睡眠呼吸暂停综合征与高血压

睡眠呼吸暂停综合征与高血压

高血压因高患病率和致残、致死率一直是国内外重点防治的心血管疾病和为全社会普遍关注的重大公共卫生问题。睡眠呼吸暂停综合征，这里主要指阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），是常见的睡眠呼吸疾病。调查发现，高血压和睡眠呼吸暂停两个疾病有很高的共存性，大约50％的OSA 患者患有高血压，近30%的高血压患者同时存在OSA，文献还报道高达83%的顽固性高血压患者合并OSA。

早在1976年研究者就观察到OSA患者存在夜间血压增高及部分患者日间血压持续增高的现象，开始考虑OSA与高血压有关。之后，多项临床、流行病学和基础研究证实OSA可以导致和（或）加重高血压，与高血压的发生发展有相关关系。

我国至少有3000万高血压与阻塞性睡眠呼吸暂停有关

OSA患者是一个不可忽视的高血压高发人群，按两者患病率推算，我国至少有3000万人的高血压可能与OSA有关，如果这部分患者的高血压通过治疗OSA得到缓解甚至根治，这应该成为高血压防治的一个重要进展，有可能从总体上降低高血压患病率及并发症发生率。

美国高血压预防、治疗和评价委员会第七次报告中把OSA作为高血压的主要病因，明确指出由OSA引发的高血压是病因明确的继发性高血压。以志愿者和不同动物为实验对象的数项研究均证实睡眠呼吸暂停模式的间歇低氧可通过、炎症和氧化应激反应对血管内皮舒缩功能损害、增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和增强交感神经兴奋性等机制导致血压的持续升高。美国威斯康辛州睡眠队列研究证实24小时血压和睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）间存在线性关系，并且这种线性关系不依赖于体重指数（BMI）等混杂因素。

2003年，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组调查了全国20家医院OSA患者的高血压患病率。结果显示，我国OSA人群中高血压患病率近50%，且晨起与夜间血压增高和非杓形改变的趋势非常显著。研究证实高血压的患病率及血压升高的程度与OSA的严重程度有明确的相关关系。此外OSA引发的高血压并不仅局限于成人，研究显示OSA已成为儿童高血压的重要病因之一。儿童扁桃体、腺样体的切除和持续气道正压通气（CPAP）治疗对高血压的疗效优于成年患者。

睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断明确高血压是否为OSA所致很关键

首先，要对“睡眠呼吸暂停相关性高血压”有明确的认识，OSA患者同时伴有的高血压就是否一定与OSA相关？从概念上讲，由OSA引发和加重的高血压均应称之为“睡眠呼吸暂停相关性高血压”，其中包括OSA是引发高血压关键因素的高血压患者和其他原因的高血压患者（包括原发性高血压及因OSA使高血压程度加重者）。

OSA是引发和加重高血压的重要病因，伴有高血压的OSA患者很难排除OSA对血压的影响。因此对这类患者要认真的检查和分析病情，包括治疗OSA的降压疗效分析，切忌轻易诊断高血压与OSA无关。睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断主要涉及到两个人群，即OSA人群和高血压人群。

高血压人群中筛查OSA

高血压患者的OSA高发生率和OSA的高漏诊率普遍存在，因此提高高血压患者中的OSA诊断率对于治疗睡眠呼吸暂停相关性高血压极为重要。在高血压人群中及时发现和诊断OSA的前提是提高对OSA与高血压相关性的认识，加强OSA诊断意识和对OSA基本知识的学习。

在临床诊治高血压日常工作中，要仔细询问高血压患者是否打鼾及打鼾的程度，特别是睡眠中有无呼吸暂停、睡眠中憋醒、恶梦日间嗜睡和胃食道反流等OSA的主要临床表现。OSA相关的体征也非常重要，肥胖程度、双下颌、颈围和腹围增大、鼻或咽部狭窄和阻塞均是诊断OSA的必备条件。临床符合诊断标准和OSA可能性较大的患者应及时转诊至有条件的医院行多导睡眠图的监测以明确诊断和OSA对血压的影响。需要注意的是，并非严重的OSA才会影响血压，轻度甚至AHI 小于5次/h的OSA者、部分鼾症患者和上气道阻力增高的患者也会发生高血压和血压节律异常。

OSA人群中筛查高血压

就诊的OSA患者必须测量血压以了解血压变化情况，要询问患者是否出现头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛、后枕部或颞部波动感等高血压症状。建议OSA患者应定时自行测量血压，尤其要在多导睡眠监测过程中对血压进行动态监测，以明确患者是否已存在高血压和血压节律异常。已经接受OSA治疗的患者应注意检测血压变化及血压的变化是否与治疗有关，以判断OSA对血压的客观影响。

如果患者的高血压和OSA并存，在病史询问过程中，需要认真询问和分析高血压与OSA发生的次序先后、OSA和高血压的严重程度的关系、血压的昼夜变化情况及治疗OSA对高血压的疗效等，这些对于判断OSA是否为高血压的真正病因和影响程度有重要临床意义。

