患方复印、封存病历资料步骤
患方复印、封存病历资料步骤
根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定，患者要求查阅复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。患方复印、封存病历资料的步骤如下：
◆患方准备好有效证件
↓
◆患方提出复印封存要求
↓
◆医疗机构为患方复印客观病例资料
↓
◆患方将病历资料复印件与原件核对
↓
◆医疗机构加盖证明印记
↓
◆医患双方将全部病历资料封存
↓
◆患方检查后在封存袋上骑缝签字
↓
◆医疗机构在封存袋上骑缝盖章
↓
◆医疗机构保管封存袋并出具封存证明
1、患方准备好有效证件
患者本人申请，出示有效身份证明即可；委托代理人时，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
2、患方提出复印封存要求
患方复印、封存病历资料、可以向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员（一般是医院的医务科或医务处）提出要求，医疗机构通常会有固定的申请表格，患方逐项填写即可。
如医疗机构拒绝或者故意拖延，患方可以通过以下三种方式处理：（1）向医院所在地公安部门报案；
（2）向卫生行政部门投诉；
（3）向医疗机构提出复印、封存的书面要求，要求医疗机构说明不能复印、封存的理由。
复印、封存的书面要求示例如下：
复印、封存病历资料申请书
申请人：张××、男、汉族、19××年××月××日出生、住××市××路××号。
申请事项：
要求复印、封存患者张××于××年××月××日至××年××月××日在你院住院期间的所有病历资料（包括全部的书面病历资料、病理切片及影像资料等）。
此致
××医疗机构
申请人：张××（签字）
日期和时间：××年××月××日××时××分
医疗机构不能提供，理由是：
医疗机构签章：
日期：
3、医疗机构为患方复印客观病例资料
复印的：根据《侵权责任法》以及《医疗事故处理条例》的规定，客观病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用以及卫生部规定的其他病历资料。对于客观病历资料，患方有权查阅、复制和复印。
封存的：对于主观病历，如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录，封存的病历资料可以是复印件，有医疗机构保管。
4、患方将病历资料复印件与原件核对
患方核对复印的病历资料包括三个方面：
（1）全部病历资料是否都已复印：如果存在遗漏，患方有权要求补正。
（2）复印件是否清晰可辨：如果复印件模糊，影响正常辨认，可以要求重新复印；
（3）复印件是否与原件一致。
为了保证复印病历资料能达到应有的效果，《医疗事故处理条例》规定，复印或者复制病历资料时，患方应当在场。
5、医疗机构加盖证明印记
医疗机构在复印件上加盖证明印记，只有加盖医疗机构证明印记的复印件才可以作为有效证据。
6、医患双方将全部病历资料封存并签字盖章
封存袋两头均要封存，且贴上封条，患方及医疗机构在骑缝处签字盖章。
7、医疗机构保管封存袋并出具封存证明
在封存结束后，患方应当要求医疗机构出具封存证明，包括已经封存病历的清单，或说明全部病历资料均已封存。
医疗机构封存证明示例如下：
病历资料封存证明
兹有患者张××，于××年××月××日，在××医院，与医方共同封存病历号为××的住院病历一份，其中包括患者张××××年××月××日至××年××月××日住院期间的全部书面病历资料原件、病理切片及影像资料。共计××页书面材料、××病理切片及××张影像资料。以上这些病历资料原件封存后由××医院保管。
××医院（盖章）
日期：××年××月××日
提醒：患方应及时复印、封存病历资料
在司法实践中，有很多篡改或伪造病例被发现的案例。当患方向医疗机构提出复印、封存病历的要求时，医疗机构可能提出，由于时间仓促，病历资料还没有完成。所以，患方需要注意法律对于病历书写的特殊规定，除以下几种病历资料之外，其他病理资料医疗机构应当在患方提出复印、封存要求时提供：
1、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以说明。
2、手术记录应当在术后24小时内完成。
3、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
4、主治医师首次查房记录应当与患者入院48小时内完成。
5、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、入院记录、再次或多次入院记录应当与患者入院后24小时内完成。
8、出院记录应当自啊患者出院后24小时内完成。
9、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
10、24小时内入出院记录应当与患者出院后24小时内完成。
11、24小时内入院死亡记录应当与患者死亡后24小时内完成。
另外，当患者还在住院治疗过程中，患方提出复印、封存病历时，医疗机构有时候会提出为了不影响治疗，病历资料不能封存，这种情况下，患方可以要求封存病历资料复印件。
如果患方提出复印、封存病历时，医疗机构必须提供，这是法律规定的医疗机构的义务，因此，如果医疗机构不提供，则患方必须要求院方提供遗失病历的书面说明或无法提供病历的书面说明。
在封存病例后，对于医疗纠纷可以由双方进行协商，协商不成，可以申请行政调解：
医疗争议行政调解申请书
