职业病健康体检表.doc
体检编号:
职业健康检查表
单位名称:贵州金沙新化矿业公司()
姓名:身份证号:
年龄:联系电话:
性别:婚姻状况:
工种:填表日期:
受检人签名:用人单位签章:
年月日年月日
身份证号码:
总工龄:接害工龄:
一、职业史(由受检查本人填写)
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性职业病史
病名:诊断日期:诊断单位:
是否痊愈:
经期
五、月经史:(初期停经时间)
周期
六、生育史:现有子女人,流产次,早产次,死产次,异常胎次
七、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年;
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共年;
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