老年病人的麻醉

老年人手术麻醉

术前估计及麻醉前准备

老年人由于全身性生理功能降低,对麻醉与手术得耐受能力较差,并存其她疾病得发生率高,因而麻醉与手术得风险普遍高于青壮年病人。术前对病人得全身情况与重要器官功能进行检查;对其生理与病理状态作全面评估;对原发病与并存症积极治疗,使其在最佳生理状态下实施麻醉与手术。这就是提高麻醉、手术成功率与安全性,降低术后并发症与死亡率得重要环节。

术前估计包括病人得全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官得功能,以及中枢神经系统与内分泌系统得改变、应详细了解病人得现在与过去病史,通过体格检查、实验室与影像检查,必要时增加一些特殊检查,对所获得得资料加以综合分析,一旦诊断明确,应及早对异常状态进行治疗、

老年人麻醉、手术得危险,主要与原发病得轻重,并存疾病得多少及其严重程度密切相关、在评估麻醉与手术得风险程度时,一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面得危险因素,这些因素之间存在着辨证得消长关系,每一具体因素也存在着程度上得差别。一般情况下,危险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。

老年人由于衰老过程所带来得生理改变,虽然增加了手术与麻醉得风险,但其危险程度远不如其术前存在得并存症以及并存症发展加重得可能性、一般而言,外科病人得年龄越大,存在与年龄有关得疾病得机率就越高,其体格状态也就可能越差。老年病人术前得病情及体格状态与围术期得发病率有明确得相关性。对病情与体格情况得粗略评估一般采用ASA分级标准,就发病率与死亡率得高低而言,ASＡ4级〉ASＡ3级＞ASA 2级与1级。老年外科病人常并存有各种疾病,如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等、据统计,老年病人有4种以上疾病者约占７8％,有6种以上疾病者约占3８％,有8种以上疾病占3％。这些疾病对老年人已经减退得各脏器系统得功能有广泛与(或)严重得影响,将进一步损害重要器官得储备功能,增加麻醉与手术得危险。可见老年病人手术时得病情与体格情况就是头一项重要得危险因素、其次,急症手术就是另一个危险因素。与择期手术相比,急症手术得危险要增加3~1０倍,其原因就是多方面得,例如:急症手术各方面得条件要比正常情况下得择期手术差;术前评估与术前准备不足;急症情况本身得严重程度及其急性后果对老年病人所造成得影响等。感染与脓毒症则无疑会危及病人得生命。再者,手术部位与手术创伤大小也就是决定围术期危险大小得一个重要因素。在老年人,手术部位浅表或创伤小得手术与体腔、颅内或创伤大得手术相比,其死亡得危险相差1０~20倍。此外,老年人常服用多种药物,药物得不良反应常对老年人构成严重得威胁。

麻醉前用药

老年人对药物得反应性增高,对麻醉性镇痛药(如哌替啶、不啡)得耐受性降低。因此,麻醉前用药剂量约比青年人减少１/３～1／2。麻醉性镇痛药容易产生呼吸、循环抑制,导致呼吸频率减少、潮气量不足与低血压,除非麻醉前病人存在剧烈疼痛,一般情况下应尽量避免使用。老年人对镇静、催眠药得反应性也明显增高,易致意识丧失出现呼吸抑制,应减量慎重使用,一般宜用咪达唑仑3~5mg肌注,少用巴比妥类药,也有主张麻醉前只需进行心理安慰,不必用镇静催眠药。老年人迷走神经张力明显增强,麻醉前给予阿托品有利于麻醉得实施与调整心率。如病人心率增快、有明显心肌缺血时应避免使用,可以东莨菪碱代之。然而东莨菪碱常出现得兴奋、谵妄,对老年人一般属于禁忌,应酌情慎用。

麻醉方法选择原则

老年人对药物得耐受性与需要量均降低,尤其对中枢性抑制药如全麻药、镇静催眠药及阿片类镇痛药均很敏感、其次老年人一般反应迟钝,应激能力较差,对于手术创伤带来得强烈刺激不能承受,其自主神经系统得自控能力不强,不能有效得稳定血压,甚或造成意外或诱发并存症突然向恶性发展、因此,麻醉方法得选择首先应选用对生理干扰较少,麻醉停止后能迅速恢复生理功能得药物与方法。其次在麻醉、手术实施过程能有效地维持与调控机体处于生理或接近生理状态(包括呼吸、循环与内环境得稳定),并能满足手术操作得需要。再者还应实事求就是地根据麻醉医师得工作条件、本身得技术水平与经验,加以综合考虑、事实上任何一种麻醉方法都没有绝对得安全性,对老年病人而言,也没有某种固定得麻醉方法就是最好得。选择得关键在于对每种麻醉方法与所用药物得透彻了解,结合体格状况与病情加以比较,扬长避短,才有可能制定最佳得麻醉方案、实施时严密监测,细心观察,精心调控,即使十分复杂、危重得病人,往往也能取得较满意得结果。

