胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争议与共识_刘厚宝
普通外科进展文章编号：1005-2208（2014）01-0047-05
胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争议与共识
刘厚宝，王越琦
【摘要】胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，预后很差。早期诊断和治疗是改善预后的惟一手段。胆囊息肉和胆囊结石是其重要的危险因素，且胆囊息肉的手术指征已达成共识。然而，胆囊腺肌症是否癌变、T1b期胆囊癌的手术方式、无症状胆囊结石病人是否需要手术及腹腔镜保胆取石，仍存有争议。随着循证医学的发展，这些争议会逐步达成新的共识。
【关键词】胆囊癌；胆囊息肉；胆囊结石
中图分类号：R6文献标志码：A
The controversy and consensus between gallbladder polyps、gallstones and gallbladder cancer LIU Hou-bao, WANG Yue-qi.Department of General Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai200032,China Corresponding author:LIU Hou-bao,E-mail:liu.hou?bao@https://www.360docs.net/doc/7111024396.html,
Abstract Gallbladder cancer(GBC)is the most common biliary tract malignancy with an extremely poor prognosis. Early detection and therapy are the most effective tools to improve the prognosis.Gallbladder polyps and gallstones are the accepted risk factors of GBC,and the operation indication of the former is established.However,there are several arguments,such as:whether the gallbladder adenomyomatosis would be malignancy;how to treat with GBC of T1b stage; whether the asymptomatic patients of gallstones should accept operative treatment;is the miniature of take stone in protect gallbladder a reliable and have positive value method?These points will change into some common views with the development of evidence based medicine in future. Keywords gallbladder cancer；gallbladder polyp；gallstone
胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）是指发生在胆囊（包括胆囊管）的癌肿，是常见的胆道恶性肿瘤，发病率在消化道肿瘤中位列第5。近年来国内外的流行病学资料显示，胆囊癌的发病率有逐年上升趋势：上海市肿瘤研究所的流行病学调查资料显示，上海市胆囊癌的发病率逐年递增（约5%）［1］；美国每年约有5000例新增胆囊癌确诊病例。由于胆囊癌恶性程度高，且在病程早期缺乏特异性症状而不易诊断，总体预后很差。进展期胆囊癌病人平均生存时间仅为6个月，5年存活率仅为5%。所以，早期诊断是改善胆囊癌预后的重要措施之一。其中，对于相关危险因素的研究和治疗尤为关键。胆囊息肉（gallbladder polyps）和胆囊结石（gallstones）是胆囊癌最重要的两个危险因素。本文围绕胆囊息肉和胆囊结石与后者之间的争论、共识进行探讨。
1胆囊息肉与胆囊癌
1.1胆囊息肉的定义和分类通常临床上所说的胆囊息肉实际上是指胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbladder，PLG），又称隆起性病变，是影像诊断学对所发现的突入胆囊腔内的隆起性病变的统称。它包括了多种胆囊良性或早期恶性的病变，其中大部分并非真正的肿瘤性病变。我国胆囊息肉发病的高危因素为：男性、乙型肝炎病毒感染、胆囊炎症，与国外其他报道结果类似［2］。
胆囊息肉样病变的分类最早提出于1970年，之后进一步完善沿用至今。通常来说，PLG首先分为良性病变和恶性病变两类。其良性病变再分为非肿瘤性病变，如胆固醇息肉、胆囊腺肌症（gallbladder adenomyomatosis，GBA）和炎性息肉；肿瘤性病变，如腺瘤、血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤等。恶性病变多为息肉型早期胆囊癌，病理以腺癌最为常见，占90%以上，鳞癌和黏液腺癌等相对少见。此类病人已归属胆囊癌范畴，应限期行胆囊癌根治术。1991年，王秋生等提出了将经B超发现的胆囊息肉样病变分为胆固醇性息肉、良性非胆固醇性息肉和息肉性早期胆囊癌。这种分类可使该病诊断、鉴别诊断和治疗更为简便可行。
1.2共识之一：肿瘤性息肉是胆囊癌重要的危险因素胆囊肿瘤性息肉中最常见的是来源于胆囊上皮的腺瘤，其在组织学上可进一步分为乳头状和非乳头状两类，也有报道认为可以分为管状、乳头状和混合型三类。其是胆囊癌最重要的危险因素之一，并已取得共识，具体如下。
胆囊腺瘤的大小与其恶性潜能直接相关。早期多项临床研究发现：当胆囊腺瘤直径＞10mm时，癌变发生率明显增加，＞20mm时几乎可以直接认为就是恶性肿瘤。随后的一系列相关研究进一步证实：胆囊息肉直径＞10mm约45%有恶性可能，＞15mm则67%有恶性可能［3］。最近Cairns等［4］通过回顾性研究986例胆囊息肉病人的临床资
作者单位：复旦大学附属中山医院普外科，上海200032通讯作者：刘厚宝，E-mail：liu.houbao@https://www.360docs.net/doc/7111024396.html,
料，并进一步随访其中467例:首次确诊为胆囊息肉的病人中，息肉大小和之后是否进一步增大直接相关，统计发现直径＞10mm的胆囊息肉在随访期间明显增大。该研究认为当胆囊息肉＞10mm时应该及时手术，息肉为5~10mm 建议随访。Pedersen等［5］入组203例胆囊息肉病人，筛选出息肉直径＜6mm的143例病人进行每6个月的定期超声随访，共计2年，结合随访和手术病理的统计结果认为胆囊息肉＜6mm者随访间隔可以进一步延长。综上所述，多年的研究一致认为，胆囊息肉＞10mm时其恶变可能性明显增大，建议手术切除并行术中冰冻病理检查。
除了息肉大小，多项研究发现其他一些因素也和胆囊息肉的恶性潜能密切相关，如：年龄＞50岁、合并胆囊结石、基底宽大、病变快速增大等。胆囊结石合并胆囊息肉的病人，不论胆囊息肉大小和是否有临床症状，均建议手术干预。随着年龄增大，胆囊息肉恶变的可能性随之增加。无蒂息肉的癌变发生率更高。硬化性胆管炎病人合并胆囊息肉时恶性可能性大，所以推荐手术干预［6］。这些高危因素作为胆囊切除的指征已被广泛接受。
1.3争议之一：胆囊腺肌症是否会恶变胆囊非肿瘤性息肉中的胆固醇性息肉和炎性息肉属于良性病变，认为无恶变潜能。胆囊腺肌症也称为胆囊腺肌瘤病或胆囊腺肌增生症，是以胆囊黏膜和肌纤维肥厚、罗-阿氏（R-A sinuses）窦数目增多、窦腔扩大并穿入肌层为特征的一种增生性疾病。其发病机制可能与胆囊内长期高压有关，病变区R-A 窦扩大、增多并形成假憩室，可深达黏膜下层和肌层，窦腔内衬以柱状上皮，呈腺样结构，周围为增厚的平滑肌纤维所包绕；扩大、增多的R-A窦形成假憩室，内含黏液或胆砂、胆石，有管道与胆囊相连，故亦有胆囊憩室之称；病变分为弥漫型、节段型和局限型，以局限型最为常见，病变通常位于胆囊底部伴结节形成。目前，国内外多数学者将胆囊腺肌症视为癌前病变，文献报道其癌变率为3%~10%。但对于胆囊腺肌症与胆囊癌相关性仍存争议。
