一起误按事故按钮异常事件的反思
编号：SM-ZD-90251
一起误按事故按钮异常事
件的反思
Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives
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一起误按事故按钮异常事件的反思
简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。
某日08:40，某电厂锅炉检修工作负责人刘某办好“处理5号炉1号球磨机入口封头螺栓”工作票，在安全措施全部执行后，带领3名工作人员到0 m 5号炉1号球磨机开始工作。
09:02，锅炉运行班长通知该工作班成员杨某：“5号炉2号球磨机入口漏粉，需要处理。”
09:16，检修人员杨某检查5号炉2号磨入口漏粉情况时，发现法兰有火星，判断球磨机入口着火。为避免系统发生爆炸，威胁锅炉运行，立即按事故按钮停球磨机，进行灭火。匆忙中杨某误按5号炉1号排粉机事故按钮，导致1号排粉机跳闸。锅炉运行司炉刘某判断可能是检修人员误触5号炉1号排粉机事故按钮，立即合上5号炉1号排粉机开关，同时副司炉将下排给粉电源投入。在此过程中，5号炉主汽温度由540℃降至533℃，主汽压力由9.60 MPa降至9.20 MPa，总负荷未受影响。
1 事件原因
(1) 锅炉检修人员杨某没有明确自己的安全职责，发现设备异常运行，没有及时向运行人员汇报，擅自做出决定。违反了《电业安全工作规程》(热力和机械部分)中：“设备异常运行可能危及人身安全时，应停止设备运行。在停止运行前除必须的运行人员外，其他作业人员以及参观人员不准接近该设备或在该设备附近逗留”的规定。
(2) 锅炉检修人员杨某安全意识淡薄，技术水平较低，不熟悉所辖设备，匆忙中导致误操作现象的发生。2 暴露问题
(1) 检修人员没有明确自己的安全职责，设备管理界限不清。安全意识淡薄，对违章操作的危害性认识不足，在发现2号球磨机入口着火后不是及时通知锅炉运行人员处理，而是擅自操作设备，导致此次异常事件的发生。
(2) 安全技术培训不到位。检修人员对所辖设备不熟悉，技术水平较低，处理问题不够冷静，安全技术培训工作有待加强。
(3) 执行相关规章制度不严。事件发生后没有严格按照
规定及时向相关部门及人员汇报，没有及时履行汇报制度。
(4) 在安全技术管理上存在漏洞。现场检修工作组织松懈，检修人员在未经允许的情况下就放下原来的工作去做其他工作，存在管理不严、不细、不实的问题。
3 防范措施
(1) 加强安全技术培训，认真学习《电业安全工作规程》和《检修技术规程》，全面熟悉所辖设备。增强安全意识，吸取教训，举一反三，持久开展反“三违”活动，坚决杜绝“三违”现象及误操作现象的发生。
(2) 加强班组的安全管理，落实安全生产“四级控制”方针。要求针对班组的工作特点，认真开好班前会、班后会，布置好安全工作。
(3) 落实安全责任制。检修人员及运行人员应明确并严格执行各自的安全职责，坚决杜绝违规操作。
(4) 严格执行各项规章制度，对于现场出现的任何安全问题，都应按照相关规定向有关部门及人员汇报。
(5) 分公司(分场)、班组要加强安全技术管理工作，将安全技术管理工作抓严、抓细、抓实，堵塞安全技术管理上存
在的漏洞。
(6) 对现场设备事故按钮进行彻底清查，认真检查设备事故按钮安装位置是否正确，保护罩是否完整，其标志、名称是否准确清楚，对存在问题的必须及时整改，消除隐患。
(7) 深入学习和掌握《工作票实施细则》，严肃工作票制度，执行工作票制度不能流于形式。
只有这样，才能消除违章现象和误操作现象的发生，保证企业的安全生产。
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误操作伤害事故的分析及预防(正式)
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 误操作伤害事故的分析及 预防(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-5098-73 误操作伤害事故的分析及预防(正 式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 近期，通过学习南网公司下发的事故通报，心情十分的沉重，人身伤亡和误操作事故还在时常发生。我再一次打开南方电网《20xx年度人身事故及误操作事故汇编》一书，对其中的16起人身事故（其中10起人身死亡事故）和28起误操作事故（其中7起恶性误操作事故）进行了认真的学习，发现人身事故多是现场施工安全措施不完善、不到位，工作人员安全意识淡薄，违章作业造成。误操作事故多是未拆除接地线、未拉开接地刀闸造成。为何在这么多的误操作事故和人身事故中，每次都如此的擂同，通过这些事故分析，可以找出如下因素： （1）有章不循。某些人员安全意识淡薄，执行“两票三制”不够严肃，工作不认真、不负责、怕麻烦，
