2017年2季度全院不良事件汇总分析

2017年第2季度全院不良事件统计与分析

一、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计

（一）按类别统计

表1

图1

由表1、图1所示：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院1.14%。

（二）按级别统计

表2

图2

由表2、图2所示：2017年第2季度全院未发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。

（三）按科室统计

表3

图3

由表3，图3所示：2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均9例。

(四)一、二季度上报例数对比

由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。

（五）一、二季度不同类别不良事件对比

由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。

（六）一、二季度不同级别不良事件对比

由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。

二、医疗安全不良事件分析及改进措施

护理不良事件

2017年二季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降

22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。

（二）二季度护理不良事件分类汇总表：

（三）事件类型及例数

（四）与2016同期不良事件上报例数比较

（五）2017年二季度与2017年一季度主要不良事件发生例数对比

（六）各级不良事件例数及比例

（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例

（八）二季度护理不良事件柏拉图

由以上图可以看出：

1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。

2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。

3、给药错误较上季度下降1例，管路脱落较上季度下降2例、技术操作并发症下降1例。跌倒坠床较上季度上升1例，标本问题较上季度上升25例。

4、本季度Ⅱ级护理不良事件1例、占%，Ⅲ级护理不良事件80例、占90%，Ⅳ级护理不良事件8例、占9%。

5、52%的护理不良事件责任人均为N1级护理人员。

（九）频发护理不良事件专项分析

1、标本问题：二季度共上报标本问题31例，6例为标本凝血、9例为标本溶血、8例为试管使用错误、4例由于主班护士医嘱处理错误、4例主要由于护士明显违反操作规范。

1.1原因分析

1.2根因分析

发生标本问题不良事件的主要原因为：

（1）采血操作不规范。（采血时针头贴于血管壁、血液注入试管内未充分摇匀，未沿试管壁注入血液，止血带压迫过紧）

（2）缺乏相关检验知识（对于非常规检验项目护士不知晓对应试管及标本盒，如：高血压五项、粪/尿培养、人类白细胞抗原测定、微量元素、丙肝/乙肝DNA血液检测、血粘度等）。

（3）医嘱执行制度落实不到位。

（4）采血前未评估患者饮食及用药情况。

1.3整改措施：

（1）严格落实责任护士工作流程及职责。（7:30-8:00，责任护士核对分管病人血标本采集项目，完成静脉采血工作）

（2）护士长组织科室护士(尤其是主班及责班护士)认真学习检验科下发的《标本采集手册》，将科室非常规检验项目及对应试管制表，贴于电脑旁边，方便主班护士查看，避免由于试管错误造成的二次采血。

（3）床边培训动脉及静脉采血操作规范，确保每位护士均掌握影响标本质量的操作要点，最大程度减少二次采血。

（4）护士长做好各班次考核工作，确保制度落地。

2跌倒/坠床：

2.1数据分析：

二季度共上报13例，其中跌倒8例，62%，坠床5例，占38%；一季度共上报跌倒/坠床高风险患者为870人，发生跌倒/坠床的高风险患者为5人，高风险患者跌倒坠床发生率为0.57%；二季度住院患者人日数为95425，二季度住院患者跌倒/坠床发生率为0.136‰，较2017年一季度上升0.011‰，二季度跌倒/坠床伤害率为46%，较2017年一季度上升4%。

由以上图表分析可以看出：

（1） 13例跌倒/坠床患者中1岁及60岁以上患者占85% ；男性患者占54%。 （2） 跌倒/坠床主要发生在大夜班（3:00—次日8:00及8:00-14:30）占85%，主要发生在病房占50%，发生科室外占25%。

（3）发生跌倒/坠床的主要因素为患者健康状况，占39%、环境因素占15%、药物因素占15、其他因素占31%。

（4）跌倒/坠床高危患者占38%、非高危患者占62%。

（5）在夜间4:00-5:00的跌倒/坠床均在患者如厕时发生，上午8:00-14:30均在患者下床活动或外出检查时发生。

（6）发生跌倒/坠床的患者主要为老年慢性病患者及术后患者。 2.2原因分析

2.3根因分析

发生跌倒/坠床的主要原因为：

（1）健康宣教不到位

（2）防护措施落实不到位

（3）患者自身疾病原因且依从性差

（4）评估不准确、未做到动态评估。

2.4整改措施：

（1）各科室针对60岁以上患者（慢性病、肿瘤及术后患者）要加强监管，责任护士对此类病人要做到时时宣教（巡视病房时、做治疗护理时、交接班时），护士长对宣教的效果进行评估，确保每位重点患者及家属知晓跌倒坠床的防措施及跌倒/坠床带来的危害要，从而提高患者的依从性。

（2）由以上分析可以看出高危患者跌倒坠床均发生在凌晨4:00-6:00患者如厕时，所以夜班护士应加强此时间段对高危患者的巡视频率，关注8:00-14:30时段慢性病、肿瘤及术后患者下床活动时存在的危险因素，确保各项防护措施落实到位。

（3）护士长床旁指导责任护士对评估工具的使用，使每位责任护士对评估工具的使用掌握达到熟练程度。责任护士对重点患者要做到动态评估，时时掌握患者存在的各项风险因素。

（4）护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。

3给药错误

3.1数据分析

二季度给药错误共上报11例，其中Ⅲ级事件7件；Ⅳ级事件4件。发生在给药环节6例，占54.5%；医嘱处理/转录环节3例，占27.2%；2例发生在药物配置环节、占18.1%。8例给药错误N0__N1级护士发生率占72.7%；用药错误的主要类型：漏用药3例、身份识别错误3例、延迟用药1例，药物名称错误2例，其他错误2例。

3.2原因分析

3.3整改措施：

（1）加强N0-N1护士核心制度的学习与监管，严格落实“零”容忍管理20条，与科室及个人绩效挂钩。

（2）护士长严格督查医嘱执行制度及流程、住院患者身份识别制度及查对制度的落实情况，让护士养成良好的工作习惯。

（3）严格落实N0级护士岗位职责，护士长应清楚科室人力资源配置标准，做好科室人力资源弹性调配，必要时向科护士长上报。

（4）护理部及护士长做好重点时段（9:00-14:00）用药环节的督查，确保患者用药安全。 4技术操作并发症 4.1数据分析

二季度共上报9例技术操作并发症，6例为高危药品外渗，2例体外循环意外失血（血液净化）,1例体外循环管路凝血（血液净化）。

4.2整改措施：

（1）未保证患者输液安全、降低静脉输液技术操作并发症（药物外渗），要求各科室逐步提高静脉留置针使用率，尤其针对使用高危药品及刺激性较强药物的患者，静脉留置针使用率要达到100%，护理部将定期督查。

（2）针对体外循环意外失血及体外循环管路凝血，请专科进行详细分析，规避同类技术操作并发症再次发生。

5管路脱落

5.1数据分析

二季度管路滑脱共上报7例，其中Ⅰ类管路4例（CVC置管1例、气管插管1例、胸腔引流管1例、膀胱造瘘1例）占57.1%；Ⅲ类管路3例（胃管2例、尿管1例）占52.9%；均为Ⅲ级事件。本季度共上报脱管高风险患者553例；高风险患者发生脱