Ootani等（1992年）通过连续且非选择性的检查3197例胆囊标本，发现6.4%的胆囊腺肌症病人合并胆囊癌，高于非胆囊腺肌症病人3.1%的癌变发生率。同样，Nabatame 等（2004年）通过类似研究，发现胆囊腺肌症病人中胆囊癌发生率更高（6.6%vs.4.3%，P=0.049）。所以，一类意见认为胆囊腺肌症会进展为胆囊癌，但是Kim和Nishimura等的研究结果则不支持这一观点。Kim等［7］研究4704例胆囊切除病人的临床数据，发现胆囊腺肌症患病率为2.4%，无一例癌变。Nishimura等（2004年）连续分析1099例胆囊切除病例，发现胆囊腺肌症占14.2%，未发现胆囊癌病例，统计分析显示胆囊腺肌症和胆囊结石明显相关。而Kai等［8］研究发现胆囊癌病人合并胆囊腺肌症时，肿瘤TNM分期较未合并胆囊腺肌症病人的分期更差，Kai认为胆囊腺肌症的存在阻碍了胆囊癌早期诊断。
综上所述，尚无决定性的证据证明胆囊腺肌症增加胆囊癌的发病率，但是有研究证实当胆囊腺肌症合并胆囊结
石时，发生癌变的风险增加。当胆囊腺肌症和胆囊癌并存时，前者可能会阻碍后者的早期诊断。由于目前的辅助检查尚无法确保胆囊腺肌症未恶变，所以我们推荐对胆囊腺肌症病人行预防性胆囊切除术，且术中需常规行冰冻病理检查。对病变体积小等原因暂不行手术切除的病人需密切随访。
1.4共识之二：胆囊息肉病人的手术指征胆囊息肉手术治疗的目的是为了预防息肉癌变和解除临床症状等问题。其诊治的关键是如何从众多的胆囊息肉样病变中鉴别出胆囊的肿瘤性息肉，如彩色多普勒超声测及血流，CT、MR显示病变强化，则可视为肿瘤性息肉。临床上要从两方面把关：（1）严格掌握手术指征。既不能因担心胆囊息肉有癌变可能而扩大手术指征，将非肿瘤性息肉病人有正常功能的胆囊切除，给病人带来不必要的损伤。也要及时处理肿瘤性息肉，以免随后一旦发生癌变而错失手术良机。（2）术中把关。凡行胆囊切除术者，胆囊切下后应立即剖开胆囊全面检查，不能遗漏对胆囊管的检查，同时送冰冻切片检查，明确病变性质。如为息肉型早期胆囊癌则应按胆囊癌的治疗原则处理。
胆囊息肉手术指征的讨论总体趋向一致，并且通过多项研究不断补充完善，最后基本达成共识。最近Matos等［9］通过5年的回顾性分析，总结出8项胆囊息肉手术指征。国内专家也归纳出6项手术指征，与Matos内容一致［10］。我们在总结国内外研究的基础上，归纳胆囊息肉手术指征如下：（1）单发，病变直径>10mm；（2）年龄＞50岁；（3）无蒂性或广基病变；（4）病变在短期内基底变宽、有增大趋势或病灶周围黏膜有浸润、增厚表现；（5）合并胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎有明显临床症状者；（6）合并硬化性胆管炎、胆总管结石等胆管病变；（7）息肉、长蒂或胆囊颈部息肉，影响胆囊排空，有胆绞痛发作等临床症状者；（8）彩超测及血流或CT、MR显示病变强化；（9）合并胆囊壁不规则增厚者，超声等辅助检查怀疑胆囊恶变可能。其中第1条为公认的手术指征；对于第2~4条情况，应密切随诊至病灶直径8mm；由于一般只有位于胆囊颈部或者长蒂的息肉才会引起不适症状，对于有临床不适症状的PLG病人，应小心地除外非PLG或其他胆道疾病的因素，如慢性胃炎、十二指肠溃疡等。因此，胃肠镜等检查很必要，否则术后会仍可能有不适症状［10］。而对于不满足上述条件的胆囊息肉，需要3~6个月的定期超声随访，如果随访1~2年无明显变化，可将其随访时间间隔适当延长。
1.5争议之二：对怀疑有癌变的胆囊息肉是否行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）LC已经成为良性胆囊切除的首选术式。但对于术前怀疑癌变的胆囊息肉病人，是否适合LC？目前，国内外学者主流意见是持否定态度，其主要的理论依据是：由于在LC过程中，如果胆囊破损、胆汁外溢，易导致腹腔和trocar穿刺孔肿瘤种植转移。此外，不用标本袋取胆囊、CO2气腹的气化和“烟囱”效应等，也是引起胆囊癌trocar孔种植的因素。一旦发生种
植转移，则可使I期直接转变成为Ⅳb期，将严重影响病人的预后。
近年来，随着腹腔镜技术不断完善和技术水平的不断提高，也有部分学者持反对意见。他们认为对怀疑癌变的胆囊息肉病人不加选择地行开腹胆囊切除术，虽然可减少胆囊破损、降低腹腔和切口种植率，但也使相当一部分没有癌变的胆囊息肉病人失去微创手术的机会。因此，他们主张在技术设备和条件较好的医院，由具有丰富的临床经验和熟练的技术、具备胆囊根治性手术能力的医师，可选择性地行LC。对此类病人，可先行腹腔镜探查，对外观正常且切除难度不大的可行LC；对外观异常、粘连和炎症明显、完整切除难度较大的病人则转开腹手术。同时采取以下措施预防和降低LC术后切口肿瘤种植的发生率：通过应用标本袋取出胆囊；免气腹状态下LC或用氮气造人工气腹；手术结束冲洗切口并缝合腹膜，修复腹膜缺损等。根据术中冰冻切片检查结果决定进一步处理。
对上述观点，目前缺乏大宗的循证研究的依据。因此，我们主张对高度怀疑癌变的胆囊息肉病人，现阶段仍应首选开腹胆囊切除术，但在一些具备条件的医学中心进行严谨的循证医学对照研究也值得探讨。
1.6争议之三：意外胆囊癌T1b期病人是否需要行根治性手术意外胆囊癌（incidental gallbladder cancer）是指临床上因良性疾病行胆囊切除时，在术中或术后由病理切片确诊为胆囊癌的病例，文献［11-12］报道其发生率为0.2%~
2.8%。经LC治疗的胆囊息肉病例，如果术中或术后确诊为意外胆囊癌，是否需要进一步行根治性手术，在T1a期和T2期及以上病人基本达成共识：T1a期行单纯胆囊切除术即可，T2及其以上分期病人需行根治性手术。争论的焦点在于T1b期的治疗方案。
T1b期，即胆囊肿瘤侵犯到肌层。在英国的一项问卷调查显示，30%的医生认为没有必要行二次根治术，50%医生认为需要行区域性淋巴结清扫术［13］。国内有报道认为NevinI期（肿瘤局限于黏膜层）和Ⅱ期（侵及肌层）因肿瘤组织仅发生在胆囊黏膜内或肌层，未穿破胆囊浆膜，只要将胆囊完整切除取出，无胆汁外漏，切缘无癌组织残留，行单纯的LC即可［14］。但是更多的研究发现T1b期的胆囊癌病人有3%~28%淋巴结转移率，认为对于T1b期的病人行单纯胆囊切除术达不到根治目的，建议行肝部分切除术+区域淋巴结清扫术［15-17］。国内文献［18-19］也有类似报道，发现AJCC分期I期的胆囊癌病人存在淋巴结转移，认为对于NevinⅡ期甚至更晚期病人，建议采用胆囊癌根治术处理。综合国内外研究结论，我们认为在无明确手术禁忌的情况下，对于意外胆囊癌T1b期的病人，推荐行二次根治性手术。
如果基层医院术中冰冻病理检查发现意外胆囊癌怎么办？已有研究证明二次手术不需要立刻进行，可以将病人转入更有经验的上级专科医院进一步治疗［20］。2胆囊结石与胆囊癌
胆囊结石是外科临床的常见病、多发病，且随着人口年龄增长、生活节奏的加快及生活水平的提高，其发病率呈上升趋势。根据流行病学调查，在西方发达国家发病率为10%~15%，我国为4.4%~8.2%。Xu等［2］研究发现，女性、年龄、肥胖、高血糖、高血压和胆囊炎症是我国胆囊结石的高危因素。虽然约80%的胆囊结石病人无明显临床症状，但该人群中每年2%~3%的人可能出现胆绞痛等相关临床症状［21］。胆囊结石的主要成分为胆固醇或胆色素，还有少量比例不等的钙盐、黏液糖蛋白等。按胆石的主要成分可将常见的结石分为胆固醇结石和胆色素结石两大类，前者在发达国家约占胆囊结石的80%，后者占20%，且还可再分为棕色色素结石和黑色色素结石。
2.1共识之三：胆囊结石是胆囊癌重要的危险因素我国胆囊癌病人中70%~90%合并胆囊结石，且胆囊结石的病程长短和肿瘤进展程度相关［22］。部分专家认为：胆囊结石是胆囊癌的高危因素，与慢性炎症密切相关，结石可以通过反复机械性刺激胆囊上皮或者梗阻胆囊颈管引发胆囊慢性炎症，进而促进上皮化生和腺瘤形成。总之，对于胆囊结石是胆囊癌发生的高危因素已达成共识，其相对危险度和结石大小等因素相关，具体证据如下。
研究发现，胆囊结石人群较无胆囊结石人群发生胆囊癌的相对危险度为4.9%［23］。而这一危险程度，和胆囊结石的大小、体积、数目总量等因素相关。早期Diehl等（1983年）研究发现胆囊结石直径为2.0~2.9cm时，其肿瘤发生相对危险度为2.4%；而当结石＞3.0cm时则升至10.0%。而Csendes等（2000年）通过一项前瞻性研究发现胆囊结石体积和数量都是肿瘤发生的危险因素，其中结石体积更为重要。由此推测从另外一方面说明结石作用于胆囊时间的长短和发生肿瘤相关。近期的研究进一步证实了胆囊结石的大小、体积和数目均与肿瘤发生率呈相关性［24-25］。其次，胆石症的病程也和肿瘤密切相关：病程＞20年的病人发生胆囊癌相对危险度为6.2%，而病程为5~19年者则为4.9%。另有文献报道：胆固醇结石较胆色素结石病人肿瘤发生率更高。糖尿病是否为胆囊癌的危险因素尚有争论，因糖尿病是发生胆囊结石的危险因素，Lai等［26］研究认为胆囊结石和糖尿病是胆囊癌的协同危险因子。
2.2争议之四：无症状胆囊结石是否手术无症状胆囊结石，即此类胆囊结石病人无胆绞痛等胆道疾病相关症状。但事实上相当数量的胆囊结石病人有上腹饱胀感、消化不良等症状，而无明确的腹痛感。因此，很难明确划分无症状和有症状胆囊结石病人。由于胆囊癌的高致死率以及胆囊结石与胆囊癌相关性，所以无症状胆囊结石病人是否应行胆囊切除术，一直是外科界争论的话题。
