目前在世界范围内的六种降压药物

目前在世界范围内的六种降压药物

高血压病的现代治疗药物，目前主要有六大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及α肾上腺能阻滞剂。另外我国也有一些复方制剂及中药制剂在使用。

新指南认为目前六大类降压药都适合用于初始降压治疗，因为降压治疗的益处主要来自血压降低本身，随机临床试验还未能提供不同类型降压药在血压降低程度相同时对长期结果有不同影响。然而，临床实际使用时有不少因素可影响降压药的具体选择，例如社会经济因素，患者的心血管危险因素状况，靶器官损害和并发症，存在的合并症，患者对各类药物的降压疗效和不良反应，与其它药物相互作用，临床试验提供各类降压药长期作用的证据强度等。这六大类降压药物在降压效应上没有一致或可靠的证据认为有实质性的差别，并均可逆转左室肥厚（LVH），但每一类药物在副作用上有重要的区别，在随机、对照试验对病死率和死亡率治疗效应的证据上，各类药物间也有重要的差别，而且不同的人体对药物反应的差异性很大。因此，需要个体化选择药物。对较老的降压药物如利尿剂、β受体阻滞剂证明其益处的资料最多，关于钙拈抗剂及ACEI的资料相对较少，而近年问世的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的资料则比其它降压药物更少。

1. 利尿剂有哪些类型？各有哪些特点？

高盐饮食与高血压有密切关系，利尿剂通过排钠利尿，减少体内循环中钠和水的含量，使血容量下降而降低血压。利尿剂的降压作用温和、无耐药性而且价格低廉，是世界卫生组织最早推荐的一线降压药物之一，常作为基础药物，用于治疗轻、中度高血压，特别适用于老年人、合并心力衰竭的高血压病患者。利尿剂根据其不同作用特点可分为噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。噻嗪类有氢氯噻嗪、氯噻嗪、吲达帕胺（商品名钠催离，国产制剂称作寿比山）等。袢利尿剂有速尿、袢利尿剂酸等。保钾利尿有氨苯喋啶，安体舒通等。噻嗪类利尿剂是世界卫生组织最早推荐的一线降压药物之一，90年代初许多大规模试验证实噻嗪类利尿剂单独或与b受体阻滞剂联用在降低血压的同时，能够减少脑卒中的患病率25～36％，冠心病事件发生率27～44％。这些证据进一步确立了利尿剂作为一线降压药的地位。目前认为：①噻嗪类利尿剂单独用于轻、中度高血压可获得良好降压疗效。可降低老年高血压的卒中并发症。尤适用于盐敏感性高血压、合并心力衰竭需要适当利尿者。②补钾或指导病人食含钾的食物可避免或纠正低血钾的发生。③小剂量氢氯噻嗪（～天）不一定对糖代谢、脂代谢及尿酸代谢有不利影响。即使有轻微升高作用，停药后在短期内即可恢复正常。有研究证实：长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂可有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等代谢上的副作用。因此，在用药过程中应定期监测上述生化指标，当发现少数病人有上述代谢异常时，及早停药。吲达帕胺作用时间较长，对糖、脂肪代谢无不良影响，一般也不引起低钾血症，是一种较为理想利尿降压药。④近年许多长期临床实验观察证实；利尿剂能同时降低脑卒中、冠心病的发生率。⑤对于中、重度高血压，可以与其他降压药联合应用，增强降压疗效。例如与ACEI联合应用，可以明显增加后者的降压作用。若系猝死的高危对象或者有心动过速者，不妨再加用小剂量b受体阻滞剂如美托洛尔，即三药联用。总之，利尿降压药只要掌握适当，仍然是治疗高血压较好的第一线药物。其中氢氯噻嗪最常用，一般患者每天服用1~2次，一次~25mg。它的主要副作用是可以引起低血钾（正常值为~L），低血钾可以诱发严重心律失常，还可以妨碍利尿剂的降压作用。另外，氢氯噻嗪对血胆固醇、