申请人：张××，男，汉族，××年××月××日出生，住××市××路××号，联系电话：××××。
与患者关系：××××
被申请医疗机构名称：××××
法定代表人：×××××，职务：××××
地址：××××××××电话：××××
患者××××于××年××月××日至××年××月××日在××医院治疗，因××××××，导致患者×××××××××××××××××××××××××××××××。现患方希望通过行政调解解决，特向×××××××卫生局提出医疗争议行政调解申请。
此致
××××卫生局
申请人（签字）：××××
日期：××年××月××日
京瓷一体机在凭证纸上复印身份证(自设程序)操作步骤
京瓷M2135dn一体机身份证复印操作步骤 图1 身份证正面放置图 图2 身份证背面放置图 图3 凭证纸居中竖放 图4 打印结果 京瓷M2135dn 一体机身份证复印程序设定步骤： 1、纸张选择，设定为手动纸盘-A5竖放-普通纸： 依次按下“功能菜单”，移到纸张选择按“确定”，按3次▼移到手送纸盘，按“确定”标准尺寸按“确定”，“▼”移到A5竖放按“确定”，普通纸按“确定”，显示完成。稍后即自动返回主页面。 2、倍率设定为100% 显示主页面时，依次按下“功能菜单”，按3次▼移到倍率按“确定”，移到100% 按“确定”，显示完成。稍后即自动返回主页面。 3、多合一设定为2合1 显示主页面时，依次按下“功能菜单”，按4次▼移到多合一按“确定”，然后移到2合1 按“确定”，显示完成。稍后即自动返回主页面。 4、原稿尺寸设定为A6横放 显示主页面时，依次按下“功能菜单”，按5次▼移到原稿尺寸按“确定”，按2次▼移到A6横放按“确定”，显示完成。稍后即自动返回主页面。 5、原稿方向设定为顶边朝左 显示主页面时，依次按下“功能菜单”，按6次▼移到原稿方向按“确定”，移到顶边朝左按“确定”，显示完成。稍后即自动返回主页面。 6、连续扫描设定为启用 显示主页面时，依次按下“功能菜单”，按10次▼移到连续扫描按“确定”，按▼移到开启按“确定”，显示完成。稍后即自动返回主页面。 7、保存设置 显示主页面时，长按程序“I 身份证复印”键3秒，显示屏提示覆盖或者删除，选择覆盖，即保存完成。 8、调用 显示主页面时，按程序“I 身份证复印”键一次，屏幕显示已调用→程序 1 ，即可开始复印身份证。 1）按照图1 放好身份证第一面，盖好盖板，点击绿色方形确定按键。 2）屏幕提示放置原稿并按开始键……页： 1 表示第一面扫描完成 3）按照图2 放好身份证第二面，盖好盖板，点击绿色方形确定按键。 4）屏幕提示放置原稿并按开始键……页： 2 表示第二面扫描完成 5）点击显示屏幕右下角结束扫描对应的黑色按键，开始打印（注意：此时使用凭证纸并按照图3 放置纸张） 9、恢复正常复印操作 在一体机控制面板上点击黄色的复位按钮，即可恢复正常使用。
医院病历封存、启封制度
医院病历封存、启封制度 为了加强我院住院病历封存的管理，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生，提高医疗机构声誉，增强患者的安全感，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制订本制度。 一、患者住院期间发生医疗纠纷时，当患者提出封存病历申请后，主管医师应及时向科主任汇报并告知医务处。 二、患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。封存的病历应为复印件。复印件包括:患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。 三、当发生医疗争议需封存病历时，医务人员应将保护病历资料列为首要任务，由主管医师报科主任、医务处，并由医护人员携带病历原件和患者或近亲属一起到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下封存病历复印件，封存的病历由病案科负责保管。 四、节、假日及夜间期间封存病历，病房工作人员应通知科主任和医院总值班，由医院总值班室通知医务处及病案管理科，由医护人员携带病历原件和患者或近亲属一起到病案管理科，在医患双方人员同时在场时封存病历复印件，封存的病历由病案科负责保管。 五、病历封存时采用医院的大号牛皮信封装封。封存时，封套口用白纸密封，白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，医
患双方人员共同签名和填写封存日期和时间。 六、病历封存后，严禁单方启封。如需启封必须在医、患双方及医务人员在场的情况下进行。启封时，应注意审核患方身份。 七、病历封存的程序: (一）如果是患者本人，应持本人有效身份证件到医院的医务处病案室直接要求封存病历。 (二)如果是被授权的人，应当持被授权人身份证原件及病人的有效身份证原件及复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。 (三)如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明及户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系。 (四)如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。 (五）封存的病历应当编顺序页码，病历内容应由医院加盖公章，并盖骑跨章，封存的病历应当在信封四周都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认后填写病案封存（启封）记录表。 八、封存的病历可以是原件也可以是复印件。