大部分专家不推荐无症状胆囊结石病人行预防性胆囊切除术（预行胃大部切除、B-Ⅱ式吻合这类胃改道手术的无症状胆结石和遗传学球形红细胞增多症病人伴有无症
状胆囊结石且拟行脾切除术者除外），理由如下：随访无症状胆囊结石病人20年，发现2/3的病人仍无明显症状；有症状胆囊结石病人胆囊癌发生率更高；尽管择期腹腔镜胆囊切除术病死率＜0.5%，但有研究认为通过预防性胆囊切除治疗无症状胆囊结石能否让病人获益尚无明确证据。
部分支持无症状胆囊结石病人行手术治疗的主要理由如下：无症状胆囊结石仍有可能刺激胆囊上皮增生、瘤变；约50%的无症状胆囊结石病人在初次确诊后的10~20年出现临床症状甚至需手术治疗；早期胆囊癌诊断率非常低，有症状的胆囊癌病人中只有10%~30%者有手术切除机会。
总结国内外研究结果，我们推荐：对于明确无症状的胆囊结石病人不推荐行预防性胆囊切除术，推荐定期超声随访。
2.3争议之五：微创大环境下是否能保胆取石自1882年德国医生Langenbuch完成了第1例胆囊切除术后，胆囊切除术即成为治疗胆囊结石的“金标准”。但反对一律切除胆囊的呼声也一直没有停止过，综合起来，主要有以下原因：（1）胆囊切除所带来的医源性胆道损伤问题还未完全避免；（2）功能型胆囊切除后，肠肝循环和脂质代谢的变化不能完全代偿恢复；（3）现已发现胆囊具有某些免疫功能，切除术对人体的长远影响值得研究；（4）胆囊结石是常见病、多发病，病人众多，且发病率有不断增高趋势，从发展的角度看，切除显然不是解决问题的最佳方法；（5）成石性胆汁来自肝脏，从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看，比切除胆囊更为合理；（6）胆囊切除术后胆道动力障碍病人日益增多。胆囊切除术后部分病人在排除了炎症、结石和肿瘤等器质性病变后，仍有不明原因的上腹部疼痛,伴腹胀、恶心、发热、黄疸等，严重者可出现胆绞痛样疼痛；（7）胆囊切除术后可能导致大肠癌发病率增加。
关于“切胆”还是“保胆”这一争论由来已久，自早期的经皮保胆取石，到现在的内镜微创保胆取石，至今仍无定论。保胆取石术后结石的高复发率是引起这些争议的主要原因之一。早期的经皮取石术后5年复发率为40%~ 50%，所以当时主要作为治疗高危急性胆囊炎病人的手段之一。1990年始，张宝善在全国率先从事胆囊结石的内镜保胆取石研究，对于传统的胆囊切除治疗胆囊结石的思维方法提出了疑问。近年来随着腔镜技术的日益普及，国内报道了多篇关于腹腔镜联合胆道镜等内镜微创保胆取石术的研究。胡乃海等［27］通过研究469例内镜保胆病人的临床资料，发现术前超声提示无功能的胆囊在术后大部分可以恢复功能；部分病人术前胆囊壁增厚，取石后经过抗炎治疗胆囊壁可恢复正常；术后随访未发现结石复发病例。近年来，随着对胆道动力学的深入研究，保护胆囊功能和Oddi括约肌功能日益受到重视。结石是否复发不是保胆切胆的惟一判断标准。黄志强院士在第15届全国胆道外科学术会议上指出，“切胆”与“保胆”之争的核心不是“保留”胆囊，而是“保护”胆囊：既不能随意切除有功能的胆囊，也不能一味保胆取石，保留无功能的胆囊。王坚
等［28］认为既不能用10余年前的数据来反对当今用内镜微创技术条件支撑的保胆取石观点，也不能用回顾性研究来证明保胆取石的优越性；对于保胆取石，要做分层的、前瞻性研究。我们对这两种观点深表认同。
3结语
胆囊癌起病隐匿，发现晚，预后极差，是外科医生所面临的一道难题。在现有医疗条件下，早期诊断、早期治疗是改善预后的惟一有效手段。而胆囊息肉和胆囊结石是公认的胆囊癌重要危险因素且发病率高。正确认识胆囊息肉、结石和肿瘤之间的关系，并选择合适的时间以及合适的治疗方式进行医疗干预，对于预防胆囊癌以及合理治疗早期肿瘤十分重要。尽管在一些问题上还存在争论，但是随着循证医学进一步深入人心以及开展更多的前瞻性研究，相信在不久的将来，将达成更多的共识。
参考文献
［1］张明迪,龚伟,郑莹,等.上海市胆囊癌流行状况和趋势分析［J］.中国实用外科杂志,2013,33(8):691-694.
［2］Xu Q,Tao L,Wu Q,et al.Prevalences of and risk factors for bili-ary stones and gallbladder polyps in a large Chinese population ［J］.HPB,2012,14(6):373-381.
［3］Chattopadhyay D,Lochan R,Balupuri S,et al.Outcome of gall bladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultra-
sound scanning:a nine year experience［J］.World J Gastroenter-
ol,2005,11(14):2171-2173.
［4］Cairns V,Neal CP,Dennison AR,et al.Risk and cost-effective-ness of surveillance followed by cholecystectomy for gallbladder
polypsManagement options for gallbladder polyps［J］.Arch Surg,
2012,147(12):1078-1083.
［5］Pedersen MR,Dam C,Rafaelsen SR.Ultrasound follow-up for gallbladder polyps less than6mm may not be necessary［J］.
Danish Medical J,2012,59(10):4503-4503.
［6］Schramm C,Lohse AW.Gallbladder polyps in primary scleros-ing cholangitis:Indication for early intervention［J］.Hepatology,
2012,56(1):396-396.
［7］Kim JH,Jeong IH,Han JH,et al.Clinical/pathological analysis of gallbladder adenomyomatosis;type and pathogenesis［J］.
Hepato Gastro,2010,57(99-100):420.
［8］Kai K,Ide T,Masuda M,et al.Clinicopathologic features of ad-vanced gallbladder cancer associated with adenomyomatosis［J］.
Virchows Archiv,2011,459(6):573-580.
［9］Matos AS,Baptista H N,Pinheiro C,et al.［Gallbladder polyps: how should they be treated and when?［J］.Rev Assoc Med Bras,
2010,56(3):258-259.
［10］李非,王悦华.胆囊息肉手术适应证再讨论［J］.中国实用外科杂志,2008,28(2):84-86.
［11］Clemente G,Nuzzo G,De Rose AM,et al.Unexpected gallblad-der cancer after laparoscopic cholecystectomy for acute chole-
cystitis:a worrisome picture［J］.J Gastro Surg,2012,16(8):
1462-1468.
［12］Bertran E,Heise K,Andia ME,et al.Gallbladder cancer:Inci-dence and survival in a high-risk area of chile［J］.Inter J Can-
cer,2010,127(10):2446-2454.
［13］Marangoni G,Hakeem A,Toogood GJ,et al.PTU-084Inciden-tal gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy:treat-
ment and surveillance policies in the UK:result of a survey［J］.
Gut,2012,61(suppl2):218-218.
［14］窦科峰,安家泽.意外胆囊癌的外科处理［J］.中国实用外科杂志,2011,31(3):219-220.
