急救心肺复苏三阶段.doc

急救心肺复苏流程

心肺复苏分三阶段，第一阶段是基本生命支持阶段(Basic Life Support，BLS)，指施救者在院前没有仪器设备的情况下，通常使用心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation，CPR)为患者进行抢救;第二阶段是高级生命支持(Advanced Cardiac Life Support, ACLS)是指患者从现场转入医院或者急救车，急救中心的医务人员到达现场，由医务人员接手后进行的生命支持。病人的自主循环恢复后进入心肺复苏的第三个阶段，后续生命支持(Prolonged Life Support, PLS)，主要是脑复苏，和脏器功能支持的后续阶段。

第一阶段是基本生命支持阶段(BBLS)

—心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation，CPR)

心肺复苏（CPR）是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。心肺复苏的目的是开放气道、重建呼吸和循环。人们只有充分了解心肺复苏的知识并接受过此方面的训练后才可以为他人实施心肺复苏。

心肺复苏 = (清理呼吸道) + 人工呼吸 + 胸外心脏按压 + 后续的专业用药

初步的CPR按DRCAB进行。

D(dangerous 检查现场是否安全在发现伤员后应先检查现场是否安全。若安全，可当场进行急救；若不安全，须将伤员转移后进行急救。

R 检查伤员情况在安全的场地，应先检查伤员是否丧失意识、自主呼吸、心跳。检查意识的方法：轻拍重呼，轻拍伤员肩膀，大声呼喊伤员。检查呼吸方法：一听二看三感觉，将一只耳朵放在伤员口鼻附近，听伤员是否有呼吸声音，看伤员胸廓有无起伏，感觉脸颊附近是否有空气流动。检查心跳方法：检查颈动脉的搏动，颈动脉在喉结下两公分处。

C （circulation）建立有效的人工循环检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不少于10秒。如果患者停止心跳，抢救者应按压伤员胸骨下1/2处。如心脏不能复跳，就要通过胸外按压，使心脏和大血管血液产生流动。以维持心、脑等主要器官最低血液需要量。急救员应跪在伤员躯干的一侧，两腿稍微分开，重心前移，之后选择胸外心脏按压部位：先以左手的中指、

食指定出肋骨下缘，而后将右手掌掌跟放在胸骨下1/2，再将左手放在右手上，十指交错，握紧右手。双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度应大于5厘米，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为每分钟不低于100次。

A （airway）保持呼吸顺畅昏迷的病人常因舌后移而堵塞气道，所以心肺复苏的首要步骤是畅通气道。急救者以一手置于患者额部使头部后仰，并以另一手抬起后颈部或托起下颏，保持呼吸道通畅。对怀疑有颈部损伤者只能托举下颏而不能使头部后仰；若疑有气道异物，应从患者背部双手环抱于患者上腹部，用力、突击性挤压。

B（breathing）口对口人工呼吸在保持患者仰头抬颏前提下，施救者用一手捏闭的鼻孔 (或口唇 )，然后深吸一大口气，迅速用力向患者口 (或鼻 )内吹气 , 然后放松鼻孔(或口唇)，照此每5秒钟反复一次，直到恢复自主呼吸。每次吹气间隔1.5秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼吸，直至专业抢救人员的到来。在口对口人工呼吸时要用呼吸膜防止患者体内细菌传播，在没有呼吸膜保护的情况下急救员可以不进行人工呼吸。若伤员口中有异物，应使伤员面朝一侧（左右皆可），将异物取出。若异物过多，可进行口对鼻人工呼吸。即用口包住伤员鼻子，进行人工呼吸。

一人心肺复苏方法：当只有一个急救者给病人进行心肺复苏术时，应是每做30次胸心脏按压，交替进行2次人工呼吸。

二人心肺复苏方法：当有两个急救者给病人进行心肺复苏术时，首先两个人应呈对称位置，以便于互相交换。此时，一个人做胸外心脏按压；另一个人做人工呼吸。两人可以数着1、2、3进行配合，每按压心脏30次，口对口或口对鼻人工呼吸2次。）

此外在进行心肺复苏前应先将伤员恢复仰卧姿势，恢复时应注意保护伤员的脊柱。先将伤员的两腿按仰卧姿势放好，再用一手托住伤员颈部，另一只手翻动伤员躯干。

心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征

(1)观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。

(2)若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。

(3)复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。

(4)当有下列情况可考虑终止复苏：

①心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；

②脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏；

③当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪爆发)以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。

第二阶段—高级生命支持(ACLS)

高级生命支持概述高级心脏生命支持指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。主要内容是供氧、建立人工气道，建立给药通道，应用复苏药物，人工电除颤、电复律、起搏等。

高级生命支持ABCD 各代表，

A(Airway):高级气道;

B(Breathing): 维持呼吸;

C(Circulation):维持循环;