病历委托书的怎么写(共7篇)
篇一：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 篇二：复印病历委托书 复印病历委托书 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号：年月日 篇三：病历复印授权委托书 附件1 复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 复印用途： 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印） 年月日 （附双方身份证及关系证明复印件） 篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写） 委托人身份证号： 代理人身份证号： 委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….… 复印病历资料申请书 江苏省肿瘤医院： 患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)： 1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体温单 4.医嘱单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 申请人：与患者关系：年月日 经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名：年月日医院审批意见： 同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。 江苏省肿瘤医院医教科 年月日 07.07.100本 图片已关闭显示，点此查看 病历资料复印说明 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 身份证明留样处 07.07.100本 篇五：填写复印病历授权委托书说明 填写复印病历授权委托书说明： 委托人就是患者本人 受委托人就是患者授权来办理复印病历的人 特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名， 加盖其指模 （委托书模板附后） 复印病历 授权委托书 性别： 身份证号码： 身份证号码： 委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□ （）自年月日至年月日 在潮州市中心医院科住院治疗 委托人签名：
怎样用ps把身份证照片做出复印件一样的效果
怎样用把身份证照片做出复印件一样地效果 以下为自己实际操作经验地总结，与有一定基础地爱好者共享. 一、通过扫描或手机拍照得到身份证素材图片 、照片最好是经过彩色扫描地（当然手机拍照地也可以，只不过效果一般没有扫描地好）， 、扫描时，身份证位置要放正（当然实在没放正地话，也不影响操作，只不过稍微麻烦一点而已，因篇幅所限，不再详述） 、扫描时“分辨率”设置为“” 二、制作图片 、设置和身份证尺寸大小一致地地画布（厘米厘米） 具体方法：打开点击菜单栏“文件”新建，此时，设置“参数”：宽度：厘米，高度：厘米，分辨率为“”（默认为“”） 、把照片放进身份证大小尺寸地“画布”内 具体操作：点击菜单栏“文件”打开找到身份证照片打开，接下来执行工具栏“矩形选择工具”，选中身份证四边后，点击工具栏地“移动”，把图片拖进上一步建立地身份证大小地画布内（身份证四边对齐画布四边，之后进行必要地调整，比如对图像亮度和对比度进行调整（因为如果是扫描得到地图片，亮度一般比较大，打印出来后，身份证地字体颜色比较浅，看着不舒服，因此，我个人地做法，一般是把图像“亮度”调小一些，对比度调大一点，这样，身份证颜色显得比较深，打印效果也比较好） 、裁剪出身份证地圆角（正常扫描后四个角是直角） 具体方法：）单击工具箱中地“矩形选框工具”对身份证图
片进行选区）单击菜单栏中地“选择”“变化选区”，把身份证四条边放进选区里，敲回车键确认—）单击菜单栏中地“选择”“修改”“平滑” ，“半径”改为“”，这时会出现圆角地选区图）按键（）进行反选选区，按键进行删除，这时，就会出现身份证四个圆角地最终效果图. 、“保存”图片（一般选择“”格式）即可. （注：身份证正面、反面图片都可用上述方法进行制作） 三、建立文档，插入图片（正反面两张图片） 新建文档插入图片来自文件—找到过地身份证图片（正面和反面）均插入打印，这样打印出来地就是正反面在一张纸上，和身份证大小为：比例，复印件效果地身份证了.
病历封存制度