［15］Iyer RV,Gibbs J,Kuvshinoff B,et al.A phase II study of gem-citabine and capecitabine in advanced cholangiocarcinoma and
carcinoma of the gallbladder:a single-institution prospective
study［J］.Ann Surg Oncol，2007,14(11):3202-3209.
［16］Dong Do You MD,Lee HG,Paik KY,et al.What is an ade-quate extent of resection for T1gallbladder cancers?［J］.Ann
Surg,2008,247(5):835-838.
［17］Goetze TO,Paolucci V.The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1to T3incidental gallbladder carcino-
ma:results of the German Registry［J］.Surg Endoscopy,2012,
26(5):1382-1389.
［18］别平,何宇.规范的胆囊癌根治术［J］.中国实用外科杂志, 2011,31(3).255-257.
［19］耿诚,玉苏甫,依米提,等.原发性胆囊癌143例外科诊疗及预后影响因素分析［J］.中国实用外科杂志,2011,31(7):
602-605.
［20］Shih SP,Schulick RD,Cameron JL,et al.Gallbladder cancer: the role of laparoscopy and radical resection［J］.Ann Surg,
2007,245(6):893.
［21］Sakorafas GH,Milingos D,Peros G.Asymptomatic cholelithia-sis:is cholecystectomy really needed?A critical reappraisal15
years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy
［J］.Dig Dis Sci,2007,52(5):1313-1325.
［22］Hsing AW,Gao YT,Han TQ,et al.Gallstones and the risk of biliary tract cancer:a population-based study in China［J］.Brit
J Cancer,2007,97(11):1577-1582.
［23］Randi G,Franceschi S,La Vecchia C.Gallbladder cancer worldwide:geographical distribution and risk factors［J］.Inter J
Cancer,2006,118(7):1591-1602.
［24］Roa I,Ibacache G,Roa J,et al.Gallstones and gallbladder can-cer-volume and weight of gallstones are associated with gall-
bladder cancer:A case-control study［J］.J Surg Oncol,2006,
93(8):624-628.
［25］Shrikhande SV,Barreto SG,Singh S,et al.Cholelithiasis in gallbladder cancer:Coincidence,cofactor,or cause!［J］.EJSO,
2010,36(6):514-519.
［26］Lai HC,Chang SN,Lin CC,et al.Does diabetes mellitus with or without gallstones increase the risk of gallbladder cancer?
Results from a population-based cohort study［J］.J Gastroen-
terology,2012,48（7）:1-10.
［27］胡乃海,高勇,徐刚,等.内镜微创保胆手术469例临床分析［J］.中国实用外科杂志,2011,31(10):951-951.
［28］王坚,王昊陆,李可为.胆囊结石治疗策略的争论与选择:胆囊切除还是保胆取石［J］.中国实用外科杂志,2011,31(1):
44-46.
（2013-10-28收稿）
［J］.中国实用外科杂志，2012，32（9）693-696.
［3］Güenaga KF,Lustosa SA,Saad SS,et al.Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis［J］.Co-
chrane Database Syst Rev,2007,24(1):CD004647.
［4］Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics2013［J］.
CA Cancer J Clin,2013,63(1):11-30.
［5］Rees M,Tekkis PP,Welsh FK,et al.Evaluation of long-term survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer:a
multifactorial model of929patients［J］.Ann Surg,2008,247(1):
125.
［6］魏猛，耿小平，赵红川,等.同时性结直肠癌肝转移行一期和二期肝切除术安全性及疗效荟萃分析［J］.中国实用外科杂志，2012，32（5）：380-385.
［7］Faron M,Bourredjem A,Pignon JP,et al.Impact on survival of primary tumor resection in patients with colorectal cancer and
unresectable metastasis:pooled analysis of individual patients'
data from four randomized trials［J］.J Clin Oncol,2012,30(sup-
pl):3507.
［8］Sagar J.Colorectal stents for the management of malignant colon-ic obstructions［J］.Cochrane Database Syst Rev,2011,9(11):
CD007378.［9］Cennamo V,Fuccio L,Mutri V,et al.Does stent placement for advanced colon cancer increase the risk of perforation during be-
vacizumab-based therapy?［J］.Clin Gastroenterol Hepatol,
2009,7(11):1174-1176.
［10］Prommer EE.Established and potential therapeutic applica-tions of octreotide in palliative care［J］.Support Care Cancer,
2008,16(10):1117-1123.
［11］江志伟，汪志明，丁凯,等.经皮内镜下胃造口在晚期癌性肠梗阻临床应用的研究(附65例报告)［J］.中国实用外科杂
志,2006，26（1）：40-41.
［12］Orrevall Y,Tishelman C,Permert J,et al.A national observa-tional study of the prevalence and use of enteral tube feeding,
parenteralnutrition and intravenous glucose in cancer patients
enrolled in specialized palliative care［J］.Nutrients,2013,5(1):
267-282.
［13］Biagi JJ,Raphael MJ,Mackillop WJ,et al,Booth CM.Association between time to initiation of adjuvant chemotherapy and sur-
vival in colorectal cancer:a systematic review and meta-analy-
sis［J］.JAMA,2011,305(22):2335-2342.
（2013-11-25收稿）
（上接43页）
胆囊息肉3mm左右严重吗
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢胆囊息肉3mm左右严重吗 导语：由于平时对于疾病没有怎么关注，很多人当去医院检查，发现自己患有胆囊息肉的时候，都会产生不同程度的恐惧，并且平时也不知道胆囊息肉到底 由于平时对于疾病没有怎么关注，很多人当去医院检查，发现自己患有胆囊息肉的时候，都会产生不同程度的恐惧，并且平时也不知道胆囊息肉到底是怎么一回事。其实目前来说，胆囊息肉大多数都是属于一种肺肿瘤的病变，经过积极的治疗对于健康是不会有很大的影响的。下面就让小编来箱子介绍一些胆囊息肉的情况。 胆囊息肉在医学上归总为胆囊息肉样病变，可分为假性息肉与真性息肉。 假性息肉也称非肿瘤性病变，约占明胆囊息肉病人中82%，多为胆汁代谢异常引起的胆固醇结晶析出，属良性病变，这是最常见的胆囊息肉，另一种假性息肉称为炎性息肉，是由于反复多次的胆囊炎症，在胆囊壁局部纤维组织增生导致的炎性隆起。 真性息肉主要包括胆囊腺瘤、腺肌瘤、腺瘤样增生，其中腺瘤是公认的癌前病变，癌变率在10%左右，腺肌增生症也有潜在癌变危险。由于而胆囊癌总的手术疗效极差，它对放疗、化疗均不敏感，胆囊癌的手术疗效较好的也局限于早期，唯一提高治疗效果的方法就是早期发现，早期切除胆囊。因此，真性息肉虽然属于良性肿瘤，但由于其在一定条件下有恶变成癌的可能，需要引起高度重视。 B超检查是目前最常用的检查胆囊息肉的方法，一般多发性息肉多为假性息肉，而单发性息肉真性的可能性更大一些，如果B超提示息肉有血液供应，则表明其为真性息肉，如果是广基的更要引起注意，如果息肉较大，也可行CT检查，对良恶性的鉴别有帮助。另外，真性 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