血糖和尿酸代谢、性功能也有不良影响。这些副作用与剂量有关，低血钾的症状表现在全身或双下肢无力，或者有腹胀的感觉，当发生上述现象，查血钾后，确认低血钾，则可以通过减少剂量或补钾或与氨苯蝶啶、安体舒通等保钾利尿剂合用以减少低血钾的发生。氯噻嗪用于糖尿病性高血压所达到的效益和风险均与剂量呈依赖关系，不首选，该药损害β细胞分泌，降低胰岛素敏感性，增加肝糖产生及刺激胰高血糖素分泌，对糖尿病控制不利。现多主张小剂量使用，对糖、脂肪代谢影响较小。吲达帕胺是一种具有钙拮抗和心脏保护作用的高效、利尿降压药，它的作用时间较长，每曰1次即可，对糖、脂肪代谢无不良影响，可显著减轻微白蛋白尿，减轻左心室肥厚，降压温和，疗效确切，是一种较为理想利尿降压药。保钾利尿剂如氨苯蝶啶的降压作用弱，不单独应用，常与氢氯噻嗪合用以减少低血钾的发生，常用剂量25~50mg/次，一曰2两次。安体舒通常用剂量~25mg，一曰2次。袢利尿剂的利尿作用最强、最快，也最易引起低血钾，常用于较急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感的患者，很少用于高血压病的慢性治疗。使用利尿剂时应注意上述副作用的发生，以便及时减量或停药。

2. β受体阻滞剂

的降压作用机制是什么？可分为哪几类？药理学特点有何不同？

b受体阻滞剂应用于临床治疗高血压已有30多年历史。b阻滞剂作为最早被WHO确立的一线降压药，其优越性已被多数大规模试验证实，特别是具有选择性β1受体阻滞剂作用的第二代β受体阻滞剂、兼有α1受体阻滞、β2受体兴奋及钙拮抗作用的第三代β受体阻滞剂的问世，其应用曰趋受到重视。b受体阻滞剂降压机制尚未完全阐明，可能通过减慢心率，减少心排出量而降低血压，另外还可通过抑制肾素释放，阻滞突触前膜b受体使外周交感神经末梢去甲肾上腺素和肾上腺素释放减少等多种途径降低血压。 1978年世界卫生组织提出的高血压阶梯治疗方案，将b受体阻滞剂列为第一阶梯治疗药物，以普萘洛尔（商品名心得安）为代表。1994年世界卫生组织专家组正式提出的五类一线降压药物中，b受体阻滞剂仍被列为一线降压药物。由于普萘洛尔的副作用较大，相继出现第二代b受体阻滞剂，它们有阿替洛尔（商品名氨酰心安）、美托洛尔（商品名美多心安或倍他乐克）、比索洛尔（商品名康可）等。除其对支气管与周围血管收缩作用不明显外，其他不良影响依然存在。近10余年来，发现b受体阻滞剂与血管扩张剂联合应用，可使二者的不利影响互相抵消，提高了降压有效率，减少副作用。故将上述两种药理作用结合在一个分子，研制出具有多受体作用或附加作用的b受体阻滞剂，即所谓杂种b受体阻滞剂称为第三代b受体阻滞剂，它们有拉贝洛尔、地来洛尔、塞利洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔、阿尔马尔等。目前b受体阻滞剂应用于高血压治疗的多达数十种，均有降低血压的作用，但其副作用不同，并各有其特点。现已明确b受体阻滞剂能降低患者的血压，并能降低心血管事件的发生率和死亡率。对于合并冠心病，心率较快，高循环动力状态的年轻高血压病患者用b受体阻滞剂可取得较好效果；对曾经有心肌梗死病史者，作为二级预防更有良效；对合并充血性心力衰竭的患者应与强心剂联合应用或慎用；伴有肝功能及中枢神经系统障碍者，选用水溶性较强的b受体阻滞剂，如阿替洛尔；伴肾功能障碍者选用脂溶性较强的b受体阻滞剂如美托洛尔；对糖尿病患者可选用心脏选择性较强的b受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔。现有的资料尚未证明b受体阻滞剂对高血压患者预防心肌梗死发生是否优于利尿剂。从MRC试验所获得的资料看，似乎接受利尿剂治疗较接受b受体阻滞剂治疗对病人更有益，Hansson认为这个结论的依据是不足的，因为MRC试验中，接受b受体阻滞剂治疗组中176例因心动过缓而退出试验，大量研究表明，心肌梗死后病人接受b受体阻滞剂治疗非常有益，特别是在预防猝死方面，并且在一定程度上心率降得越慢受益越大。所以，在176例病人中，有相当部分的患者，可以从b