事故反思心得体会范文(11篇)
事故反思心得体会第一篇 8月31日，在我们碳素厂，发生一起安全事故，组装车间的相某等人在配合拆卸阳极导杆时，发现设备故障时并未上报，并违规操作，造成相某右大腿骨折。此次事故的原因很多，悬链钟不可靠，导杆受力不均匀，阳极钢爪存在内伤等等，这些都是客观存在的，还有一些主观上的原因:安全意识薄弱站在设备上违规操作，悬链小车控制失灵后没有终止作业，员工对非拆卸位拆卸阳极钢爪的危险性认识不够。事故发生后，合成碳素厂、公司安环部本着对事故四不放过的原则，对事故发生的原因进行了多次详细的分析，对事故的责任人进行了严肃的经济处罚，同时针对本次事故对广大员工开展了一次安全教育。 作为一名带班班长，我认识到本事故的教训是深刻的，事故不仅给企业造成了损失，也给责任人及相关人员带来了经济损失，同时给个人造成了无法弥补的精神伤痛。思痛之余，我更加感受到安全的重要性，对如何进一步做好安全工作有深刻的体会。 一、提高安全素质，杜绝事故发生。本次事故的主要根源是操作工在关键时刻失去了对事故发生的可能预见和后果的意识，也就是平时所说的对安全的侥幸心理。为此，抓安全生产必须抓好人的安全文化素质、安全思想行为的教育和提高。 二、从多方面来提高员工的安全意识。安全工作只有起点，没有终点，全体
员工要互教互学，取长补短，共同提高。要养成专心致志抓安全的良好习惯，操作工在做到三会、四懂的前提下，还应做到五勤，只有这样才能更好地保障生产的安全。 三、树立安全就是效益的观念。当前公司上下正在轰轰烈烈地开展降本增效活动，身为一线员工做好安全生产工作就是最好的降本增效。在工作中不仅要熟练掌握各项操作规程，还要养成良好的安全操作习惯，杜绝习惯性违章，敢于同身边的不安全行为较真。每位员工在日常工作中做到相互监督、相互提醒，及时消除安全隐患。 只要人人都来重视安全，时刻关注安全，把安全生产铭记在心，消除任何对安全工作的饶幸心理，公司的安全工作必定能做得更好。 事故反思心得体会第二篇 近日公司下发了《关于认真汲取同行业安全生产事故教训进一步做好公司安全生产工作的通知》，此《通知》共罗列了内危化品生产安全生产事故10例。一齐起触目惊心的事故，一桩桩血淋淋的事实，让我感触很深，也倍感自己肩负的职责重大，给我的启示和教训也是深刻的。 在统计的10起安全事故中，其中违章动火与违章指挥的有4起，我们此刻能够把他都归纳为“违章作业”，由此可见，在我们日常的安全管理中，发生安全
事故反思心得 优选15篇.docx
事故反思心得优选15篇 【导语】 事故反思心得优选15篇由***整理投稿精心推荐，我希望对你的学习工作能带来参考借鉴作用。 【目录】 篇1：事故反思心得 篇2：事故反思心得 篇3：事故反思心得 篇4：事故反思心得 篇5：事故反思心得 篇6：事故反思心得 篇7：事故反思心得 篇8：事故反思心得 篇9：事故反思心得 篇10：事故反思心得 篇11：事故反思心得 篇12：事故反思心得 篇13：事故反思心得 篇14：事故反思心得 篇15：事故反思心得 【正文】 篇1：事故反思心得 事故已然发生，伤者正在理解着痛苦的治疗，这次事故又一次给我们敲响了警钟，让我们从事故对当事人所造成严重深切感受到它的无情和残酷，他的人生所以而改变，他今后的路不知该如何的走下去。 经过事故的学习，我在为他感到惋惜和同情的同时不仅仅在想，造成事故的原因是什么，我们该吸取什么教训，从而避免重蹈他的覆辙呢？从本次及历次事故来看，事故现
象虽有不一样，但导致事故都与当事人的主观因素有着较大联系，说白了，就是“三大敌人”在做怪。纵观人们的实际工作中，“违章、麻痹、不负职责”现象确实存在，当上级来检查或是要求严格些，下边就收敛些，否则，风头一过就又放松了警惕。些次事故主观上即当事人安全意识淡泊，麻痹大意所致；客观的原因诸如：工作负责人不负责、许可人许可随意，监护不到位，危险点分析不足等等。 保证安全，首先就是要严格遵守各项规章制度，这是保证安全的首要前提，如果我们的每一项工作都做到有章可循，有章可依的话，事故发生几率必然会大大减小，如在一项具体工作中，工作前，认真进行危险点的分析，办理工作票，做好安全措施，开好班前会，将各项制度履行到位，也就是把环境的不确定因素、物的不安全状态、人的不安全行为造成事故的可能性隆到最低。 其次要提高思想意识，这是保证安全的根本。此事故中当事人的工作经验不可谓不丰富，技术水平不可谓不高（听说是位高级技师），但还是出了问题，就是因为他思想上有了松懈，才犯了这样的低级错误，阴沟翻船。提高思想意识，即：开展形式多样的安全思想教育，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，把“三不伤害”确实贯彻到工作当中，变“要我安全”为“我要安全”，使安全深入人心，平时工作提高警惕，多注意观察员工的精神状态，发现不利因素及时调整。 