腹腔镜诊疗常规和操作规范方案
腹腔镜诊疗常规与操作规范 初级手术（成熟定型类） 一、腹腔镜胆囊切除术 [适应证] 1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等） [禁忌证] 1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎 2）伴有重度肝硬变、门脉高压症 3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍 4）伴有严重的腹腔内感染 5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉 6）早期和晚期妊娠
7）高度怀疑的中晚期胆囊癌 [术前准备] 除开腹胆囊术的常规术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml加1000ml水或番泻叶1 0~20克冲饮)，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹(10~12mmHg)，并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。 [麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位] 一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。 [操作方法及程序]
1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的10~15mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下10mm穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mm穿刺套管，引入5mm抓钳。 2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。 3）解剖Calot三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交
胆囊结石的分型及诊疗
胆囊结石的分型及诊疗 北京大学第三医院凌晓锋 一、胆囊结石的概况 胆囊结石是临床上非常常见的疾病，成分是糖蛋白基质将大量的胆固醇结晶微粒和很少量的胆红素钙微粒团聚在一起组成的高聚物。 （一）胆囊结石的成因： 人体内有成石因素和防石因素，成石因素包括胆汁中胆固醇超饱和、胆红素钙微粒以及糖蛋白；防石因素是胆汁酸盐和磷脂，当成石和防石因素发生了失衡时，即成石的因素多余防石因素时，就会形成胆囊结石。此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成，因为它可促使糖蛋白的合成增加，故临床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成从而防石。 （二）病理生理 多数胆囊结石致病是通过胆囊管梗阻，如胆囊结石在胆囊收缩时或者病人在夜间平卧位时移行到胆囊管，造成胆囊管的梗阻，胆囊内部的压力升高，进一步形成了胆囊的扩张和水肿。胆囊的扩张和水肿可造成胆囊壁的静脉和淋巴回流的障碍，加上炎症细胞的浸润，就形成了胆囊炎。如果病情进一步发展，胆囊壁的张力进一步增高，可促使动脉闭塞，从而导致胆囊壁的缺血、坏死，甚至是穿孔。若在梗阻的基础上发生细菌感染，如大肠杆菌或者肠球菌，或者是幽门螺旋杆菌感染，则会进一步加重炎症的产生。此外，胰液返流入胆囊，或者是胃液或者是浓缩的胆汁都可刺激引起胆囊炎。
（三）病理 胆囊炎有单纯性的胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。若炎症波及到胆囊周围，则形成胆囊周围炎，如Mirizzi综合症，它是由于结石梗阻在胆囊管，进一步压迫肝总管形成梗阻性黄疸或者胆管炎。胆囊的结石通过胆囊管掉至胆总管里可引起胆管炎、急性胆管炎和梗阻性黄疸。化脓的胆囊穿孔破溃到附近的肝组织则形成肝脓肿。此外，它还可以造成对消化道的侵蚀，形成胃窦、十二指肠和结肠的内瘘。胆囊的结石移行到胆总管后若进一步移行到胆道下段，则可引起胆源性胰腺炎。有的胆囊结石长期存在，尤其是结石>2cm 的胆囊炎容易诱发胆囊癌。 在临床上如果病人同时合并心脑血管疾病或者是心肺疾病，如心衰、糖尿病、心梗等，则这些病人处理起来相对比较困难。 （四）胆囊结石的治疗对策 胆囊结石主要是以手术治疗为主，非手术治疗是手术治疗的术前准备，如禁食、禁食、使用抗生素、维持水，电解质及酸碱平衡、解痉止痛药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石，可试用溶石治疗或严密观察病情。 二、急性结石性胆囊炎（Acute Calculous Cholecystitis） （一）种类 有急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。急性单纯性胆囊炎局限于粘膜的充血水肿和淋巴细胞及急性炎症细胞的浸润，其他各层结构完好。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。 （二）临床表现 女性病人多见，患者既往多有发作史，诱因是饱餐或者是进食油腻食物以后，多为夜间发作。腹痛的特点是突发的右上腹阵发性的疼痛，伴有发热、恶心、呕吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，继而疼痛由由阵发性疼痛转变成持续性疼痛伴阵发性加剧，此时要高度怀疑病人有穿孔的可能性。
阑尾炎等临床路径
急性阑尾炎临床路径 （县医院版） 一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003） 行阑尾切除术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。 2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。 3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。 4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成。 5.鉴别诊断：右侧输尿管结石、妇科疾病等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）。 1.诊断明确者，建议手术治疗。 2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。 3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码。 2.有手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规+镜检； （2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图。 2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
胆囊炎
十二、湖北省中医院脾胃病科常见病及优势病种诊疗方案 一、中医病名：胁痛、胆胀 二、西医病名：胆囊炎 三、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照胆囊炎中医诊疗专家共识意见（2017）。急性胆囊炎可归于“胁痛”范畴，慢性胆囊炎归属于“胆胀”。 2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）(第七版内科学、第八版内科学中没有胆囊炎的章节,第八版《外科学》)；中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014 年，上海)。 急性胆囊炎的诊断①症状：以右上腹急性疼痛为主，常伴发热、恶心、呕吐等症。②体征：查体可见右上腹压痛，同时伴有反跳痛、腹肌紧张，Ｍｕｒｐｈｙ征阳性。③实验室检查：可见血白细胞计数及中性粒细胞计数增高。④超声检查：胆囊壁体积增大（胆囊横径≥４ｃｍ），胆囊壁水肿，胆囊壁增厚（≥３ｍｍ）或毛糙。 慢性胆囊炎的诊断①反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。②可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。③超声等影像学检查发现胆囊结石，和(或) CCK－HIDA 评估为胆囊低喷射指数(＜35%)。④须与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。（二）疾病分期 1.病类诊断 可分为急性结石性胆囊炎（按结石化学成分可分为胆固醇结石、胆红素结石和混合性结石）、急性非结石性胆囊炎、慢性胆囊炎。 2．影像诊断 腹部平片价值不大，阳性检出率不足20%；B型超声检查诊断胆石的特异性和敏感性均很高，应作为首选常规检查。超声内镜对胆总管结石的敏感性和特异性更高，B超阴性的胆总管末端结石可以选用；胆道放射核素显像对证实或排除急性胆囊炎有较大价值；CT/MRCP检查：CT能良好的显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排出其它需要鉴别的疾病。在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊
胆囊结石临床路径
胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51.23） （二）诊断依据： 根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版） 1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎； 2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时MRCP。 （三）选择治疗方案的依据： 根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版），根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者； 2.无明确手术禁忌证； 3.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为≤7 天 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2 天 所必须的检查项目： 1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能； 2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等； 3．腹部超声；必要时MRCP； 4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。 1.预防性抗菌药物应用：建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超过3小时加用1次； 4.术后72小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第≤3 天 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹； 3.术中用药：麻醉常规用药等； 4.输血：视术中情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰
肝胆管结石诊治指南
肝胆管结石诊治指南 肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
胆囊结石诊疗常规
胆囊结石诊疗常规
胆囊结石 概述、定义 胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。别称胆结石 病因胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。 临床表现 大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下： 1.胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。
临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。 6.急性胆囊炎合并胆囊结石 诊断急性胆囊炎最行之有效的方法是依靠各种影像学检查。 (1)腹部B超：腹部B超是诊断急性胆囊炎尤其是急性结石性胆囊炎最有效、简单的影像学方法。常见的超声声像图特征是：①胆囊体积增大、且短轴值增加比长轴值增加更有诊断意义；②以椭圆形及梨形胆囊多见；③以薄壁形居多，即壁厚0. 3cm以下胆囊多见；④胆汁大多透声好，约占80%；⑤超声Murphy征呈阳性；⑥胆囊内多伴有结石或结石于颈部嵌顿。而囊壁增厚，粗糙不光滑，或出现“双环”征，胆汁透声差或胆囊轮廓模糊，不能作为主要或常见超声诊断指标。 (2)腹部CT：CT检查除可发现胆囊管或胆囊结石外，诊断主要依据胆囊扩大以及胆囊壁普遍性增厚(增强扫描可见胆囊明显强化)。这两种现象对确立诊断缺一不可。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的征象，故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可>20HU。胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。若胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。周围粘连，则可见胆囊皱着变形。应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。 (3)MRCP、ERCP等：此类检查在急性胆囊炎合并
阑尾炎合并胆囊结石患者应用腹腔镜阑尾胆囊联合切除手术治疗的效果观察
阑尾炎合并胆囊结石患者应用腹腔镜阑尾胆囊联合切除手术治疗的效果观察 发表时间：2019-06-28T15:47:52.570Z 来源：《总装备部医学学报》2019年第04期作者：郭生军 [导读] 应用腹腔镜阑尾胆囊联合切除手术对患者进行干预，有利于优化临床指标，降低并发症的发生概率。 永州市新田县人民医院湖南新田 425700 【摘要】目的探究阑尾炎合并胆囊结石患者应用腹腔镜阑尾胆囊联合切除手术治疗的效果。方法将2017年3月-2019年3月的92例阑尾炎合并胆囊结石的患者纳入研究范围，并应用随机数字表的方式对其平均分组，分别应用腹腔镜阑尾胆囊联合切除手术治疗方式（实验组）进行治疗干预及传统开腹手术方式（对照组）进行治疗干预，对比治疗效果。结果经研究，实验组治疗的临床指标主要包括手术时长、出血量、术后首次排气时间及住院时长显著高于对照组，差异显著，P＜0.05。结论应用腹腔镜阑尾胆囊联合切除手术对患者进行干预，有利于优化临床指标，降低并发症的发生概率。 【关键词】阑尾炎；胆囊结石；腹腔镜；阑尾胆囊联合切除手术 阑尾炎指的是患者的阑尾受到炎性因子的影响而出现的病症，该病症属于外科领域常见的病症，经研究，该病症的发生大都与患者阑尾梗阻，阑尾内的分泌物大量积存、阑尾内压力升高、阑尾粘膜损伤、阑尾感染、便秘、腹泻、血管痉挛、血液供给障碍及细菌入侵等因素相关，患者患病后经常会出现腹部疼痛、恶心呕吐、体温升高、阑尾处压痛和反跳痛、腹肌紧张及皮肤感觉过敏等病症。胆囊结石指的是患者胆囊部分出现以胆固醇或者胆固醇结石为主的结石，患者患病后经常会出现胆绞痛、右上腹部隐痛、胆囊内高积液等多种病症[1]。阑尾炎合并胆囊结石患者病症复杂，所以必须优化手术方式，以减轻患者痛苦，本实验研究就阑尾炎合并胆囊结石患者应用腹腔镜阑尾胆囊联合切除手术治疗的效果进行论述。 1 资料与方法 1.1 一般资料 将2017年3月-2019年3月的92例阑尾炎合并胆囊结石的患者纳入研究范围，并应用随机数字表的方式对其平均分组，于实验组的46例患者中，包含男患26例，女患20例，年龄为26-71岁，均值为（47.52±5.09）岁，胆囊结石病症均在0.6-6.9年，平均病程为（3.12±0.95）年，阑尾炎病症均在2.1-6.6小时，平均病程为（3.24±0.87）小时；于对照组的46例患者中，包含男患27例，女患19例，年龄为25-72岁，均值为（47.44±5.12）岁，胆囊结石病症均在0.7-6.8年，平均病程为（3.19±1.12）年，阑尾炎病症均在2.5-6.9小时，平均病程为（3.37±0.85）小时。纳入标准：两组患者均经影像学诊断确诊为阑尾炎合并胆囊结石患者，两组患者均无手术禁忌，在治疗前均未使用过抗结石或者抗炎药物[2]。排除标准：排除肝功能和肾功能障碍的患者，排除患有恶性肿瘤的患者，排除妊娠期或者哺乳期的患者，排除未签署知情协议的患者。对两组患者一般资料进行分析，比较各项数值，不存在较大差异，P＞0.05，可以用以实验研究。 1.2 方法 两组患者入院后，均予以患者常规抗感染干预，采用氧气辅助治疗，并进行补液，维持患者体内水电解质与酸碱的平衡，并进行必要的营养支持。在此基础上，于对照组应用开腹手术方式进行治疗，取患者的仰卧位后，对患者进行硬膜外麻醉，并进行常规消毒铺巾，于患者肚脐下方位置行手术切口，手术切口长度应以5厘米为宜，进而逐层分离患者的皮肤和皮下组织，充分展露患者的腹腔，以对胆囊部分进行观察，对胆囊动脉和胆总管进行分离，并保证距离患者胆总管约0.5厘米的位置对胆囊进行切断，应用生理盐水对患者腹部进行清洗，并留置引流管后，缝合患者手术切口，并于患者右下腹部麦氏点行最少2厘米，最多5厘米的手术切口，对患者的阑尾进行切除处理，并进行残端的清理，对切口进行缝合[3]。实验组应用腹腔镜阑尾胆囊切除术进行干预，取患者的仰卧位后，对患者进行气管插管麻醉，并于患者脐环的上下缘位置行手术切口，切口长度以1厘米为宜，进而建立人工气腹，行长度为1厘米的手术切口于患者上腹部位置上，并置入腹腔镜，将其作为主操作孔，进而于患者的耻骨与肚脐位置联合中线，使其向左1厘米的位置置入腹腔镜辅助操作，合理调整患者的体位，并对胆囊周围的腹膜组织进行分离，对胆囊管进行鉴别，对动脉进行解剖，切除胆囊组织。利用腹腔镜观察患者阑尾情况，对盲肠位置进行掌握，并置入抓钳以电凝阑尾动脉，对阑尾系膜进行切除处理，进而对尾部进行套扎，并借助腹腔镜取出阑尾，在手术完成后缝合患者切口，并采用抗生素进行干预。 1.3 观察指标 对两组患者的临床指标主要包括手术时长、出血量、术后首次排气时间及住院时长进行观察记录[4]。 1.4统计学处理 将两组效果录入SPSS22.0软件，计量资料检验行t，表示用（±s），计数资料表示用百分比（%），检验行x2，P＜0.05是统计学意义成立的依据。 2 结果 经研究，实验组的临床指标显著优于对照组，差异显著，P＜0.05，具体数据见下表： 3 讨论 由于阑尾炎合并胆囊结石的患者病症严重，病情重叠发作，所以必须及时采取措施进行治疗干预，但是传统开腹手术方式会对患者机体造成较大创伤，令患者承受较大痛苦，且在治疗后，患者会出现感染、出血和脓肿等多种并发症，而随着医疗技术的发展进步，腹腔镜
胁痛(胆囊结石)中医临床路径
胁痛（胆囊结石）中医临床路径 （2018年版） 路径说明：本路径适合于西医诊断为胆囊结石的住院患者。 一、胁痛（胆囊结石）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为：胁痛（TCD编码：BNG010）。 西医诊断：第一诊断为：胆囊结石(ICD-10编码: K80.203)。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参考中华中医药学会脾胃病分会发布的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)》。 （2）西医诊断标准：参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》、中华消化杂志编辑委员会发布的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》。 2.分期诊断 （1）急性发作期 （2）慢性进展期 3.证候诊断 参考中华中医药学会脾胃病分会发布的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)》。 胁痛（胆囊结石）临床常见证候： 肝郁气滞证 肝胆湿热证 瘀血阻络证 肝络失养证 (三)治疗方案的选择 参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》、中华消化杂志编辑委员会发布的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》。 1.诊断明确，第一诊断为胁痛病（胆囊结石）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日≤14天 （五）进入路径标准 1.第一诊断为胁痛（胆囊结石）的患者。