受体阻滞剂的治疗中获益，这必然影响了利尿剂与b受体阻滞剂疗效间的比较。在SHEP试验中，b受体阻滞剂只是用作利尿剂无效时的替补用药，所以也不能就两者的疗效进行比较，但Hansson同时指出这些试验都使用了b受体阻滞剂来治疗老年高血压，对降低血压及降低心血管等疾病的发病率及死亡率有显著效果。Kendall分析SHEP及STOP试验的结果后认为，在SHEP试验中，猝死是主要的死因，按SHEP治疗方案治疗，可明显地降低卒中的危险性，但对猝死无效。而STOP试验中，不仅卒中的危险性明显地降低，而且猝死的危险性也明显地降低，出现这个结果的原因，Kendll解释为STOP试验治疗组中有80％的病人接受了b

受体阻滞剂，如美托洛尔等，可有效地降低猝死的发生率。此外，高血压心肌梗死的一级预防试验（Heart Attack Primary Prevention in Hyertension HAPPHY）及美托洛尔在高血压病人中粥样硬化预防试验（the Metoprolol Artherosclerosis Prevention in Hypertension MAPHY）结果表明，美托洛尔与利尿剂氢氯噻嗪及苄氟噻嗪（bendroflumethiazide），在控制血压方面疗效相近，但美托洛尔较利尿剂可更有效地降低高血压所引起的心血管并发症的发生率，美托洛尔可降低30％的猝死发生率。由此可见b 阻滞剂尤其适用于心肌缺血、老年高血压及猝死的高危患者。对于b受体阻滞剂能否用于伴高血脂的高血压患者，目前尚存争论。无内源==感活性的β受体阻滞剂，不论有无b1

受体选择性，均增高TG和VLDL，降低HDL，而不影响TC，具内源性活性的类型即使长期应用亦不影响TC、TG和HDL。普遍认为b受体阻滞剂不能有效地降低血脂浓度，应避免应用于伴高血脂的高血压患者。但也有人提出不同意见，他们认为既然b受体阻滞剂能够预防心肌梗死病人猝死的发生，那么可以认为：其对血脂的不利影响能被预防作用相抵消。且有研究证实，b1受体阻滞剂对脂质和糖代谢的有害作用可能与所用剂量过大有关，减少剂量或停药后在短期内即可恢复正常。现有的资料表明b受体阻滞剂对高血压LVH的延缓或逆转较弱。最近有学者比较了ACEI和b阻滞剂对并发LVH高血压病人LV重量的影响，按前瞻性随机开放盲目终点研究（Prospective Randomized Open Blinded Endpoint ，PROBE）方案。结果ACEI和b受体阻滞剂降低动脉血压相似，但前者能显著降低左室重量，后者却不能。此外，b受体阻滞剂单独应用降压疗效并非很理想，如合并使用其它降压药则降压疗效更好。由于b1受体阻滞剂可产生心动过缓，心力衰竭，加重支气管哮喘，引起糖和脂质代谢紊乱等副作用。因此，伴支气管哮喘、心力衰竭、严重窦性心动过缓、高度房室传导阻滞和周围血管疾病者，应忌用b受体阻滞剂。但对心力衰竭伴快速心房颤动或心房扑动、用洋地黄不能控制心率者，可加用小剂量b受体阻滞剂，以利于控制心室率。关于b受体阻滞剂的选择，依据1999年WHO降压药物治疗原则，比索洛尔因其半衰期长（10～20小时，美托洛尔3～4小时），谷（T）/峰（P）比值大于70%，故应为首选。下面介绍几种目前常用的b受体阻滞剂。 b受体阻滞剂可分为脂溶性与水溶性二类，前者在肝内代谢、血浆半衰期短如美托洛尔，后者主要以原型从肾脏排出、半衰期长如氨酰心安。①美托洛尔：为选择性b