另外，加强对规章制度及业务知识的学习，努力提高业务技能，这是安全的重要保证，《安规》、《两票三制》这些都是保障我们工作安全顺利开展的法宝，对此无论是管理者，还是我们员工自身都应自觉的认真学习，掌握。业务知识的重要性，不言而喻，没有它，我们工作就好比初生的孩子不会走路，难免碰壁、摔倒。为了使我们的工作更得心应手，不致于盲人摸象，我们必须不断的学习，以适应变化更快的知识需求。 还有就是营造良好的工作氛围。工作中相互关心、相互帮忙，人人为工作着想，为安全把关。 总之，我们应当把各自好的想法落实下去，不应只流于形式，停留在口头上。 篇2：事故反思心得 xx月xx日，在我们xx厂，发生一齐安全事故，组装车间的相某等人在配合拆卸阳极导杆时，发现设备故障时并未上报，并违规操作，造成相某右大腿骨折。此次事故的原因很多，悬链钟不可靠，导杆受力不均匀，阳极钢爪存在内伤等等，这些都是客观存在的，还有一些主观上的原因:安全意识薄弱站在设备上违规操作，悬链小车控制失灵后没有终止作业，员工对非拆卸位拆卸阳极钢爪的危险性认识不够。事故发生后，合成碳
一起误操作事故发生后的反思.
一起误操作事故发生后的反思文章出处：陈展尘许亦灏广东肇庆电力局发布时间：2006-02-17 2000年4月，某变电站发生了一起人为误操作事故，导致一人轻伤。事故中暴露出一系列习惯性违章操作，也暴露了开关柜的重大缺陷，令人深思。 1 事故发生的经过2000年4月2日，某变电站当值值班员冯某接市调操作命令：某10 kV出线由运行状态转检修状态。冯使用微机五防闭锁装置打印操作票不成功，报值长叶某。经叶调试10 min后，发现由于前几天主变停电年试检修频繁操作后，未对模拟屏和智能电脑钥匙进行对位，而使该装置不能进行模拟操作，于是决定先解锁操作，后处理五防故障。叶把万能钥匙交冯并监护其切开线路开关。随后，吩咐值班员尹某、李某取验电笔，接地线，到高压室该10 kV线路做安全措施，自己则继续用脱机验票方式打印操作票。尹某进入高压室后在没有操作票、监护人的情况下走错带电间隔，用万能钥匙解锁，带负荷拉开该带电线路的线路侧刀闸，产生强烈的弧光，浓烟和热浪将该线路柜后门冲开，并将拿接地线到停电线路柜后面的李某灼伤。 2 事故中暴露的问题 2.1 多次严重习惯性违章表现为：无票操作；无监护人操作；未经站长许可擅自使用万能解锁钥匙。 2.2 运行设备存在重大缺陷 2.2.1 微机五防闭锁装置处于不正常工作状态在进行任何一项操作任务后，必须根据设备实际运行状态对微机五防闭锁装置的模拟屏进行对位，使模拟屏上显示的设备运行位置与实际运行状态一致，为下一次操作做好准备，但在前几天检修操作后，未按此要求执行。 2.2.2 10 kV高压开关柜内联锁功能失效该开关柜为四川电器厂生产的GG-1A(F)型，本身具备开关与刀闸的柜内联锁功能，即遵守切开关→拉线路侧刀闸→拉母线侧刀闸的操作顺序，如果不按照上述操作步骤是不能操作的，所以在开关合闸位置时线路侧刀闸按道理是不能分闸的。事实上，在1994年对该变电站10 kV高压开关柜进行了改造，将原弹簧机构更换为电磁操作机构。改造完毕后却没有对开关柜内联锁进行试验，没有发现开关柜内联锁失效的严重缺陷，致使在开关合闸位置也能带负荷拉开刀闸，最终导致事故发生。 3 对事故的反思通过对事故的分析可见，该事故的发生完全是由于值班人员漠视规章制度和技术人员对设备运行状况管理不到位而造成的，是必然会发生的。以下几方面的问题是值得深思和反省的。 3.1 习惯性违章屡禁不止反习惯性违章已经强调多年，相关规程制度亦作了详细的规定，该站 值班人员还是屡次违反，这是因为他们没有意识到习惯性违章可能造成严重的后果。因此运行单位在强调严格遵守规章制度的同时，应经常有针对性地加强对职工进行思想教育，大力提高值班人员的安全意识。 3.2 运行设备检查维护工作不到位在上次操作完毕后没有及时对位，致使微机五防闭锁装置模拟屏上显示的设备位置与运行中的设备状态不符。到事故发生时已隔几天时间，值班人员也已进行了2次交接班，依然没有发现，可见交接班制度流于形式，没有真正落到
电气误操作事故分析与思考(正式版)
文件编号：TP-AR-L5789 In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives. （示范文本） 编订：_______________ 审核：_______________ 单位：_______________ 电气误操作事故分析与 思考(正式版)