D(Differential Diagnosis ):鉴别诊断。

一、建立人工高级气道

(一)高级气道高级气道是与一些简单气道比较而言的，如球囊面罩。而高级气道包括:食道-气管联合导管，喉罩，气管插管。

(二)确认气管插管位置在临床上，气管插管碰到一些困难气道的时候，会咽暴露不清楚，有可能气管插管滑道食管里。所以插入气管后需要确认插管的位置。有如下方法:观察胸廓、胃部，通气后观察两侧的胸廓的起伏是否对称，胃泡的部位是否有起伏。听诊双肺上下肺的呼吸音是否一致、胃泡部有无气过水声。

(三)高级气道建立

二、复苏药物及给药途径

(一)复苏药物给药途径

（1）给药途径分类：静脉内给药;骨髓腔内给药；经气管插管给药。

（2）建立静脉通道：静脉通道分为两种:一是周围静脉通道，二是中央静脉通道。

注意，静脉通道的建立在早期不是非常必要的，首先着眼于CPR 和电除颤是非常关键的，只有在良好的CPR 和电除颤的基础上再考虑建立静脉通道，然后给复苏药物。给药一般先给肾上腺素1mg,然后再给20ml 的生理盐水静脉推注，弹丸式推注才能保证好的效果。

(二) 复苏药物给药时间选择

复苏药物应在检查心律后和进行 CPR 时给药，也可在除颤器充电时，或在释放电击后进行 CPR 时给药。原则是给药时不应中断 CPR。要做到给药不影响 CPR，一般在下次检查心律前，急救人员应准备下次给药，以便检查心律后尽快给药。

(三) 复苏药物分级和选择

1、复苏药物证据分级：目前复苏药物分五级:Ⅰ级，肯定推荐，安全;Ⅱa 级，可接受和有益的，有较好的证据支持;Ⅱb 级，可接受和有益的，一般性证据支持;Ⅲ级，不可接受无益，可能有害;不能确定级，研究处于初始阶段，效果不能确定。

2、常用复苏药物分级：肾上腺素Ⅱb 级、血管加压素属不能确定级、阿托品属不能确定级、胺碘酮属Ⅱb 级、利多卡因属不能确定级、镁剂在用于尖端扭转性室速时属Ⅱa 级。

3、复苏药物的选择：心脏骤停时复苏药物的使用，在建立静脉通道，骨髓腔通道及气管通道后就可以考虑用复苏药，给药时间一般选在第一次或第二次电击后给血管收缩药物。可每3-5 分钟反复给予肾上腺素，也可给予单剂量血管加压素代替第一或第二剂量肾上腺素。 VF/VT 时抗心律失常药物使用，在2-3 次电击、CPR 和使用血管收缩药物后仍持续室颤(VF) 3 或无脉搏室速(VT)时，应考虑使用抗心律失常药，最常用也是比较推荐用胺碘酮，如无胺碘酮，可考虑使用利多卡因。

(四)常用的复苏药物

1、肾上腺素作用机制具有α -肾上腺素能受体激动剂的特性，心肺复苏时可增加心肌和脑的供血对复苏有利;其β -肾上腺素能样作用是否有利于复苏仍有争议，因其可能增加心肌氧耗和减少心内膜下心肌灌注。适应症可用于VF/无脉性VT 以及心脏停搏和电机械分离(PEA)。用药方法多采用标准剂量肾上腺素即1mg 每3-5 分钟静注或骨髓腔内注射。随后再给约20ml 的生理盐水推注。大剂量的肾上腺素可用到0.1-0.2mg/kg 体重，对复苏没有更好的效果目前不推荐。如果没有静脉和骨髓腔内通道，气管内给药的剂量为2-2.5mg，并用10ml 注射用水或生理盐水稀释

2、血管加压素作用机制血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，直接兴奋平滑肌 V1 受体和/ 或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。适应症可用于 VF/无脉性VT 以及心脏停搏和PEA;可替代第一或第二剂肾上腺素。用药方法 40U 通过静脉或骨髓腔途径给药

3、阿托品作用机制硫酸阿托品能逆转胆碱能介导的心率下降、全身血管收缩和血压下降。没有阿托品用于心脏停搏或慢 PEA 的前瞻对照研究。阿托品可降低或加重迷走功能亢进作用，生理学上作为迷走抑制药的一大进展。适应症阿托品可用于心脏停搏，无脉性电活动和缓慢的心律失常。用药方法1.0 mg 静注，若心脏停搏或无脉性电活动持续存在，可每3-5 分钟重复1.0mg，至总量 3mg。

4、胺碘酮适应症当 CPR、2-3 次除颤以及给予肾上腺素或血管加压素后,如 VF/无脉性 VT 仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。用药方法首剂300mg 静推或骨髓

腔内注射，可追加150mg/ 次。

5、利多卡因适应症利多卡因在心脏骤停时可作为胺碘酮的替代药物。用于VF/无脉性VT。用药方法心脏骤停患者，起始剂量为静注 1.0-1.5mg/kg，如 VF/无脉性 VT 仍持续存在，可每隔 5-10 分钟追加0.5-0.75mg/kg,最大量为3mg/kg。

6、镁剂适应症如心律为尖端扭转性室速，可应用镁剂。用药方法1-2g 镁加入10ml 5%GS 液中5-20 分钟内静脉或骨髓腔内注射;如果尖端扭转性室速患者脉搏存在，可将 1-2g 镁加入 50-100ml 5%GS 液中5-60 分钟内缓慢静脉滴注。