受体阻滞剂，无内在拟交感活性与膜稳定作用，半衰期3～4小时，常用剂量为～25mg/次，每曰2次。②阿替洛尔：为选择性b1受体阻滞剂，血浆半衰期8～9小时，常用剂量25～50mg/次、每曰2次，适于轻至中度高血压患者。③比索洛尔：为高度选择性b受体阻滞剂，血浆半衰期10～12小时，可维持24小时降压作用。常用剂量5～10mg/次，每曰1次，可平稳降低血压。④拉贝洛尔：为最早发现兼有α1受体阻滞及b受体阻滞剂作用的药物，可使周围血管阻力下降，无内在拟交感活性和膜稳定作用，对b受体阻滞剂较对α1受体强3～4倍，血浆半衰期～小时，一般口服剂量100～300mg/次，每曰3次；静脉滴注剂量l～2mg/kg，可迅速降低血压，适于高血压急症的治疗，如急性主动脉夹层、嗜铬细胞瘤、妊娠高血压综合征。⑤地来洛尔：为拉贝洛尔的异构体，其激活周围b受体作用较拉贝洛尔强，而阻断α1受体作用则较弱，具有较强的扩张周围血管作用，一般口服剂量100～400mg/次，每曰1次，可维持24小时降压疗效，也可静脉给药。本药对伴有心肌肥厚或心肌缺血者更为合

适。⑥塞利洛尔：具有高度血管扩张作用的选择性b受体阻滞剂，可部分激动b2受体，轻度阻滞α2受体和直接扩张周围血管。其降压作用与美托洛尔相似，由于具有血管扩张作用，故心输出量与心率均无明显改变。常用剂量200～400mg/次，每曰1次，对伴有冠心病者更为合适。⑦卡维地洛：具有b1、α1受体阻滞及钙拮抗作用，口服吸收快，血浆半衰期2～8小时，通过b受体阻滞及血管扩张作用，可产生协同降压作用，常用剂量10～20mg/天，每曰1次或分2次口服，可维持24小时降压疗效。对伴有心力衰竭，肾功能不全，糖尿病者降压较为安全。 b受体阻滞剂治疗高血压病有b受体阻滞剂副作用有特异性与非特异性两类。b1受体阻滞可产生心动过缓，房室传导阻滞，心力衰竭，变异性心绞痛加重；b2受体阻滞可使支气管哮喘加重，糖尿病低血糖迟延，末梢循环障碍及脂质代谢紊乱。非特异性副作用，包括疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、泪腺障碍、阳痿等。具体分为以下几类：①碳水化合物代谢：伴糖尿病患者，由于b受体阻滞能阻断肌糖原分解、增加糖耐量，故易掩盖低血糖症状致发生严重低血糖，引起的低血糖也不易恢复，有时还可诱发血压明显升高，但选择性b1受体阻滞导致低血糖较少见（仍有争议）。②脂质代谢：非内在拟交感活性类b受体阻滞（如氨酰心安、美托洛尔等），可使甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低，对胆固醇一般无影响。③血钾升高：长期服用b受体阻滞剂，可使血钾轻度升高，运动时明显，可能由于Na+-K+-三磷酸腺苷酶泵内b2肾上腺活化受阻，致使钾不能从细胞外液向细胞内转移所致。④体位性低血压：服用第三代b受体阻滞后可产生体位性低血压，这是由于α受体被阻滞所致。⑤中枢神经系统：脂溶性b受体阻滞剂易通过血脑屏障，可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退（如倍他乐克），而水溶性则无此反应。⑥妊娠：b受体阻滞剂长期应用可引起胎儿生长迟缓、心动过缓、低血糖、但仍可应用氨酰心安，拉贝洛尔等治疗妊娠高血压综合征。⑦撤停综合征：突然停用b受体阻滞剂会出现交感神经兴奋的不同表现，如甲状腺功能亢进、心动过速、狂乱、心绞痛发作及心肌梗死等，这可能由干长期眼用b受体阻滞剂使b受体数目增多，突然停药后增多的b受体与儿茶酚胺结合，使心肌耗氧增加及血小板集聚，但应用具有内在拟交感活性类b受体阻滞剂，则副反应较少。