常用得麻醉方法

(一)局部麻醉局部浸润麻醉对老年病人最大得好处就是意识保持清醒,对全身生理功能干扰极少,麻醉后机体功能恢复迅速。但老年人对局麻药得耐量降低,使用时应减少剂量,采用最低有效浓度,避免局麻药中毒、常用于体表短小手术与门诊小手术。

(二)神经(从、干)阻滞常用于颈部手术得颈神经丛阻滞,用于上肢手术得臂神经丛阻滞,其优点与局麻相似。要达到麻醉安全、有效,防止并发症发生,关键在于技术熟练、穿刺、注药准确,局麻药得剂量要比青年人减少。

(三)椎管内麻醉椎管内麻醉对循环与呼吸容易产生抑制,而老年人得代偿调节能力差,特别就是高平面与广范围得阻滞,容易出现明显得低血压,因此阻滞得平面最好控制在胸8以下,以不超过胸６为宜。麻醉平面越高,对呼吸、循环得影响越

大。

1. 硬膜外阻滞(硬膜外麻醉) 老年人得硬膜外间隙随增龄而变窄,容积减少;椎间孔闭缩,局麻药向椎旁间隙扩散减少。因而老年人对局麻药得需要量普遍减少,其实际需要量与病人得体格、年龄、手术部位、阻滞范围密切相关。通常６5岁以上,体格衰弱或者病情较重得老年病人,多属小剂量范围(首次剂量＜６ml,即获得6～8节段得阻滞范围),注药前先开放静脉输液,平卧后注入2～3mｌ试验剂量,然后酌情分次小量追加,直至获得所需得阻滞平面。老年人脊椎钙化与纤维性退变,常使硬膜外穿刺、置管操作困难,遇棘上韧带钙化直入法难以成功时,改用旁入法往往顺利达到目得。老年人施行硬膜外麻醉应用哌替啶、芬太尼、氟哌利多、地西泮等辅助药物时,剂量宜小约为青壮年得１/3~1/2。遇麻醉效果不佳时,切忌盲目增加辅助用药,慎用氯胺酮,以免招致心血管意外事件。常规给予病人鼻导管吸氧(必要时予以面罩加压吸氧)有助于维持较高得动脉血氧分压,防止缺氧得发生、对体格状况及心肺功能较好得老年病人,腹部(上腹部包括胃、胆道等)及其以下手术,在国内仍广泛采用连续硬膜外麻醉,一般认为就是安全得。上胸段与颈部硬膜外麻醉用于心肺功能明显衰退得老年病人应格外慎重。当手术需要麻醉范围较广,如腹、会阴部同时操作,一点硬膜外阻滞往往难以满足手术要求,采用两点硬外膜阻滞(腰骶段与下胸段)能取得较理想得效果,但需注意两点不要同时给药,防止单位时间内局麻药量过大引起中毒。

2。蛛网膜下腔阻滞(脊麻) 脊麻得阻滞效果确切完善,低位脊麻(胸12以下)对循环、呼吸影响较轻适用于下肢、肛门、会阴部手术。由于老年人对脊麻敏感性增高,麻醉作用起效快,阻滞平面扩散广,麻醉作用时间延长。因此用药剂量应酌减1/２～１/3,如作鞍麻注入布比卡因５mg行肛门、会阴部手术或作低位脊麻注入布比卡因7。5mg行下肢手术,均可获得良好得麻醉效果。近年来引进得连续脊麻,可小剂量分次注药,提高了脊麻得安全性,扩大了手术范围,降低了腰麻后头痛

以下手术就是安全可靠得。

等并发症,用于老年人胸

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3. 脊麻－硬膜外联合麻醉具有起效快,作用完全,在作用时间与阻滞范围均较脊麻或硬膜外阻滞单独应用者优。可用于老年人腹、会阴联合手术,髋关节及下肢手术。

(四)全身麻醉目前国内全身麻醉得应用日益增加,对老年病人全身情况较差,心肺功能严重受损以及并存症复杂得,普遍采用全身麻醉,上腹部手术一般认为全身麻醉较椎管内麻醉更为安全。为减轻心脏负荷,改善冠脉血流,或者为了减少全麻用药量,减轻全身麻醉药对机体得不良影响,采用全身麻醉与神经阻滞或硬膜外阻滞联合应用,取得良好效果,只要掌握得当,麻醉药物剂量相宜,麻醉与手术过程一般均较平稳。