电气误操作事故分析与思考(正式版) 使用注意：该安全管理资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。 电气运行人员在倒闸操作过程中发生误操作，轻则造成供电中断、电量损失、损坏设备，重则引起电网事故、人身伤亡事故，而且对社会、用户也有较大影响，因此，必须引起电力系统广大职工的重视。现对江苏省电力公司系统1998—20xx年的防止电气误操作情况作一分析。 1 基本情况 5年来，江苏省电力公司系统在研究、制定和落实防误的组织措施和技术措施方面作了大量的工作，取得了明显的成效。在电网规模不断扩大，操作量成倍增长的情况下，电气误操作事故比以往有明显减
少，有些单位长期保持了无误操作事故记录。 但是防误工作的形势不容乐观，电气误操作事故不仅未能杜绝，而且绝对次数仍然较高，尤其是500 kV系统的误操作还时有发生，严重威胁着电网的安全运行。5年来，发供电单位共发生电气误操作事故22次，其中1998年5次，1999年2次，20xx年7次，20xx年3次，20xx年5次。因此，必须进一步加大工作力度，采取系统的防范对策。 2 误操作事故统计分析 1998—20xx年发生的误操作事故中，16次发生在一次电气设备上，4次发生在二次回路设备上；21次发生在供电单位，1次发生在发电单位。由此看来，供电企业设备多、操作多，存在的问题也显得突出和严重。 从电压等级看，以220 kV为最多，共11次；其
违章操作事故反思
事故反思 本周安全会，我们学习了11.2和12.9两起由于违章操作所发生的事故。这两起事故均由于操作工责任意识淡薄，责任心不强，违反安全操作规程而造成的，由于违章操作而造成的后果和损失对我们是无可估量的。所以对这两起事故，我们要认真反思，及时吸取其中的教训，结合本岗位制定好防范措施，杜绝类似事故的再次发生。 我认为这起事故的发生，有以下几点原因： 人员疏忽大意，没有对以往发生的事故吸取教训，安全意识责任意识淡薄。 1.责任心不强：在进行设备动作前，对当前设备情况不做确认，与他人相互配合时， 没有清楚了解对方正在进行的操作或操作到什么样的状态，便开始了自己的操作。 2.违反安全操作规程：操作工没有完全按照操作规程的规定进行操作，在设备动作前 没有做到安全确认。 3.发生事故后，处理时反应不够迅速：若操作工及时发现事故，并积极采取措施，也 许能很大的降低事故的损失。. 4.违反了“3反”的原则：“反有章不循，反熟视无睹，反粗心马虎” 回顾以前发生的几起事故，哪次不是确认不到位造成的，而这次事故的发生，再一次对我们敲响了警钟。人身安全、设备安全不是挂在嘴边说的，而是切切实实要做到身体力行的。 我是一名热线出口地面操作工，在平时的生产操作过程中，时时注意着设备的情况和工作环境，保证在自己当班的时候，尽量不出现各种事故，保证生产线的顺畅运行，以下说说出口段需要注意的安全隐患： 1.下卷过程中，按按钮或联动时确认好后再按再操作，避免误操作。有些没有连锁条 件的设备容易出现碰撞导致损坏。 2.打包时，注意自己的站位。支撑小车液压油管有可能裂开漏油，会使小车迅速下降， 需注意钢卷落下伤人。 3.确认好小车盖板的状态后再横跨小车盖板。进行打包时，不可避免的要横跨小车盖 板，而小车盖板层与层之间有时会脱开，此时横跨是非常危险的。 4.打包时拿捆带的手位置要放好。捆带收紧时有可能将手夹在里面或被打包机收紧装 置绞住。 5.取样或需要用手触摸钢板时，必须带好防割手套。被切过的料头非常锋利，容易伤 手。
事故案例分析：送电恶性误操作事故
事故案例分析：送电恶性误操作事故 5月18日，110kV园岭变电站按计划进行#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kV Ⅱ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分，#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将#2主变由检修状态转运行状态，10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间，巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行，一组负责“10kV Ⅱ、Ⅲ乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作，另一组负责“#2主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分，由巡检员刁某和梁某负责10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态的操作（10kV#2变低502开关的操作由该组负责）； 18时20分，由巡检员钟某（监护人）和卢某（操作人）负责#2主变由检修状态转运行状态的操作（拉开10kV#2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责）。 