病历封存制度 （2015） 根据我国《医疗事故处理条例》中规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”特制订本制度。 1、当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科纠纷办公室 进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。 2、在院病历由科室提供，出院病历由病案科提供。复印地点：病案科。 3、病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。（按照我院《病历复印管 理》规定执行） 4、患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开 始病历封存程序。 5、根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。” 这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存。 6、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件 留作医院相关医疗工作时使用。 7、封存的病历为复印件时，应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容 应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。 8、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后 在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。同时做好封存笔录。 9、封存的病历由病案科统一保管。封存病历的启封也需要医患双方在场。任何 一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。 10、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要 联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。 申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。病案科人员要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。 附件一：封条格式
防止身份证复印件被盗用的正确使用方法
防止身份证复印件被盗用的有效方法 最近中央台新闻频道每天都在重复提醒，防止身份证复印件被盗用的有效方法： 1、不要随便给人身份证或者复印件，防止被复印。 2、如果要用复印件办理业务，请记得备注：用蓝色水笔，在身份证复印件的图像上做三行备注： 此身份证复印件仅提供XX银行-------- 申请XX贷款使用-------- 再次复印及他用无效----------- 这三行字是按照对象、用途、警告的分类写的，要注意每行后面划一段横线，防止被人加内容。位置是从名字的下方往右上方斜挑着写，只要不遮住姓名、身份证号、照片就行，要保证有字体和复印件里的字重合的部分，这样就不容易被PS了。因为字迹是蓝色的，不会完全遮挡复印件内容，而且复印后就变成黑色，所以防盗用。
只要在社会上混，身份证复印件难免要交予他人，比如购车、买保险、申请手机号等等，以下是作者在司法部上班的朋友转寄的，希望大家好好学习，天天想上！ 身份证复印件正确签注写法如下： 仅提供XX银行————– 申请XX基金扣帐———– 他用无效——————— 记得要签注，写法分三行，用蓝色原子笔，部分笔画与身份证的字交叉或接触，每一行后面一定要划上横线，以免被偷加其它文字。 无论是信用卡、基金、手机、申请书，只要须附身份证复印件的，一律照办，政府的表格也一样。另外，申请书尚未填写的空格，如：附卡申请，加买保险，加买第二支基金，申请手机号等，这些空下的字段都必须画叉叉，以免被不法业者补填。 这个真的是很重要，如果你有修过相关法律课程或票据课程你就知道，所以，大家小心点，身份证复印件一定要记得要签名呦！ 兹提供生活上便利的小方法保障自已的权益，拿身份证复印件去办信用卡时，记得在复印件上写：此身份证复印件，仅为申请XX银行XX信用卡用，不得转为其它用途。（XXX 签名），再提醒你，上述文字一定要签在身份证的范围内，但不要遮住身份证字号及姓名，请尽您所能的传阅出去，因为事关许多人的权益，也是为防止不法之徒另作他用。
患方复印、封存病历资料步骤
患方复印、封存病历资料步骤 根据《中华人民国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定，患者要求查阅复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。患方复印、封存病历资料的步骤如下： ◆患方准备好有效证件 ↓ ◆患方提出复印封存要求 ↓ ◆医疗机构为患方复印客观病例资料 ↓ ◆患方将病历资料复印件与原件核对 ↓ ◆医疗机构加盖证明印记 ↓ ◆医患双方将全部病历资料封存 ↓ ◆患方检查后在封存袋上骑缝签字 ↓ ◆医疗机构在封存袋上骑缝盖章 ↓
医疗机构保管封存袋并出具封存证明 1、患方准备好有效证件 患者本人申请，出示有效身份证明即可；委托代理人时，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 2、患方提出复印封存要求 患方复印、封存病历资料、可以向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员（一般是医院的医务科或医务处）提出要求，医疗机构通常会有固定的申请表格，患方逐项填写即可。 如医疗机构拒绝或者故意拖延，患方可以通过以下三种方式处理： （1）向医院所在地公安部门报案； （2）向卫生行政部门投诉； （3）向医疗机构提出复印、封存的书面要求，要求医疗机构说明不能复印、封存的理由。 复印、封存的书面要求示例如下：