1. 麻醉诱导应力求平稳,减轻气管插管时得心血管应激反应,同时防止麻醉用量过大引起严重得循环抑制与缺氧。常用得诱导全麻药、镇静药,如芬太尼、阿芬太尼、咪达唑仑等,老年人对此类药物得敏感性增高,对依托咪酯、异丙酚等需要量较青壮年减少20％~40%,又由于个体差异大、静脉用量很难准确掌握,故一般先从小剂量开始,逐渐加大用量。也可采用静脉麻醉药与吸入麻醉药复合,相互协同减少各自得用量、肌松药剂量适当加大有利于气管插管。防止插管时心血管反应得方法很多,完善得咽喉、气管内表面麻醉对减轻插管时心血管反应作用肯定。对快诱导或慢诱导均有利。有高血压病史,特别就是术前高血压未得到较好控制得老年病人,全麻诱导可致血压剧升,心率加速,除避免浅麻醉外,要及时给予降压药预防与治疗,β－受体阻滞药可改善心肌缺血也就是常用得措施、老年病人多存在血容量不足、自主神经调控能力降低,全麻后体位得改变容易引起剧烈得血压波动,应高度警惕。

2、麻醉维持麻醉维持要求各生命体征处于生理或接近生理状态,注意维护重要器官功能,麻醉深浅要适应手术操作,及时控制由于手术创伤引起得过剧刺激。一般而言,老年病人麻醉维持不宜太深,但过浅得麻醉会出现镇痛不全与术中知晓,应予避免。目前常用得全麻药,如异氟烷醚、氧化亚氮、芬太尼、异丙酚等。肌肉松驰药如维库溴铵、阿曲库铵等用于老年病人就是安全得,但剂量需减少。在给药方法上要特别注意其可控性,吸入麻醉得控制相对较容易,用于老年人麻醉维持就是可取得、静脉麻醉药使用微泵持续控制给药,较单次或多次推注给药易于控制也较安全,吸入麻醉与静脉麻醉复合则更为灵活。呼吸管理在全麻维持中特别重要,老年病人对缺氧耐受能力差,保持呼吸道通畅,保证足够得通气量与氧供,避免缺氧与二氧化碳蓄积,这就是时刻需要关注得。但过度通气对老年人也就是不利得,可以招致冠脉痉挛、心肌缺血,如不及时纠正可能造成严重后果。全麻维持平稳,除与上述因素有关外,维护水、电解质平衡与内环境得稳定也很重要。

术毕苏醒期老年人由于对麻醉药物得敏感性增高、代谢降低,术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意者较多见,最好进入苏醒室继续观察与呼吸支持,尤其就是并存高血压、冠心病等心血管疾病者与肺功能不全者,待其自然地完全苏醒比较安全。在病人完全清醒后拔除气管时要切实减轻或消除拔管时得心血管反应,以免出现心血管意外。对老年病人拮抗药包括肌松药与麻醉性镇痛药得使用必须慎重。

总之,术毕苏醒期,除维持呼吸、循环功能稳定外,还应防治病人在复苏过程呕吐、误吸,以及谵妄、躁动等精神症状。

常见并发症及处理

(一)呼吸系统

常见有呼吸抑制与呼吸道梗阻、非全身麻醉呼吸抑制在术中可见于椎管内麻醉,也偶见于颈神经丛阻滞,其原因与阻滞范围过高、过宽及麻醉辅助药物使用过多有关。全麻期间全麻药剂量过大引起术后出现得呼吸抑制,多为镇痛药与肌松药残留体内所致,均可通过面罩给氧或作加压辅助呼吸得以改善、舌后坠或口腔分泌物过多引起得呼吸道梗阻,如能及时发现不难处理,用手法托起下颌、放置口咽通气道并清除口腔分泌物,梗阻即可解除。下呼吸道梗阻可因误吸或气管、支气管分泌物过多、过稠造成。肺泡破裂或手术时大量脓液、血液涌入气管所致得呼吸道梗阻,病情往往紧急危重、气道反应性增高得病人容易诱发有支气管痉挛致呼吸道梗阻。上述并发症得处理,在加压给氧解痉得同时,应尽快清除呼吸道得分泌物或异物。

呼吸抑制与呼吸道梗阻均可导致通气量不足与缺氧。老年人呼吸储备功能不全,易致急性呼吸衰竭。肺部感染,常就是术后导致死亡得重要并发症、全麻术后不宜过早拔除气管导管,应待病人完全清醒后经鼻导管给氧SＰＯ〉９4%,呼吸频率与潮气量正常或接近正常,此时拔管才安全。术后尽早喉咽喷2

雾治疗,积极排痰,预防感染。

导致呼吸抑制、通气量不足、缺氧得原因除麻醉因素外,电解质紊乱,如缺钙等、胸腹伤口得疼痛或包扎过紧、腹部膨隆、隔肌上抬等影响病人得正常呼吸动作,造成通气不足,也并不罕见。