18时41分，当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸时，站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道，两人完成站长交待的工作后，返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态，便在“拉开＃2主变变低侧502T0接地刀闸，检查确已拉开”操作项上打“√”，并记录了执行时间。然后继续往下操作，19时02分，当操作至合上#2主变变高102开关时，开关绿灯闪光，并伴有音响信号，“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查，发现#2主变差动保护动作掉牌，变高102开关跳闸；对主变本体，GIS开关等设备的检查均未发现异常；19时31分，在对变低502开关进行检查时发现#2主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。 经地调同意将#2主变转检修状态，对#2主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验，各项试验结果符合要求，于23时00分恢复#2主变运行。 二、事故原因分析及暴露问题 1、操作人员安全意识淡薄，在未拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸，且未经过检查，就作了已操作的打“√”记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中，造成实际操作漏项，是造成这次事故的主要原因。 2、在操作过程中，巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则，安排操作人员进行与本操作任务无关的工作，造成操作间断，导致操作人员精神分散，出现操作漏项。 3、由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作，仅考虑了在#2主变复电时不会危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母线操作人员的安全措施（没有将变低502小车开关推入开关柜，使两个操作界面之间有明显的断开点），但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能，导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。 三、防范措施 （一）认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》（南方电网安监[2004]16号），切实加强领导，改进作风，按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作；提高认识，保证投入，切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训；认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》的有关内容，全面加强“防误”工作和装置的管理；把“防误”工作作为当前的安全监督重点，加强对生产一线的安全检查和指导。（二）必须严格执行《电业安全工作规程》和“两票”的有关规定。 （三）禁止边操作边做其他无关的工作事项，不许干扰操作人员的正常工作，正确处理好操作过程中的各项工作事项。 （四）在制定停电计划时，应考虑值班人员有较充裕的操作时间；当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时，必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务，并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。
学习同行业安全事故心得体会(精选多篇)
学习同行业安全事故心得体会(精选多篇) 第一篇：学习同行业安全事故 学习同行业安全事故心得体会 近日公司下发了《关于认真汲取同行业事故教训进一步做好公司安全生产工作的通知》，此《通知》共罗列了国内危化品生产安全生产事故xx例。一起起触目惊心的事故，一桩桩血淋淋的事实，让我感触很深，也倍感自己肩负的责任重大，给我的启示和教训也是深刻的。 在统计的xx起安全事故中，其中违章动火与违章指挥的有4起，我们现在可以把他都归纳为“违章作业”，由此可见，在我们日常的安全管理中，发生安全事故，“违章作业”占的比例是比较大的，也是我们应该警惕的一个主要防范对象。我们乙炔工段的日常检修比较多，尤其是动火作业更是司空见惯，正因为有这么高频次的检修，也就注定我们在日常的工作中要细致，要精心，要把安全防护措施落实到位，要把本质安全坚持到底，这是我们的原则，也是我们的态度。 在统计的xx起安全事故中，其中处理故障与问题的过程中发生的事故占到2起，这也是杀伤力比较大的一个原因。在设备与装置正常运转的时候，可能暴露出来的问题会少一