复印、封存病历资料申请书 申请人：××、男、汉族、19××年××月××日出生、住××市××路××号。 申请事项： 要求复印、封存患者××于××年××月××日至××年××月××日在你院住院期间的所有病历资料（包括全部的书面病历资料、病理切片及影像资料等）。 此致 ××医疗机构 申请人：××（签字） 日期和时间：××年××月××日××时××分医疗机构不能提供，理由是：
如何正确复印身份证
身份证是中国特有的产物，新的18位身份证推出之后，复印的要求由以前的单面复印改为双面复印，由于需要将双面身份证复印在一张纸上，这个小小的问题难坏了诸多人，也引起我们对于一体机和复印机设计的思考。一般来说，人们复印身份证需要进行这个过程：先复印一面，然后在扫描单元上翻转身份证，将复印好的纸张重新置入进纸器，再进行另一面的复印。这个过程都能够熟练掌握吗？ 在写这篇文章之前做了一个小小的测试，找到了10个人进行同一项工作，用一台新的彩色激光一体机进行身份证的双面复印，这10人有IT人士、白领女性、学生、IT168评测工程师等，得到了下面很有意思的统计。 一次正确复印身份证的人：2人 用2张纸正确复印出身份证：3人 用3张纸正确复印出身份证：1人 折腾了10分钟废了纸张无数仍然不能复印出来：4人 对于使用复印机相当熟练的人来说，看到这个统计会很诧异，为什么会有这样的情况出现？其实仔细想想这种情况不难解释，双面复印需要了解打印机的走纸方式和打印模式，才能够在打印第二面的时候正确的摆放纸张位置，因为不同的一体机复印的方式是不同的。在这篇文章里面，我们将分析一体机的构造和打印模式，也提供复印步骤，只需要按照这个步骤，大家都可以轻松的复印出双面身份证或者其它证卡。 身份证是中国特有的产物，新的18位身份证推出之后，复印的要求由以前的单面复印改为双面复印，由于需要将双面身份证复印在一张纸上，这个小小的问题难坏了诸多人，也引起我们对于一体机和复印机设计的思考。一般来说，人们复印身份证需要进行这个过程：先复印一面，然后在扫描单元上翻转身份证，将复印好的纸张重新置入进纸器，再进行另一面的复印。这个过程都能够熟练掌握吗？ 在写这篇文章之前做了一个小小的测试，找到了10个人进行同一项工作，用一台新的彩色激光一体机进行身份证的双面复印，这10人有IT人士、白领女性、学生、IT168评测工程师等，得到了下面很有意思的统计。 一次正确复印身份证的人：2人 用2张纸正确复印出身份证：3人 用3张纸正确复印出身份证：1人 折腾了10分钟废了纸张无数仍然不能复印出来：4人
提取病历委托书范文
提取病历委托书范文 ___________________医院: 我是___________________________单位的职工，病案号 __________，因患__________________________________在你院就医。因参加成都市总工会职工互助保障办事处开办的《在职职工住院医疗综合互助保障计划》，现我已向成都市总工会申请索赔，为核实我的患病情况，特委托中国职工保险互助会成都办事处的同志到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）： 1、门诊（急诊）病历 2、入院记录 3、出院记录 4、病理检查报告 5、手术记录 6、医嘱单 7、化验单 8、医学影像检查资料 特此委托,请贵院予支持配合。 委托人____________ 20XX年月日 提取病历委托书[篇2] 委托人姓名：性别：身份证号码： 受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：
委托事项：代为到多伦县人民医院复印住院/门诊病历 代理权限：代理复印本人□/本人近-亲属□（姓名：关系：）自年月日至年月日在多伦县人民医院科住院治疗的病历。 委托人签名： 受委托人签名： 年月日 提取病历委托书[篇3] 委托人:xx-xx身份证编号: 被委托人:xx-xx身份证编号: 本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人:xx-xx（摁指纹） xx-xx年xx月xx日
2019-医疗机构病历管理规定201X年版word版本 (7页)
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(四)与相关法律法规、规范做好衔接。 近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接，体现新要求。 为维护患者知情同意权，201X版《规定》中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等，同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等。 (五)符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。 201X版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。201X版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件可以继续记录和使用，既保证病历资料封存，又维护正常的诊疗秩序。 【医疗机构病历管理规定】 第一章总则 第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本 【--简历样本】 委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。下面是小编为大家带来的病历复印委托书，希望能帮助到大家! 