一些特殊情况的高血压患者如妊娠、肾功能衰竭和脑卒中后高血压，也需关注是否有OSA存在。妊娠、肾功能衰竭和脑卒中均会引发和加重OSA，而OSA又会导致和加重高血压，使原有病情加重。及时诊断和治疗OSA，这些患者的病情和整体状态会有显著的改善。

血压的昼夜节律对于判定患者是否存在高血压和血压节律异常，及这种异常与OSA的关系尤为重要。OSA患者因为夜间频繁发生的间歇性低氧会使交感神经兴奋性增强，夜间本应下降的血压非但不降反而升高，被称之为“非杓形”，甚至“反杓型”改变。夜间血压升高是OSA特征性血压节律异常，夜间血压升高的患者可以表现为日间高血压，也可以表现为日间血压正常，但晨起高血压。诊断夜间高血压与日间高血压诊断标准不同，夜间高血压的诊断标准是血压高于120/70 mm Ｈｇ。

研究显示OSA患者中隐性高血压的比例高达32%。因此对于OSA患者的血压最好能做２４小时血压监测。OSA患者高血压的另一个特点是顽固性高血压，研究证实，有效地治疗OSA对这部分高血压患者的血压控制有很好的疗效。

睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗强调OSA治疗的彻底性和疗效的高标准

OSA的治疗和降压药物治疗是睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗的两个方面，二者缺一不可。其中，OSA治疗包括CPAP、手术和口腔矫治器等治疗。减肥、体位治疗和一些生活方式干预（如戒烟酒和睡前禁服镇静药等）也有一定疗效，但只能作为鼾症、轻症OSA患者的治疗和中重度患者的辅助治疗。

药物治疗高血压对OSA本身没有明确的疗效，药物治疗对OSA患者日间血压的下降是肯定，而夜间的降压效果有限，需要同时给予CPAP等OSA的治疗。有些降压药物可诱导的咳嗽和鼻咽部炎症，可能会加重OSA，使患者呼吸暂停的次数增加，需引起注意。

睡眠呼吸暂停相关性高血压患者的OSA治疗，强调OSA治疗的彻底性和疗效的高标准，即治疗必须使AHI低于5次/h，睡眠低氧得到完全缓解，只有这样才能评价OSA治疗是否起到降低血压的作用。

目前，CPAP治疗是OSA的首选，特别是对同时患有高血压的OSA患者。CPAP犹如一个气体支架，将睡眠中阻塞的上气道撑开，以达到治疗OSA的目的。目前疗效最佳的一项研究证实，CPAP可使日间血压降低10.3/11.2 mmHg，夜间血压降低12.6/11.4 mmHg。然而，多数研究表明CPAP

对日间降压效果是轻度的，对夜间高血压的降压效果较显著。病情较严重的OSA、难以控制的高血压及CPAP治疗依从性更好的患者CPAP治疗后血压下降更多。对于难治性高血压患者，CPAP、口腔矫正器都能有效治疗和减轻OSA，从而降低血压。

从CPAP对OSA的治疗机制讲，它的临床获益远不止血压下降。因为OSA特征性的间歇低氧会导致全身性的炎症反应、氧化应激反应和交感神经的过度兴奋，这些病理过程是形成高血压的基础和内环境。治疗后炎症因子和氧化应激损伤减轻和消除，交感神经兴奋性下降是肯定的。由OSA 引起高血压的主要因素和条件解除，至少使血压不再继续升高或下降，无高血压的OSA患者不再发生高血压，发挥了高血压“防”和“治”的双重作用。

在治疗OSA同时要密切观察患者血压的变化，观察时间应从治疗的第一天开始，如果发现患者血压过低应及时减少降压药的品种或剂量。血压无改变者不能盲目减少或停用降压药物。CPAP治疗后的血压监测至少持续1年。因为从治疗OSA角度讲，CPAP治疗的最佳疗效是在治疗后3个月到一年。随着治疗时间的推移患者需要的治疗压力会有所减低，因此CPAP治疗的随访和定期调整治疗压力必不可少，最初3个月，以后每6~12个月要定期复查CPAP的治疗压力并作相应调整。

鉴于OSA患者中存在原发性高血压或其他病因的继发性高血压，针对这部分患者，单纯治疗OSA达不到理想的降压效果。临床实践证实，对于治疗OSA血压不能完全降至正常的患者，CPAP 加适量的降压药不失为一种适宜的治疗。不能耐受CPAP治疗的患者，可改用双水平正压通气装置（BiPAP），手术和口腔矫治器治疗。单纯夜间吸氧不能治疗OSA，只用于CPAP治疗后血氧仍低于治疗目标的患者。这里特别要说明的是，鼾症手术后，并非鼾声减轻则低氧程度就会减轻，单靠鼾声判断OSA的轻重是不科学的。此外鼾症手术也并非一劳永逸，单纯用手术以达到降压效果并不可靠，患者一定要在术后定期做睡眠监测。