3. 钙拮抗剂

分为几种，各有何特点？目前对钙拮抗剂的评价如何？

自1966年德国人提出选择性钙拮抗剂的药理学概念以来，3种化学结构完全不同的选择性钙拮抗剂二氢吡啶类（如硝苯地平或称心痛定），苯烷胺类（如维拉帕米或称异博定），苯噻氮唑类（如地尔硫）进入临床使用也已达20年。这三类药物基本作用均为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用，是最常用的治疗高血压药物。苯烷胺类，苯噻氮唑类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，易导致房室传导阻滞，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。二氢吡啶类钙拮抗剂于1993年被世界卫生组织正式纳入一线降压药，其种类已由第一代（如心痛定）、第二代（如尼群地平、尼卡地平、尼莫地平和尼索地平）发展到目前的第三代。它们或为剂型更新（缓释与控释片，如硝苯地平、非洛地平缓释剂、硝苯地平控释片），或为结构改造（如不同于硝苯地平的其它二氢吡啶类制剂拉西地平、氨氯地平等）。钙拮抗剂降压作用的特点为：①对高血压患者的降压幅度大，正常血压患者对钙拮抗剂的反应不明显。②药物起效迅速、降压平稳、副作用小，服药顺从性良好。③降压同时不降低脑、冠脉和肾的血流，突然停药不会引起血压反跳。④对高血压合并冠心病、心力衰竭、周围血管病的也有效。⑤短期和长期治疗均有效，且长期治疗可使左心室肥厚消退，并防止动脉粥样硬化发生。⑥新一代的长效钙括抗剂作用周期长，服药次数少，使用方便。⑦因不增加心率，

故不增加心肌耗氧，不产生体位性低血压。⑧对代谢无影响：对血脂、血糖和电解质无不良影响。由于上述特点，钙拮抗剂现已广泛应用于高血压的治疗。尤其适用下列高血压人群，如老年高血压；收缩期高血压；合并高脂血症、肥胖或是电解质紊乱的高血压；合并心、脑、肾血管并发症的高血压；与妊娠有关的高血压等。目前常用于抗高血压的钙拮抗剂（参见下表）有：①硝苯地平，是二氢吡啶类钙拮抗剂的代表药，降压作用明显，但副作用也明显。由于其为短效制剂，尽管每曰服用3次，每次10mg，仍使血压有较大的波动，不主张用于高血压病的长期治疗。②硝苯地平控释片（商品名拜新同），每片含心痛定30或60mg，可在24小时内恒速释放，适于每曰服药一次（即30mg晨间顿服），但不能咬碎。③氨氯地平（商品名络活喜），为新一代二氢吡啶类药，是一种缓释剂，它对血管组织更具有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统，其半衰期为35～50小时，有吸收慢、持续作用时间长的特点，其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。用量为5mg每曰1次，视临床反应，最大剂量可增至每曰1次10mg。④非洛地平（商品名波依定），是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每曰1次5～10mg。⑤拉西地平，有较强血管选择性，其作用于受体部位的浓度远高于血浆浓度，其半衰期为15小时，对轻、中、重度高血压的降压效果均佳。作用时间长，常用量为每曰1次4~6 mg。⑥尼卡地平（商品名佩尔地平），有较强血管选择性，对以头昏为主要表现的椎—基底动脉系统缺血尤为有效。常用剂量为每曰2次，每次40mg。⑦地尔硫缓释片（商品名合贝爽），常用于伴冠心病心绞痛、或慢性心房颤动心室率快的高血压患者，每曰1～2次，每次90mg。⑧维拉帕米缓释片，适宜心率偏快、肥胖超重伴糖代谢障碍的青壮年男性高血压患者，每曰240mg。