病历复印委托书1 委托人(患者本人) ： 有效证件号码： 性别年龄联系电话：受托人： 有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系： □配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事 本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名： 受托人签名：(手印) (手印) 年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件) 病历复印委托书2 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自( 年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印) 年月日 (附双方身份证及关系证明复印件) 病历复印委托书3 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自( 年月日至年月日)在**人民医院科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印) 年月日 (附双方身份证及关系证明复印件) 委托书病历 1、病历证明样本(2016-03-24) 2、我的一次生病历程（父母印象深刻的事情）（跟作文无关）(2016-10-06) 3、护理病历完整版(2016-10-18) 4、如何辨别病历真假(2017-03-10) 5、病历书写范文(2017-04-08)
病历复印封存制度
XXX医院 病案复印、封存制度 为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和《进一步改善医疗服务行动计划》的要求，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医；努力构建和谐医患关系。医院制定了病案复印和封存制度，简化服务流程，让人民群众就医感受明显改善，社会满意度明显提高，结合我院实际，制定本规定： 一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人； 2、死亡患者近亲属或其代理人； 3、保险机构； 4、公安、司法机关； 二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；办理死亡患者病案时，申请人应当提供保险合同复印件，申请人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 7、以上证明材料由医院病案科进行审核。 三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供） 1、患者转科的； 2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的； 3、患者在本机构诊疗活动终结的； 4、发生医疗事故争议时； 5、患者死亡的； 6、省级以上行政部门规定的其他情形 四、符合以上条件的申请人可复印或复制的病历资料包括：病案首页、住院志（即入院记录）、、出院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录。 五、公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或复制病历资料时，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，经病案科审核同意，方可办理复印手续。 六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况无法在医院复印时，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患
打印病历委托书
打印病历委托书 篇一：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：（手印）年月日 受托人签名：（手印）年月日 篇二：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院： 本人***（身份证号码******）于****年 **月**日—****年**月**日在你院住院，现因 ******需复印病历及办理相关事宜，本人因 ******无法到你院直接办理，特授权委托我的 ***（姓名***身份证号码******）全权负责办
理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 ****年**月**日 篇三：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： □1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、