些，但是如果遭到非正常的情况下，或者是紧急的情况下，在处理问题的过程中，也许会发生意想不到的事情。这其实也为我们敲响一个警钟，“再忙也不能忘了安全”。()乙炔工段在每次的开停车过程中，或者是有一些紧急情况下的堵漏，紧急停车等处理问题的机率也是比较大的，怎样做好应急措施？是我们应该特别关注的一个问题，也是我们应该着手解决好的一个问题。 在xx起事故中，其中内蒙古吉兰泰发生安全事故已是第二次，这个问题倒是让我思索良久。为什么同一家企业会在短短的时间内连续发生两起安全事故，我觉的主要原因可能和这个企业上上下下的安全意识有莫大的关联。上梁不正下梁歪，领导不重视，基层肯定也小视，因而酿就一个又一个的惨剧，无不让人叹息！记得我曾经讲过，做为一个化工厂的工人，要学会不断地从事故中学习教训，总结教训，充实自己的头脑，让自己变的成熟起来，想的要全面，安排要具体，落实要到位，把关要严密，管理要过硬，检查要细致，整改要彻底，纪律要严明，奖罚要公平，这样才能管理好一个工段，才有可能最大限度地杜绝事故，远离事故的发生。 关于“人”的不安全隐患，我觉的比“物”的不安全隐患更可怕，更难治理，虽然我们口口声声地讲要通过不断地培训与提高其操作技能，增强其安全意识，但是对于一些本
一起误按事故按钮异常事件的反思
安全管理编号：LX-FS-A72025 一起误按事故按钮异常事件的反思 In the daily work environment, plan the important work to be done in the future, and require the personnel to jointly abide by the corresponding procedures and code of conduct, so that the overall behavior or activity reaches the specified standard 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
一起误按事故按钮异常事件的反思 使用说明：本安全管理资料适用于日常工作环境中对安全相关工作进行具有统筹性，导向性的规划，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 某日08:40，某电厂锅炉检修工作负责人刘某办好“处理5号炉1号球磨机入口封头螺栓”工作票，在安全措施全部执行后，带领3名工作人员到0 m 5号炉1号球磨机开始工作。 09:02，锅炉运行班长通知该工作班成员杨某：“5号炉2号球磨机入口漏粉，需要处理。” 09:16，检修人员杨某检查5号炉2号磨入口漏粉情况时，发现法兰有火星，判断球磨机入口着火。为避免系统发生爆炸，威胁锅炉运行，立即按事故按钮停球磨机，进行灭火。匆忙中杨某误按5号炉1号排粉机事故按钮，导致1号排粉机跳闸。锅炉运
事故教训心得体会
篇一：安全事故教训学习心得体会 沛祥 电力部门安全事故心得体会目前我们组织学习了《××市供电有限责任公司6.6人身触电事故》， 《昭通供电局6.14误操作事故》，《曲靖供电局110kv富源变电站6.24人身触电事故》的安全事 故通报,事故的主要原因是工作人员未认真执行安全操作规程，不按章作业，工作负责人现场管理不 到位。此三件事故的发生，暴露了安全管理的一系列问题，凸现了工作人员安全责任不清，现场不 进行查勘，作业人员缺乏基本的安全技能。事实证明，如果对危险点不预测，不防范和控制，那么 在一定的条件下，它就可能演变为事故，后果不堪设想。通过学习，在次强化了大家的安全生产意 识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。此三件事故的发生， 使每个员工的心里都十分沉痛，同为南网人，发生在他们身上，如同发生在我们的身上一样，沉痛 的教训，只有认真思考，进行反思。通过学习，体会如下： 1、三件事故充分暴露出来的问题是：“违章，麻痹，不负责任”，三违行为就是野蛮行为，不树立 牢固的安全意识，只图省事、快当、存绕幸心理，怕麻烦，这就是事故发生的必然。 2、作业人员严重的违章，是导致事故发生的主要原因，不验电不挂接地线，无安全措施保障的情 况下就作业，严重违反《安全工作规程》和保障安全的技术措施，这也是事故发生的必然。 3、制度的缺失，管理的缺位。严不起来，落实不下去，执行力差，而且在检查中只报喜不报忧， 平时对设备管理又不到位消缺又不及时，判断缺陷又不准确，日常巡检工作又不认真，致使存在不 安全的因素而导致事故的发生。 4、风险管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作不按要求执行，危险 点控制措施虚设。 5、在工作中安全管理制度和安全措施未落实，工作人员安全意识，安全学习流于形式。通过学习 我们反思很多、很多，我 们应该深刻地吸取教训，对照《安全工作规程》，结合我们公司的安全生 产实际和安全生产