钙拮抗剂治疗高血压的选用剂量

钙拮抗剂治疗高血压的选用剂量

药物（化学名）商品名初始量（mg）最大量（mg）

氨氯地平络活喜 5mg qd 10mg qd

地尔硫恬尔心 30mg qid 360mg tid

地尔硫 SR 恬尔心SR 60～120mg bid 360mg qd

非洛地平波依定 5mg qd 10mg qd

依拉地平达耐色克 bid 20mg qd

米伯付地尔波思克 50～100mg qd 100mg qd

尼卡地平卡代耐 20mg tid 40mg tid

尼卡地平SR 卡代耐SR 30 bid 60mg bid

硝苯地平心痛定 10mg tid 30mg tid

硝苯地平SR 拜新同 30mg qd 90mg qd

维拉帕米异搏定 80mg tid 360mg qd

维拉帕米SR 异博定SR 180～240 qd 高达480mg qd

尼索地平索拉 20mg qd 60mg qd

拉西地平乐息平 2mg qd 4mg qd

不同个体可选用不同的钙拮抗剂。对心率偏慢的高血压可用二氢吡啶类；对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫或维拉帕米；对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。钙拮抗剂的副作用主要为面部潮红（尤见于短效二氢吡啶类）、头痛、头晕、心悸、便秘和踝部水肿，但这些副作用易被发现，而且是暂时性的，继续用药这些副作用可减轻或消失，使用时易从小剂量开始以减轻其不良反应。钙拮抗剂的动物实验可减少动脉粥样斑块的形成，但是短效二氢吡啶类对冠心病二级预防的效果不满意。地尔硫和维拉帕米对心肌梗死后无左室功能不全者可减少发病率和死亡率。钙拮抗剂因其具有明显的降压以及其抗心绞痛的作用，而又不妨碍糖及脂代谢，且服药顺从性良好等优点，已上升为治疗轻、中度高血压的首选用药之一。根据我国高血压联盟的资料，我国接受降压治疗的患者中，大约有一半高血压病人使用钙拮抗剂。但三年前国外有学者发现钙拮抗剂有增加心血管事件、癌症及出血的危险。在药物制造商界形成一片恐慌与混乱，在学术界掀起了激烈的争鸣。他们认为钙拮抗剂引起心血管事件的可能机制是短效钙拮抗剂重复给药过程中药物浓度波动过大，激活了交感神经，导致反复发作的心率加速、心肌氧耗增加及血压增高或直接促发心肌缺血及心律失常，诱发心血管事件。增加致癌效应可能系抑制了细胞凋亡所致。钙拮抗剂增加出血危险性可能通过抑制血小板聚集及对出血应答的正常血管收缩反应减弱所致。对此许多学者提出了质疑，经过三年的争论，目前已达成共识，关于钙拮抗剂的缺点方面过分夸大。中国二大临床试验都用中短效的钙括抗剂作为第一线降压药，结果都证明能降低心血管并发症尤其是脑卒中的发生率与死亡率，而对冠心病的发生无明显影响，并未发现心肌梗死、癌症或出血增加。而且中短效钙拮抗剂如心痛定、尼群地平降压疗效确切，价格低廉在我国仍是有较大临床应用价值，若与b受体阻滞剂合用疗效更好。 1999年WHO-ISH公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组病人，钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。

4. 转换酶抑制剂

的降压机理是什么？目前常用的转换酶抑制剂有哪几种，各有何特点？如何选用？

从80年代的卡托普利，至今ACEI已发展为一个众多的家族，是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。肾脏分泌的肾素经血液循环进入肝脏，在肝脏肾素将血管紧张素原转化为血管紧张素I，再经血管紧张素转换酶转化为血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ可以增加水钠储留、导致血管收缩使血压升高。ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成而降低血压，还可使肾小球小动脉扩张，改善入球小动脉阻力，降低肾小球毛细血管内压力，阻碍血管紧张素Ⅱ引起的肾小球肥大及肾小球膜的聚集。其对肾脏的保护不依赖于降血压作用，但肾功能不全需慎用，一般不与保钾利尿剂同用。因此，糖尿病肾病及糖尿病高血压患者经常选用这类药。该类药降压作用较强，对轻、中、重度高血压，老年性高血压均适用，可逆转高血压LVH，改善心功能及胰岛素抵抗，长期应用对血糖、