2.疾病分期属于急性发作期或慢性进展期之一。 3.中医辨证为肝郁气滞证，或肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证之一者。 4.患者同时患有其他疾病，但在住院其间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可以进入本路径。 5.患者愿意接受本治疗方案。 （六）中医证候学观察 胁痛（胆囊结石）以实证为主，辨证时四诊合参，通过收集本病的主症、次症，以及观察体征、舌、脉的特点，明确中医证候。同时也需注意中医证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 血常规、尿常规、肝肾功能、血液Ｃ反应蛋白、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾B超；出凝血时间、凝血酶原时间、粪常规及潜血试验；心电图、胸片及心肌酶谱。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如上腹部平扫及增强CT、上腹部MRI（核磁共振）、MRCP（磁共振胰胆管造影)、肺功能、血气分析、血培养、其他体液培养、肿瘤标记物、感染性疾病筛查等。 （八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）肝郁气滞证：疏肝理气，柔肝止痛为主。 （2）肝胆湿热证：疏肝利胆，清热利湿为主。 （3）瘀血阻络证：活血祛瘀、通络止痛为主。 （4）肝络失养证：养阴柔肝，理气止痛为主。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液 3.其他中医特色治疗 依据病情需要选择中医特色疗法，如： （1）针灸疗法 （2）耳穴疗法 （3）中药灌肠疗法 （4）药物贴敷疗法 4.西药治疗 5.护理调摄 （九）出院标准 1.达到疾病疗效治愈/显效标准或中医证候痊愈/显效标准。
胆囊息肉
胆囊息肉 胆囊息肉又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤，从胆囊肿瘤的意义上分析胆囊息肉，又可分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。所谓真性肿瘤，指胆囊本身的腺体、肌层增生引起的胆囊息肉，这是一种胆囊的真正意义上的肿瘤，此类胆囊息肉特点见下表。所谓假性肿瘤，是指由于肝胆清理功能失调、紊乱引起胆固醇积聚、结晶，胆囊慢性炎症引起炎性增生，胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变，此类胆囊息肉的特点如下： 胆囊息肉之真性肿瘤: 一般无慢性胆囊炎病史;发现过程：一般为体检发现; B超检查特点：单发、中强回声光团、不移动、体积较大(一般超过1cm)、多发于胆囊颈部、外形圆或类圆光团、不移动;症状：一般无症状;并发症：一般无并发症，癌变率较高。 胆囊息肉之假性肿瘤： 多有慢性胆囊炎病史;发现过程：体检发现或不舒服时检查发现; B超检查特点，多发、强回声，体积较小(一般小于1cm)、多发于胆囊底部、外形不规则;症状：部分有右肩后背痛、右上腹胀痛等胆囊炎症状;并发症：有时出现脂肪肝、胰腺炎等并发症，癌变率较低。 治疗胆囊息肉的几种偏方： 1、双花连胆汤 一、方剂： 自拟双花连胆汤处方：金银花、野菊花各20g，柴胡、白芍、厚朴、青皮、制香附、元胡、茯苓、茵陈各15g，黄连、龙胆草、甘草各10g。每天1剂，分3次服（早八点左右，下午两点左右，晚十点左右，没时间的话，就一天分2次服吧），疗程为30天。服药期间停用其他药物，禁食肥猪肉及蛋类食品等。 二、适应症状： 胆囊息肉，它是长在胆囊壁上的肿物，绝大多数是良性，仅极少数为恶性，又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤，主要表现为右上腹轻度不适，伴有结石时可出现胆绞痛，但也有相当数量的患者并无症状，只是在做健康体检时才被发现。 三、治疗原理： 中医认为，胆囊息肉的形成原因有二：一是由于肝郁气滞，疏泄失常，气血运行不畅，久郁成瘀而致；二是因肠胃积滞，运化失常，水湿内停，蕴而化热，上蒸肝胆，使肝失疏泄，久郁成瘀而致。肝胆经络循行两胁，肝失疏泄，气滞不行故两胁胀痛；木郁克土使脾胃气滞故脘腹胀满或疼痛；湿热内蕴，肝胆气逆故见口苦咽干、烧心。舌苔黄腻乃肝脾湿热上蒸所致。本病的治疗原则应以疏肝利胆、清热泻火、健脾祛湿为主。双花连胆汤方中金银花、野菊花、黄连、龙胆草清热泻火；柴胡、制香附、青皮疏肝利胆；厚朴、前胡、白芍、甘草理气行滞、解痉止痛；茯苓、茵陈清热利湿。诸药合用，共奏清热泻火、疏肝利胆、健脾祛湿之功效 北京京城国丹医院的刘胜利教授介绍下面的中药方： 其方药组成是：乌梅、僵蚕、枳壳、白芥子各10克，薏苡仁30克，柴胡、法半夏、三棱各9克，白芍、连翘各15克，甘草6克。每日1剂，水煎分2次服，或做成药丸，每次9克，一日3次，一个月为一疗程。 B超复查后息肉缩小则加服一疗程，若息肉消失则无需再服药。倘若胆囊息肉过大（直径大于1厘米者）则应请外科医生诊治。
胆结石诊治指南
胆结石诊治指南 Final approval draft on November 22, 2020
胆结石的诊治 疾病简介： 胆结石(Gallstones)是指发生在胆囊(Gall bladder)内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 发病原因 胆结石的成因非常复杂，有些是不可更改的因素，例如：逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;有些是后天因素，部分是可以逆转的，例如：妊娠、肥胖、低纤维、高热卡饮食结构、长时间禁食、某些药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药、快速体重丧失(>wk)、代谢综合征、特殊疾病等等。 不可逆因素： 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40～50岁。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 发病与基因、家族史胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。 可逆因素： 发病与妊娠的关系妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 发病与饮食因素饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高，胆囊结石发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。 其他因素某些药物可以导致胆囊结石的形成，但如果用药时间短，结石可以消失;快速体重丧失(>wk)，例如不合理的减肥方法，可以导致胆囊结石的形成;代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者，胆囊结石的发病率是升高的;还有一些特殊疾病，例如甲状旁腺疾病导致的钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石的发病。 按照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石。而胆囊结石的具体形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、胆固醇过饱
胆囊及阑尾在腹腔镜下同时手术22例分析
胆囊及阑尾在腹腔镜下同时手术22例分析 【摘要】目的腹腔镜下同时完成胆囊及阑尾手术，可减轻患者的痛苦，降低患者的住院费用，有利于患者早日康复。方法在熟练掌握LC手术和LA手术后，腹腔镜下胆囊和阑尾手术同时在脐下弧形1cm切口处进行。结果22例胆囊和阑尾两项手术同一切口进行手术，平均时间25分钟，平均住院时间5天，均治愈。结论胆囊和阑尾两项手术同时进行疗效显著。 【关键词】胆囊炎；阑尾炎；腹腔镜 腹腔镜下同时进行胆囊切除术（LC）和阑尾切除术（LA），我院自2006年12月开展以来至今，共完成22例，现已发展为常规手术，报告如下： 1 资料与方法 1.1 资料本组22例，胆囊和阑尾同时切除患者中，女16例，男6例，年龄16—75岁，急性胆囊炎合并急性阑尾炎患者2例，急性胆囊炎合并慢性阑尾炎3例，慢性胆囊炎合并慢性阑尾炎患者7例，慢性胆囊炎合并急性阑尾炎患者6例，4例慢性胆囊炎患者要求切除阑尾。 1.2 方法采用气管插管静脉复合麻醉。首先取脐下1cm弧形切口，从该切口刺入气腹针建立CO2气腹，压力为14mmHg，再将一10cm的Trocar置入腹腔，然后分别在剑突下，右肋缘下，右下腹做1cm，0.5cm，0.5cm的切口，并再分别置入相应的Trocar。完成LC后，将腹腔镜移至剑突下Trocar内，将脐下Trocar改为操作孔，右下腹Trocar内伸入抓钳配合下找见阑尾，用抓钳提起阑尾并充分暴露阑尾根部系膜，分次电凝、电切系膜至阑尾根部。然后用两枚大钛夹对口夹闭阑尾根部，在阑尾根部钛夹远端5mm处再夹一钛夹，在此之间剪断，在五分之一处停止剪切，轻轻牵拉阑尾暴露两残端，钳夹强力碘棉球自操作孔伸入擦拭残端后剪断阑尾，自操作孔取出。个别较大的阑尾可用取物套钳夹连同Trocar一起拔出。 2 结果 本组22例患者胆囊切除用时12—35分钟，阑尾切除用时5—20分钟，两手术平均用时25分钟，住院时间3—7天，平均住院时间5天。手术后6—12小时肛门排气，术后8小时下床活动，切口均一期愈合。
胁痛中医诊疗方案