7、碳酸氢钠适应症非一线药物，原有代谢性酸中毒、高钾血症、抗抑郁药物过量可早用胸外按压、除颤、建立人工气道、辅助呼吸、血管收缩剂无效，抢救 10 分钟后，才考虑应用碳酸氢钠。用药方法1mmol/kg 起始量，根据血气分析结果调整碳酸氢钠的用量。

三、人工电除颤、起搏和鉴别诊断

(一)人工电除颤是终止室颤和无脉室速的最有效手段，根据除颤波形的不同，现代除颤仪分为两种类型，即单向型和双向型。虽然单向波形除颤仪先应用于临床，但现在几乎所有的AEDs 和人工除颤仪都使用双向波除颤。不同的装置具有不同的能量级。

1、非同步直流电除颤特性对一个室颤患者来说，能否成功地被除颤，使其存活，决定于从室颤发生到首次电除颤治疗的时间。还要注意标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心肌的损伤。成人的体型与除颤所需能量间无明确关系，但与经胸壁电阻抗的大小有一定的关系。

2、除颤时间与抢救成功率赌场人员在心肺复苏中抢救成功率最高，因为赌场人员的反应时间(从发生室颤到进行电除颤的时间)最短，可以明显看出除颤越即时复苏成功率越高。

3、除颤器电流要求与波形分类除颤器释放电流应是能终止室颤的最低能量，能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损伤。除颤器包括单相和双相波二种除颤波形，单相波主要为单向电流，双相波是指依次有二个电流脉冲，方向相反。

4、除颤能量选择用截断指数双相波首次电击时可选择 150J-200J，或者采用直线双向波第一次除颤时选择 120J。而第二次和后续除颤则应选择相同或更高的能量。在使用直线双向波装置时，所选择的能量往往与实际发出的能量不同，在通常阻抗范围内，实际发出的能量要高一些。例如，对一个阻抗小于80 欧姆的病人进行除颤时，如果选择120J 除颤，则实际发出的能量为150J。如果操作者正在使用人工双向除颤仪进行除颤，并且没有注意到该装置终止VF 的有效能量范围，则其或许会选择 200J 进行第一次除颤，并且在第二次和后续的电击时选择相同或更高的能量。如果使用单向波除颤仪，则所有电击均应选择

360J。如果一次电击就终止VF 但后来又出现心脏停搏，那么以后的电击应该选择先前成功除颤的能量值。

5、电极位置电极放置的标准部位，是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方，另一个电极置于左乳头的外侧，电极的中心在腋中线上。其他电极放置方法是将心尖电极放于心前区左侧，另一个电极(胸骨电极)放在心脏后面、左肩胛下角区;或两个电极分别放在胸部侧壁。必须注意电极应该很好地分隔开，其间的导电胶等物质不能在胸壁上流出接触。

6、除颤三步曲除颤首先明确适应症是否是室颤或是无脉性室速。然后选择合适的能量，涂上导电糊，放在标准的位置上或者其它位置后说:“我准备好了”然后问周围的人“大家都准备好了吗?”然后再强调一下“我开始除颤了”。也就是说我们除颤时一定要注意安全，安全包括:除颤者的安全，周围人的安全，和病人的安全。还要注意，除颤时电板一定要紧压在胸壁上，进行同时放电。以免造成胸壁灼伤。

(二)起搏是通过起搏器释放特定频率的脉冲电流，刺激心肌引起心脏活动。适用症主要用于心动过缓伴血流动力学不稳定的患者。心脏停搏目前不再推荐起搏治疗。

（三) 鉴别诊断就是高级生命支持里的D，这个D 就是希望我们发现一些可以逆转的病因，包括五H 和五 T，这里指的是，如果这个病人是一个无脉的电活动，或者是一个心脏停搏，我们要考虑到，病人的病理情况没有被发现，没有及时纠正，如果即时发现并纠正，才能复苏成功。5H 包括什么呢:低血容量、低氧、高碳酸血症及代谢性酸中毒、高钾血症和低钾血症、低体温。五T 包括: 药物过量、心包填塞、张力性气胸、急性冠脉综合症(就像急性的心肌梗死)和肺动脉栓塞。就这些情况我们可能采用一定的措施给他们处理，比如，张力性气胸和心包填塞就要给他穿刺，急性的冠脉综合症(心肌梗死)给他们PCI 建立血流或者给肺栓塞的病人溶栓，或者进行胸廓手术把栓子给取出来，所以必须把这些病理因素纠正了复苏才能成功，这就是鉴别诊断的意义。

五、复苏流程及终止指针

终止复苏指标第一就是复苏成功，转入复苏后的生命支持，脑复苏，脏器支持阶段。第二种情况就是复苏失败，失败标准一是心脏死亡:经 30 分钟 BLS(基本生命支持)和ACLS(高级生命支持)抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。二是脑死亡:目前我国尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行。所以我国目前采用心脏死亡作为终止复苏的指标。