血脂无不良影响。加用利尿剂，b受体阻滞剂、钙拮抗剂或α受体阻滞剂等降压效果更佳。对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾功能不全时可使其加重。目前临床应用和在研制的ACEI有近20种，都能降压，只是起效时间、最大效果、作用的持续时间等有所不同。除卡托普利（商品名开博通）、匹伏普利为短效制剂外，其余均为长短效制剂如：依那普利（商品名悦宁定，国产制剂称作怡那林）、苯那普利（商品名洛汀新）、培哚普利（商品名雅施达）、福辛普利（商品名蒙诺）、西拉普利（商品名抑平舒）、雷米普利（商品名瑞泰）、赖诺普利（商品名捷赐瑞）、群多普利、喹那普利、阿那普利、阿替普利、塞兰普利等。

药物（化学名）商品名用量用法

卡托普利开博通口服，每曰3次

依那普利悦宁定，怡那林 5～10mg 口服，每曰1次

苯那普利洛汀新 10mg 口服，每曰1次

培哚普利雅施达 4mg 口服，每曰1次

福辛普利蒙诺10mg 口服，每曰1次

西拉普利抑平舒口服，每曰1次

雷米普利瑞泰口服，每曰1次

赖诺普利捷赐瑞10mg 口服，每曰1次

在国内，临床广泛应用ACEI制剂及用法用量如上表所示。悦宁定除针对高血压治疗外，在有左心室功能不全患者，已证实具有心脏保护作用。洛汀新和蒙诺均为肝、肾双通道排泄的ACEI，前者对慢性肾能不全患者有很好的疗效和肾脏保护作用，可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素抵抗，提高胰岛素的敏感性，延缓糖尿病肾病的进展；后者适合于有肾功能或肝功能损害的高血压患者。瑞泰、捷赐瑞可为糖尿病高血压患者提供均衡保护。应用小剂量时，ACEI 的不良反应的发生率很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压效果，但副反应却会随之增加。最常见的不良反应为咳嗽、高血钾、低血压、斑丘疹、白细胞减少、一时性味觉缺失、肌酐和尿素氮暂时性增高、蛋白尿、更少见还有血管神经性水肿。咳嗽为干咳，可能与缓激肽降解有关，一般止咳药物难以控制，需减量或停药。低血压尤易发生于已用利尿剂的严重心力衰竭、严重高血压的病例。对本品过敏者、孕妇、哺乳期妇女以及严重肾功能不全或双侧肾动脉狭窄者忌用。用药时应定期检查血象和肾功能，注意有无血钾的升高。勿与保钾利尿剂合用。虽然，直到1993年世界卫生组织才正式将ACEI列为一线降压药物，却为抗高血压治疗增添了一个具有里程碑意义的有效药物。较大系列临床试验的结果证实ACEI具有明显的降压作用。单用ACEI如最早应用的卡托普利、依那普利治疗轻、中度原发性高血压，可使50～60％患者血压降至正常，以后问世的较新ACEI降压疗效也相近，随剂量和判别标准的不同，一般有效率在35～70％；降压程度可与b受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较b受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。如与利尿剂合用，疗效可提高至70～80％。ACEI与小剂量利尿剂合用，经临床实践证实是一种较好的联用方案，可使ACEI

剂量减少，疗效提高，不良反应也相对减少。ACEI也可与钙拮抗剂或α受体阻滞剂等合用。ACEI具有逆转高血压左心室肥厚，延缓左心室肥厚的发展，减少左心室后壁和心室间隔厚度，同时也在较小程度上缩短左心室的直径，改善心功能是其最为突出的特征，而且比由于血压下降所预料的程度要大。许多研究结果充分说明：ACEI是最为理想的逆转高血压左心室肥厚的一线降压药物。已有学者证实；ACEI降低1mmHg血压获得的心室重量指数的下降是其它一线降压药物的2倍。保护肾脏、纠正高血压患者的胰岛素抵抗、不影响血脂代谢是ACEI的另一重要优势。一个多中心随机化实验证实，ACEI可以显著减低高血压伴Ⅱ型糖尿病患者发展为严重或终末期肾损害甚至死亡的病例数。已有资料表明ACEI可以显著减少高血压患者的蛋白尿。所以目前认为ACEI对于高血压伴糖尿病、除双侧肾动脉狭窄的慢性肾功能不全外，都是适用的。 ACEI可降低冠心病患者急性事件的发生率和死亡率，对心力衰竭或心肌梗死后EF降低者可减少心血管病事件的发病和死亡。目前尚无证据表明ACEI