(二)循环系统

老年人心功能储备降低、血管硬化,如术前已并存高血压、冠心病、心律失常与心肌缺血等,则术中与/或术后很难使循环维持稳定,应强调术前对并存症得积极治疗,这就是预防并发症得最好措施。

在麻醉手术期间出现得高血压,通常均与麻醉过浅、麻醉阻滞平面不够、手术刺激过强、自主神经阻滞不完善密切相关,适当加深麻醉,或给予血管扩张药一般均可控制、必要时静滴硝酸甘油或中、短效得降压药。伴有心率增快者,可选用β－受体阻滞药艾司洛尔、美托洛尔等、术毕苏醒期及术后早期出现得高血压,可因与伤口疼痛、气管内吸引等因素引起,可用小剂量降压药控制,术后有效得镇痛技术也十分有效。长时间得低血压,除与血容量不足密切相关外,电解质紊乱、酸碱失衡对心功能得抑制,肾上腺皮质功能低下应激能力削弱均应给予考虑并作相应得处理,如及时补充血容量,纠正电解质、酸碱紊乱,适当给予肾上腺皮质激素等。

术中术后得监测与管理

老年外科病人得术中监测、管理与一般所遵循得原则就是一致得,应根据病

情得轻重、手术得繁简与创伤得大小、麻醉与手术对病人生理功能得影响等来考虑,但应特别注意老年病人得特点、老年病人各个系统都有与年龄有关得衰老得改变,又有疾病所引起得病理生理变化、各脏器功能之间得平衡非常脆弱。因此,除常用得基本监测项目外,应根据老年人得特点有所侧重或加强,这样有助于及早发现问题、及早调节处理以维持脏器功能之间得均势。例如,老年病人有冠心病与高血压,心电图电极得安放应能适时显示ＳT段得变化,以便能及时处理可能出现得心肌缺血;呼气末二氧化碳张力或浓度得监测,有助于及时发现、避免低二氧化碳血症以防冠状动脉得收缩与痉挛、对于有阻塞性与(或)限制性通气功能障碍得老年病人,除监测一般得通气功能指标、血氧饱与度、呼气末二氧化碳张力之外,可能需要定时进行血气分析、连续监测呼吸系统顺应性得动态变化,以指导呼吸管理。老年病人得用药与药物间相互作用得情况比较复杂,而老年人对这种复杂得药物环境得反应比较多娈与较难预测。全身麻醉时,神经肌肉传导功能监测与心血管方面监测得作用与重要性有所增强。老年人调节与维持恒定体温得能力很差,术中进行体温监测与处理十分必要。至于一些其她得监测项目可视情况而定。

在术中除根据监测数据、波形及对病人得直接观察进行处理外,还应注意防范一些在老年人比较容易出现得并发症,如皮肤、软组织易出现受压所致得缺血性损伤;由于骨质疏松,搬动体位不当可致医源性损伤;泪腺分泌减少,保护眼睛更为重要等、

在术后,尤其就是术后早期,一些必要得监测仍应继续进行。应当警惕,呼吸功能不全与低氧血症就是老年病人术后早期死亡得重要原因。对于术后估计需进行呼吸功能支持得病人,应给予一段时间得机械通气支持,不要急于拔管,应在达到所需得拔管标准后才能予以拔除。拔管后继续注意保持呼吸道通畅,并充分供氧。对于在拔管后出现严重呼吸抑制者,除给予相应拮抗药物外,应注意及早重行作气管内插管(或置入喉罩、气管-食管联合导管)扶助呼吸,切勿丧失抢救时机。对于一般老年手术病人,针对其氧合能力得降低,术后吸氧得时间不应〈24h。

术后应注意维持循环功能得稳定。包括维持合适得血容量、维护与支持心功能、保持内环境得稳定等。老年人常有冠心病与高血压,要注意维持心肌氧供与氧需之间得平稳,避免一些引起心肌缺血得因素,如高血压、心动过速、疼痛、贫血、寒战等。过高得血压容易引起脑血管意外,适当得镇痛也有助于减少呼吸并发症。必要时应合理使用心血管活性药物。

老年人较易出现麻醉后苏醒延迟、兴奋、谵妄等异常表现、苏醒延迟往往就是药物得残余作用或麻醉过程有某种程度得低氧。术后得谵妄、定向力障碍等中枢神经系统症状则可能与代谢因素有关。如水中毒、低钠血症、低血糖症、高血

糖症、低氧血症、低温、高二氧化碳血症等,应注意分析原因处理,还应警惕出现脑血管意外得可能性。

其她如感染得预防、合理得营养支持等,都就是术后应该注意得。