,Vol.16,No.7 能留下大块肿瘤组织又要尽最大努力保留颅神经的结构和功能，必要时可考虑术后放化疗。（7 ）颈部处理：原发肿瘤的部位和临床分期是头颈部肿瘤进行颈部淋巴结处理的决定因素，包括颈清的区域和类型。（8 ）复发的处理：原发肿瘤的复发仍可考虑行积极的外科处理，颈部淋巴结的复发可

行挽救性手术，初次出现的颈淋巴结转移行颈清扫，以上情况根据临床要求也可考虑非手术治疗。（9 ）化放疗或放疗后的颈部评价：对未能进行手术治疗的颈部肿瘤经放化疗或放疗后定期进行肿瘤情况评价，根据检查的结果来决定进一步的处理方案。（ 10 ）监测：肿瘤治[27] 有包膜外受侵的转移淋巴结患者颈清术后化疗 / 放疗作为 1 类证据推荐并进行相关区域放疗 [15~17] 。（3 ）对未进行颈清扫的颈部转移癌，化/ 放疗由 3 类

证据提高为 2B 类证据，并且对经治疗后达完全临床缓解的该类患者进行治疗后评估，再选择进一步的检查和治疗方案，并在“手术原则”中进行详细的指导。总之， 2010 版头颈部肿瘤临床实践指南为医生在临床工作中提供原则性的指导，并且随着新的临床研究结果的不断提供，

指南的原则及方案也将不断更新和修正。疗后的随访监测是肿瘤科医

生必须有计划完成的工作，不仅要追踪肿瘤的情况，还要观察患者的器官功能变化，以及精神、社会行为的状况。

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年第 16 卷第 7 期 8 涎腺肿瘤在涎腺肿瘤治疗指南中对复发的治疗进行了较大的更新，强调以初次治疗有无放疗病史来选择不同治疗方案。( 1 )无放疗史的局部区域复发：可手术切除的患者选择外科完整切除，术后根据肿瘤的不同预后因素及病理类型进行随诊观察或放疗，或化 / 放疗，不可手术切除者行放疗或化 / 放疗。

（ 2 ）有放疗史的局部区域复发或第二原发肿瘤，可再次手术切除者推荐行手术治疗，或推荐进行临床试验，也可再次放疗 ± 化疗。

（3 ）远处转移患者推荐进行临床试验，或对全身情况好的 PS 0~2 患者可考虑行化疗、期待治疗或选择性转移灶切除术，对 PS 3 的患者推荐最佳支持治疗。 9 原发灶不明的颈部转移癌对原发灶不明的颈部

转移癌在 2010 版 NCCN 中主要有三个方面的更新：（ 1 ）特别强调了取得病理的重要性以进一步指导查找原发灶和指导治疗，增加了进行腔镜检查的推荐，并在推荐针吸活检的基础上，必要时可考虑开放性活检。（2 ）对行颈清术后的淋巴结不同侵犯情况的进一步治疗进行了更系统的分类。对无包膜外受侵的不同区域的 N1 选择性地进行相关区域放疗；对无包膜外受侵的不同区域的 N2 、N3 ，除了选择性地进行相关区域放疗外，还增加了化疗 / 放疗作为 2B 类证据的方案供选择；对 with unresectable squamous cell head and neck cancer[J]. J Clin Oncol, 2003, 21（1）:92-98. [9] Chan AT, Leung SF, Ngan RK, et al. Overall survival after concurrent cisplatin radiotherapy compared with radiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma[J]. J Natl Cancer Inst, 2005, 97（7）:536-539. [10] Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival[J]. Lancet Oncol, 2010, 11(1):21-28. [11] Suntharalingam M, Haas ML, Conley BA, et al. The use of carboplatin and paclitaxel with daily radiotherapy in patients with locally advanced squamous cell carcinomas of the head and neck[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, 47(1):49-56. [12] Garden AS, Harris J, Vokes EE, et al. Preliminary results of Radiation Therapy Oncology Group 97-03: a randomized phase Ⅱ trial of concurrent radiation and chemotherapy for advanced squamous cell

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