医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录 申请人签名： 申请人身份证号： 年月日 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署） 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名：盖章 年月日 附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本 篇一：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女 □父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印）年月曰 受托人签名：（手印）年月日 篇二：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名：
委托人身份证号：代理人身份证号：年月日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）: □1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料 □ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术 及麻醉记录 □10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录 申请人签名： 申请人身份证号：年月日 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签 名： 年月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名：盖章
年月日 附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲
复印病历委托书样本
复印病历委托书样本 导读：本文是关于复印病历委托书样本的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！ 【范文一：复印病历委托书】 委托人（患者本人）：____________ 性别：______ 年龄：______ 有效证件号码：____________ 住址：__________________ 受托人：____________ 性别______ 年龄：______ 联系电话：____________ 有效证件号码：____________ 住址：__________________ 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：____________（手印）
____________年______月______日 受托人签名：____________（手印） ____________年______月______日 【范文二：复印病历委托书】 委托人姓名：____________ 身份证号码：____________ 受委托人姓名：____________ 与委托人关系：____________ 身份证号码：____________ 委托代办事项权限：____________ 代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名：____________（签字手印） 受委托人签名：____________（签字手印） ____________年______月______日
医院复印病历委托书范本
医院复印病历委托书范本 引导语：你知道复印病历委托书怎么写吗?下面是为大家精心整理的关于医院复印病历委托书范本，欢迎阅读! 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名：(签字手印)受委托人签名：(签字手印) 年月日 (附双方身份证及关系证明复印件) 委托人(患者本人)： 有效证件号码： 性别年龄联系电话：受托人： 有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系： □配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名： 受托人签名：(手印)(手印)年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件) 委托人(患者本人)：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他 本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：(手印)年月日 受托人签名：(手印)年月日 20XX医院复印病历委托书范本相关文章： 1.复印病历委托书范本 2.医院授权委托书格式范本 3.医院授权委托书范本
封存病历知情同意书
封存病历知情同意书 按照法律规定，医患双方发生医疗纠纷争议时，患方为保全证据，可以要求医院封存病历。但病历封存后，在处理医疗纠纷不同的方式下，何时对病历进行启封，却没有统一的规定，使一些封存的病历不能及时归档，造成人力、财力的浪费。《医疗事故处理条例》第十六条和《医疗机构病历管理规定》第十九条都明确规定，发生医疗事故争议时，病历资料应在医患双方在场的情况下进行封存。《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二十五条指出：“专家鉴定组成员确定后，在双方当事人共同在场的情况下，由医学会对封存的病历资料启封。”这里是指在进行医疗事故鉴定的情况下启封病历，不涉及患者放弃解决的纠纷封存病历启封问题。 