误操作伤害事故的分析及预防示范文本
误操作伤害事故的分析及预防示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
误操作伤害事故的分析及预防示范文本使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 近期，通过学习南网公司下发的事故通报，心情十分 的沉重，人身伤亡和误操作事故还在时常发生。我再一次 打开南方电网《20xx年度人身事故及误操作事故汇编》一 书，对其中的16起人身事故（其中10起人身死亡事故） 和28起误操作事故（其中7起恶性误操作事故）进行了认 真的学习，发现人身事故多是现场施工安全措施不完善、 不到位，工作人员安全意识淡薄，违章作业造成。误操作 事故多是未拆除接地线、未拉开接地刀闸造成。为何在这 么多的误操作事故和人身事故中，每次都如此的擂同，通 过这些事故分析，可以找出如下因素： （1）有章不循。某些人员安全意识淡薄，执行“两票 三制”不够严肃，工作不认真、不负责、怕麻烦，明知自
化工安全事故学习与反思化工厂事故反思心得文档
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化工安全事故学习与反思化工厂事故反思心得文档 前言语料：温馨提醒，报告一般是指适用于下级向上级机关汇报工作，反映情况，答复上级机关的询问。按性质的不同，报告可划分为：综合报告和专题报告；按行文的直接目的不同，可将报告划分为：呈报性报告和呈转性报告。体会指的是接触一件事、一篇文章、或者其他什么东西之后，对你接触的事物产生的一些内心的想法和自己的理解 本文内容如下：【下载该文档后使用Word打开】 安全对于每个人来说都不会陌生，而对一个化工企业来说，它包含的意义尤为深刻。近几年来，我们都能看的新闻报道很多关于化工安全的事故，这是一个值得深思的问题。本文是对化工安全事故学习和反思，希望对大家有帮助。 化工安全事故学习与反思篇一 一例例血的教训摆在我们眼前，更深深的印在我们心里。安全，这关系到我们每个人的问题，从来都不应该被我们遗忘。 但是安全应该怎么搞，用什么方式让大家来重视，一直是让我们思索的问题，赵总今年安全工作会议的讲话，对我们提出了许多要求，也让我们认识到了安全的重要性，生产要把安全放在第一位，这是毋庸置疑的。但是，安全不是背背文章就能搞上去
的，如果上级领导感到的是巨大的压力，那么我感觉还是心态有问题，生产的前提就是保证各项安全，包括人身安全，财产安全，设备安全，物料安全等等等等。这是很正常的事情，就像吃饭前要洗洗手。从小就被教育吃饭前洗手，到了后来有条件就洗洗，没条件不想洗就不洗，再后来强制规定必须洗，这强制规定后反而让人觉得压力倍增的话，那就是心态有问题了。赵总对我们的希望越大，你们的压力就越大，或者你们被罚款了，通报了。后知后觉了。然后让我们每个人来全片背诵赵总讲话，在我看来，这没必要，也不会有很好的效果。 如果能通过背诵一篇文章就让全公司的安全高度上升一个台阶，那么我们也不用花这么大人力物力来大搞特稿安全工作了。心情是可以理解的，方式是不可取的。如果仅仅是对赵总的个-人-崇-拜到了要背诵他的讲话的话，那么鲁南的风气也到了一定的气候了。崇拜可以，盲目崇拜就算了吧。毛主席的时代已经过去，如果还是那种连个标点符号错了都不行的方式，那真是滑天下之大稽了。 安全工作，天天讲，天天做，在我的岗位上，每次上罐加水，我都想，是不是违章操作了?因为警示牌提示我，要带面罩，要带防毒面具，要带手套。但是这些硬件到底有几个?面罩我没见过，面具也不是人人都有。做不到专人专用。手套?冬天发过一次棉布手套，大街上不到2块钱的货，吹扫管道接触了水，烫个半死。然后又冻个半死。接触物料更别提了。安全要从小事做起，从点滴做起，从细微处做起。假如上次刑杰的事故，不是带着那么一
操作失误检讨书范文3篇