胁痛（胆囊结石）中医诊疗方案 （2018年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考《胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[1]拟定。 （1）发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时缓解。 （2）可伴有口苦、嗳气、腹胀、恶心、食欲不振等消化不良症状。 （3）有或无右上腹压痛。 2.西医诊断标准 参考《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[2]、《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》[3]。 （1）反复发作性的右上腹痛，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。 （2）可伴有恶心、腹胀等消化不良症状，极少引起黄疸，部分患者可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy's征（+）。 （3）辅助检查：超声、腹部CT或核磁共振MRI诊断或提示胆囊结石。 （4）曾经手术、介入或内镜治疗证实胆囊结石。 具备第（1）～（2）项可诊断，兼有第（3）或第（4）项可确诊。 （二）分期诊断 1.急性发作期：出现明显的腹痛，位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛陈发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心、呕吐，胆囊区压痛，Murphy’s征（+），超声检查诊断或提示胆囊结石。 2.慢性进展期：无明显临床症状，或仅有轻度上腹或右上腹不适、隐痛、、嗳气、腹胀、大便不畅等症状。 （三）证候诊断 参考《胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)》。 1.肝郁气滞证：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦。舌苔薄白，脉弦。 2.肝胆湿热证：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小
胆囊息肉患者的饮食选择及注意事项
胆囊息肉患者的饮食选择和注意事项 饮食注意事项： 1．饮食方面应该注意首先应尽量避免进食高胆固醇类食物，如动物的肝、肾、肉类、虾蟹等，多吃蔬菜、鱼类，主要限制动物性脂肪，可补充适量植物油(具有利胆作用)。其次提供丰富的维生素，尤其是维生素A、维生素C及B族维生素以及维生素E等。 还要补充适量膳食纤维，可刺激肠蠕动，预防胆囊炎发作，另外少量多餐，可反复刺激胆囊收缩，促进胆汁排出，达到引流目的。必须注意忌用刺激性食物和酒类，食物温度适当，过冷过热食物，都不利于胆汁排出。 以下是饮食选择和注意事项： (1)选择带鳞鱼、瘦肉、奶类、豆制品等含优质蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物，控制动物内脏肝、肾、大肠等食品摄入。 (2)保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜，可提供必要的维生素和适量纤维素，更应保证。酸奶、山植、糙米等食物也对病人有利。可多吃香菇，木耳，金针菇，鸡胗等食物。 (3)减少动物性脂肪摄入，如肥肉及动物油脂，适量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油等植物油摄入比例。 (4)忌食辣椒、生姜、生蒜、芥菜等具有强烈刺激性的食物，忌饮用酒及咖啡、浓茶。 2．生活方面应该注意： 多饮水，多活动，适当的参加一些体育锻炼，增强体质，避免过度劳累及经常熬夜，保持一种平和的心态，避免烦躁易怒。 3、调节情志，中医学认为，情志不调，肝气郁结，疏泄失职，胆汁郁滞是形成结石的一个主要因素。保持一个愉快的心情，人的气体通畅，气血调和，肝的疏泄正常，胆汁就不易“潴留”。 4 、中药预防：我们临床中常用下列中药泡水当茶饮，常取得效果。 ①金钱草60g ，泡水当茶饮之，连服3-4 个月。②金钱草30g ，鲜芦根15g ，1 剂/2 天，连服4-6 个月。③玉米须20g ，茵陈30g ，1 剂/2 天，连服4-6个月。④鲜芦根30g ，生牡蛎30g ，1 剂/1 天，连服3-4 个月。俗话说：“病以防为主。”①饮食要规律，禁忌饮酒，少食油腻性或油炸食物，避免高胆固醇饮食；②早餐要吃好；饮食要有
胆囊结石诊疗常规53013
胆囊结石合并慢性胆囊炎 一、入院评估 （一）、病史采集要点 1、现病史：详述起病过程，起病缓急，首发症状日期，主要症状及其演变，已用治疗及其经过、效果。最后一次发作时间。 2、既往史：有无黄疸史、胰腺炎史及腹部手术史。注意询问有无心脑肾肺及糖尿病等病史，有无过敏史，排除手术禁忌证。 3、家族史：家庭成员有无类似病史。 （二）、体格检查要点 1、一般体检：注意检查有可能对手术造成影响的其他器官的功能。巩膜皮肤有无黄染。 2、腹部体检：胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊及有无腹膜炎。（三）、诊断与鉴别诊断要点 1、上腹或右季肋部隐痛、胀痛或右腰背部、肩部不适。可有餐后上腹饱胀、嗳气咯逆、消化不良等。多在进食油腻食物后症状明显。可有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。也可以无任何症状。 2、胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊。 3、超声检查：了解胆囊大小、胆囊壁的厚度、结石的大小、分布，胆总管情况等。 4、胆囊造影：①口服胆囊造影。②静脉胆囊造影。了解胆囊轮廓、收缩功能、结石等。
5、必要时行MRCP或ERCP，检查胆管内有无结石、蛔虫、肿瘤等。 6、常见的鉴别诊断有胃十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊息肉、胆囊癌等。 二、术前准备 （一）、目的 1、使病人处于最佳生理状态，减小手术创伤及并发证,使手术风险降至最低。 2、发现并处理可能影响治疗的合并疾病或异常情况。 （二）、外科手术相关检查 1、血、尿常规 2、血型，生化，电解质，凝血全项 3、HbsAg, 抗HIV, 抗HCV,康瓦氏反应 4、胸片、心电图 5、B超 6、年龄大于60岁查血气分析 7、必要时胆囊造影：①口服胆囊造影。②静脉胆囊造影。 8、有黄疸、胰腺炎病史、B超发现胆管扩张要做MRCP或ERCP 9、必要时行钡餐、胃镜检查以除外胃、十二指肠疾病 （三）、术前宣教 根据术前检查结果行术前小结，结合患者病情及心理承受能力对患者术前术后注意事项进行宣教。
胆囊结石(炎)练习题
胆囊结石（炎）练习题 1.胆总管的血液供应主要来自A 肝固有动脉B 胆囊动脉C 胃十二指肠动脉D 肝右动脉 E 肝左动脉C 2.胆囊动脉多源于A 肝左动脉B 肝固有动脉C 胃十二指肠动脉D 肝右动 脉E 胃右动脉D 3.肝外胆道的解剖特点中，下列哪项是错误的A 胆囊管常有变异B 胆囊动脉常有变异C 胆总管末端多与主胰管汇合 D Oddi括约肌由胆胰管壶腹部括约肌构成 E 胆囊分为颈体底三部D 4. B 型超声（BUS）对哪种结石诊断准确率高? A 胆囊结石B 胆总 管结石C 肾结石D 肝内胆管结石 E 胰腺结石 A 5.对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者，应选择哪种检查法较合适? A 口服胆囊造影B 静脉胆道造影C ERCP D PTC E 气钡对比十二指肠造影D 6.梗阻性黄疸时，BUS显示肝内胆管扩张，胆总管直径2cm，进一步明确梗阻部位的检查是A 放射性核素胰腺扫描B 低张十二指肠造影C PTC D ERCP E MRI C 7.梗阻性 黄疸时，BUS显示胆总管和肝内胆管均不扩张，为明确诊断应选择哪项检查A 放射性核素胰腺扫描B PTC C 低张十二指肠造影D ERCP E C T D 8.胆囊结石临床表现各异，主要取决于 A 结石的大小、部位、梗阻与否、有无感染 B 结石的大小及部位、嵌顿与否 C 体位的改 变或静卧状态D 进油腻食物后E 结石嵌顿于胆囊颈部 A 9.Murphy征阳性则提示 A 细菌 性肝脓肿B 急性胆管炎C 肝总管结石D 左肝管结石 E 急性胆囊炎E 10.诊断胆囊结石 的简单而可靠的方法是A BUS B ERCP C PTC D 口服法胆囊造影 E 十二指肠引流术 A 11.引 起右上腹胆绞痛及黄疸的最常见的原因是A 胆道虫回虫症B 急性胆囊炎C 胆总管结石 D 先天性胆总管扩张 E 复发性慢性胰腺炎C 12. Charcot三联征间歇发作最大的可能是A 壶腹部癌B 肝细胞癌 C 胆总管结石D 黄疸型肝炎E 细菌性肝脓肿C 13.胆管结石和急 性胆管炎急性发作的典型症状是A 腹痛、呕吐、寒热 B 腹痛、呕吐、黄疸C 腹痛、黄疸、腹泻D 腹痛、腹胀、昏迷E 腹痛、黄疸、寒热 E 14.胆道手术时，下述哪项不是胆总管探查的指征A 胆总管，肝总管、肝胆管结石B 黄疸或黄疸病史C 胰头肿大、变硬 D 胆总 管增厚变粗E 胆囊积液E 15.急性胆囊炎致病菌的主要来源于A 肠道逆行入侵胆囊B 淋 巴管道C 邻近脏器D 经门静脉E 经胃十二指肠动脉 A 16.急性胆囊炎最严重的并发症是 A 细菌性肝脓肿 B 胆囊积脓 C 胆囊坏疸穿死致胆汁性腹膜炎 D 急性胰腺炎 E 胆囊十二 指肠内瘘C 17.急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的原因是A 胆总管结石B 胆总管末端狭 窄C 胆道出血继发感染D 胆总管癌E 先天性胆总管扩张症A 18.急性梗阻性化脓性胆管炎，最关键的治疗是A 输液、输血维持有效血容量B 纠正代谢性酸中毒C 静脉输入大量抗生素D 胆道减压引流解除梗阻E 急诊行胆囊切除术 D 19.急性梗阻性化脓性胆管炎的 治疗一般不宜采取A 胆囊透口术B 纠正水电解质和酸碱平衡失调C 胆总管探查取石去 除病灶D 使用有效足量的抗生素E 及时合理使用多巴胺A 20.胆道蛔虫症治疗不恰当的 是A 胆囊切除术B 针刺足三里C 解痉利胆驱虫D 胆总管探查取虫引流E 手术后驱虫 治疗A 21.肝外胆管癌发生率最高的部位是A 左肝管B 下段胆管C 中段胆管D 上段胆 管E 胆囊管D 22. Courvoisier征阳性的疾病最可能是 A 胆管上段癌B 胆管下端癌C 右 肝管Ⅱ级支癌D 胆囊管癌 E 胆囊体癌 B 23.男性，50岁，3年前曾行胆总管切开取石术，现持续黄疸一个月，肝大肋下3cm，血清胆红素为70靘ol.L，BUS显示胆总管直径2cm，下述何种检查方法是最优: A 口服法胆囊造影术B 静脉法胆道造影术C 低张性十二指肠 造影D C T E PTC E 24.女者，49岁，于两年前曾行胆总管探查取石，T形管引流术，术后至 今先后发作性右上腹绞痛，黄疸4次，每次均经消炎疗法而愈，此次又发作性疼痛，黄疸，肝大肋下2cm，血清胆红素为20靘ol/L，B US显示直径为1.0cm，为进一步诊断应采用何种方法A PTC B ERCP C 低张性十二指肠造影D MRI E 静脉法胆道造影B 25.男性，15岁， 突发心窝部阵发性钻顶样疼痛6小时，疼痛时大汗淋漓，辗转不安，痛止时又平息如常，体检:剑突偏右方有深在压痛，无腹肌紧张及反跳痛，为明确诊断应采取简单安全的方法是A BUS B 右上腹X线平片C 测定血清淀粉酶D 十二指肠引流液检查E ERCP A 26.女性，42岁，