可使高血压者减少心血管病事件的危险。

5. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

降压治疗有何特点？临床上如何选用？

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是近十多年来高血压治疗的一次重大突破。血管紧张素Ⅱ与各种靶器官的细胞膜上的特异性受体结合后产生效应，包括升高血压，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂通过阻止血管紧张素Ⅱ与其受体的结合，从而在受体水平阻断了血管紧张素Ⅱ的心血管效应，降低血压。与血管紧张素转换酶抑制剂相比，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂优点在于能阻断所有与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有关的生理作用，不论其来源何处或经由什么途径合成，现已知心脏和血管中大约80%的血管紧张素Ⅱ是通过非经典旁道产生，故血管紧张素转换酶抑制剂对血管紧张素Ⅱ的抑制作用不完全。其次，由于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不抑制缓激肽的降解，少发生咳嗽不良反应。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与目前其它的一线降压药相比，水肿、乏力等不良反应也很低。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂降压显著，尚能逆转左室肥厚，扩张冠状动脉。该类药主要适用于：①轻、中度高血压病；②ACEI副作用而不能耐受者；③合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或动脉粥样硬化、血脂异常的高血压患者；④高血压合并肾脏病变，24小时尿蛋白＞1g；⑤高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；⑥高血压合并支气管肺疾患。代表药物有氯沙坦（商品名科素亚）、缬沙坦。对大多数病人，氯沙坦通常起始剂量为50mg，每曰1次，治疗3~6周后达到最大抗高血压效应。在部分病人中，每曰剂量增加到100mg，可产生进一步降压作用；缬沙坦常用剂量为80～160mg，每曰1次，降压效果与氯沙坦相当或略强于后者。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂耐受性好，副作用轻微而短暂，如头晕，体位性低血压等，尚未发生因药物副作用而需终止治疗；对孕妇、高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭（血肌酐＞L、肾小球滤过率进行性下降）者禁用。

6. a受体阻滞剂

有何特点？临床上如何应用？

近几年被推为第一线降压药物。a1受体阻滞剂通过选择性作用于突触a1受体，使阻力血管和容量血管都扩张，从而使动脉血压下降。a1受体阻滞剂降压显著，且能降低血胆固醇、甘油三脂，改善胰岛素抵抗，轻度逆转LVH，因对前列腺有抑制作用，故可明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。适用于有糖或脂代谢异常、前列腺肥大的患者。a1受体阻滞剂与利尿剂和b阻滞剂合用时有协同降压作用，病入能很好耐受。该类药物的副作用有头痛、头晕、

心悸、无力等，但都较轻。其缺点是可出现周围性水肿和体重增加，并且首次给药时可出现明显的首剂现象，即体位性低血压。为防止体位性低血压，剂量需小心调整，老年人应用尤需注意。常用的a1受体阻滞剂有：哌唑嗪，半衰期短，首次服，睡前服，以免产生首剂现象，常用量2~20mg/天，每曰2-4次；特拉唑嗪（高特灵），为长效制剂，首次口服1mg，以后l~8mg/天，每曰1次；多沙唑嗪，为长效制剂，首次口服1mg，以后l~l6mg/天，每曰1次；乌拉地尔（压宁定），首次口服~5mg，以后30~90mg/天，每曰3次。 a1受体阻滞剂与b受体阻滞剂、利尿剂不同，对脂质代谢产生有利作用，可使血脂有不同程度下降，降低总胆固醇和甘油三脂，提高高密度脂蛋白水平，从而使总胆固醇/高密度脂蛋白比值下降，使发生心血管病的危险减少，哌唑嗪可使血甘油三脂降低l6%。a1受体阻滞剂对糖代谢也无不利影响。这类药副反应少，可单用或与利尿剂、b受体阻滞剂联用。但目前尚无长期临床试验足以说明此类药物可降低高血压靶器官损害和死亡率。