根据《民法通则》第一百三十六条“身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效时间为一年”，以及第一百三十七条“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算”的规定，患方要求封存病历，原因是认为医院对患者的身体健康或生命造成了损害，故诉讼时效应从封存病历之日起计算。病历封存后，如患方未与医方进行协商，也未提起医疗事故鉴定或民事诉讼，只要一年期满后诉讼时效终止，就应当启封病历。因此，封存病历期限应当视为一年。 病历资料作为书面证据，在诉讼中起着非常重要的作用。因此，即使医患双方经自行协商已解决争议的，医方为应对患方反悔提起诉讼而面临的举证，以及防止患方对病历的真实性、完整性予以质疑，也不应马上启封病历。适用于《民法通则》第一百三十六条及第一百三十七条的规定，医患双方经自行协商解决争议的，只要自封存病历起一年期内，患方未提起诉讼，等诉讼时效终止，就可以
启封病历。 为了规范病历启封行为，尊重患方的知情权，在封存病历时，医方应就封存患者，住院号：P 病历的期限告知患方，由双方签字认可。这样，等病历一年封存期满后，医方可以对封存病历进行启封，使其及时归档。 医院患方代表：（关系） 身份证号码： 20 年月日20 年月日
怎样用ps把身份证照片做出复印件一样的效果
怎样用ps把身份证照片做出复印件一样的效果 以下为自己实际操作经验的总结，与有一定ps基础的爱好者共享。 一、通过扫描或手机拍照得到身份证素材图片 1、照片最好是经过彩色扫描的（当然手机拍照的也可以，只不过效果一般没有扫描的好）， 2、扫描时，身份证位置要放正（当然实在没放正的话，也不影响操作，只不过稍微麻烦一点而已，因篇幅所限，不再详述） 3、扫描时“分辨率”设置为“300” 二、ps制作图片 1、设置和身份证尺寸大小一致的的画布（8.56厘米x5.4厘米） 具体方法：打开ps---点击菜单栏“文件”---新建----，此时，设置“参数”：宽度：8.56厘米，高度：5.4厘米，分辨率为“300”（默认为“72”） 2、把照片放进身份证大小尺寸的“画布”内 具体操作：---点击菜单栏“文件”---打开---找到身份证照片--打开，接下来执行工具栏“矩形选择工具”，选中身份证四边后，---点击工具栏的“移动”，把图片拖进上一步建立的身份证大小的画布内（身份证四边对齐画布四边，之后进行必要的调整，比如对图像亮度和对比度进行调整（因为如果是扫描得到的图片，亮度一般比较大，打印出来后，身份证的字体颜色比较浅，看着不舒服，因此，我个人的做法，一般是把图像“亮度”调小一些，对比度调大一点，这样，身份证颜色显得比较深，打印效果也比较好）
3、裁剪出身份证的圆角（正常扫描后四个角是直角） 具体方法：1）单击工具箱中的“矩形选框工具”对身份证图片进行选区----2）单击菜单栏中的“选择”-“变化选区”，把身份证四条边放进选区里，敲回车键确认—3）单击菜单栏中的“选择”-“修改”-“平滑”，“半径”改为“35”，这时会出现圆角的选区图----------4）按键（ctrl+shift+i）进行反选选区，按delete 键进行删除，这时，就会出现身份证四个圆角的最终效果图。 4、“保存”图片（一般选择“Tiff”格式）即可。 （注：身份证正面、反面图片都可用上述方法进行制作） 三、建立word文档，插入ps图片（正反面两张图片） 新建word文档---插入---图片---来自文件—找到ps 过的身份证图片（正面和反面）均插入---打印，这样打印出来的就是正反面在一张A4纸上，和身份证大小为1：1比例，复印件效果的身份证了。
病历复印委托书
病历复印委托书 篇一：病历复印授权委托书 附件1 复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其 他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全 部法律责任。 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印） 年月日 （附双方身份证及关系证明复印件） 篇二：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托 人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：（手印）年月日 受托人签名：（手印）年月日 篇三：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院： 本人***（身份证号码******）于****年 **月**日—****年**月**日在你院住院，现因 ******需复印病历及办理相关事宜，本人因 ******无法到你院直接办理，特授权委托我的 ***（姓名***身份证号码******）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 ****年**月**日 篇四：病案复印授权委托书
病案复印授权委托书 委托人姓名：委托人身份证号码：受委托人姓名：受委托人身份证号码：委托事项：代为到承德医学院附属 医院病案室复印本人年月日期间在科室住院治疗的病案，用于。 委托人签名： 受委托人签名： 年月日 篇五：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、 证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由 我本人负责。 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 病历复印申请书