操作失误检讨书范文3篇 ----WORD文档，下载后可编辑修改---- 下面是小编收集整理的范本，欢迎您借鉴参考阅读和下载，侵删。您的努力学习是为了更美好的未来！ 操作失误检讨书范文一： 尊敬的各位领导; 首先由于我的工作不认真的原因，没有把工作做好出现了不应该的工作失误“没写工作日记”再此我做出深刻检讨! 当天由于游客较多，恰巧领导不在时候，由于我们工作的马虎大意，忘记了本应该在当值的时候就应该写的值班日记!事后经领导检查后才发现犯了过错但为时已晚!事发后，还不能心平气和地面对错误，有逃避的心理。不能立刻想着先从自己身上找原因! 经过领导的批评和教育后我发现，造成没写工作日记的主要原因，主要是我责任心不强。通过这件事，我感到这虽然是一件偶然发生的事情，但同时也是长期以来对自己放松要求，工作作风涣散的必然结果。自己身为组长，应该严以律已，对自己严格要求!增强自身的职业态度，避免在工作上的随意性。然而自己却不能好好的约束自己，我对自己的工作没有足够的责任心，也没有把自己的工作更加做好，更加走上新台阶的思想动力。在自己的工作态度中，仍就存在得过且过，混日子的应付想法。现在，我深深感到，这是一个非常不好的想法，如果继续放任自己继续放纵和发展，那么，后果是极其严重的，甚至都无法想象会发生怎样的工作失误。因此，通过这件事，我感觉到自己的不足，所以，在此，我在向领导做出检讨的同时，也向你们表示发自内心的感谢。 我谨向各位领导做出深刻检讨，并保证： 1，在这件事中，我感到自己在工作责任心上仍就非常欠缺。加强自己的工作责任心和工作态度。认真克服工作懒散、粗心大意的缺点，努力将工作做好，以优异工作成绩来弥补我的过错。对公司的管理规定制度学习和执行不好，以后认真学习公司的管理规定制度，做一名合格的员工。 2，以后工作中认真履行的岗位职责，增强事业心和责任感，认真做好职责范围内和领导交办的工作任务，要积极表现，多和同事、领导配合以自己的行动
8.30误操作事故的分析及防范措施
“8.30”误操作事故的分析及防范措施
2002-08-30，由发电部牵头，仪电维护部和机械维护部配合，检查6号机冷再热管道供除氧器调门内漏情况，于10∶23触发除氧器压降率保护，导致机组解列，直至17∶05机组才重新并网。 1事故经过 2002-08-29，生产调度会安排发电部汽机专工组织机务、仪控人员检查处理6号机冷再热管道供除氧器调门内漏。 2002-08-30T9∶50，仪控人员先确认冷再热管道供除氧器调门在零位后，由汽机专工联系集控在画面上打开冷再热管道供除氧器关断门，看管道振动情况。冷再热管道供除氧器关断门打开后，管道振动很大，汽机专工联系集控将冷再热管道供除氧器关断门关闭。门关到位后，管道仍有振动现象。仪控人员将除氧器压力保护柜内供调门压缩空气切断并放气后，管道振动消失。经判断为冷再热管道供除氧器调门内漏较大。 10∶02，汽机专工又联系集控人员打开冷再热管道供除氧器关断门，管道振动仍然很大。 10∶20，在未重新执行工作票安全措施，未关闭冷再热管道供除氧器关断门的情况下，汽机专工联系仪控人员继续调整冷再热管道供除氧器调门。 仪控人员准备检查一下调门参数，于是打开冷再热管道供除氧器调门的定位器。在检测“初始化参数”时引起调门动作，突然打开。仪控人员意识到冷再热管道供除氧器关断门目前在开的状态，马上切断调门压缩空气气源，同时另一工作人员将冷再热管道供除氧器关断门迅速打至就地位，关冷再热管道供除氧器关断门。 此过程引起除氧器压力由0.83MPa上升至1.017MPa，然后下降至0.83MPa，引起除氧器保护动作，连掉2台汽动给水泵，电动给水泵联启后因小流量保护跳泵，触发MFT，机组跳闸。 锅炉灭火后因3台给水泵均不能很快投入运行(10∶38，电动给水泵再次因小流量跳泵；随后62汽动给水泵2次因低压调门开度大于99%而
典型电气事故案例分析
典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到 接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
电气误操作事故的分析及防范(2021)
电气误操作事故的分析及防范 (2021) Security technology is an industry that uses security technology to provide security services to society. Systematic design, service and management. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0138
电气误操作事故的分析及防范(2021) 随着供电生产经营规模的不断扩大，生产区域网架的不断建设，检修和抢修作业现场的不断增多，如何做到作业现场安全风险的可控，确保安全规章得到有效的执行，杜绝人身伤亡事故的发生。是我们企业安监部门工作的重要内容。在电业作业现场引入安全风险管理，不但可以提高企业的安全文化，更能使事故的发生降低到可接受的程度。本文主要以电业修、试工作为例进行安全风险管理应用的探讨，供同行参考。 1、电业作业现场安全风险管理的实质 电业作业现场安全风险管理的实质就是实施对作业现场的全过程风险控制。作业现场是作业人员直接接触电气设备，进行各类检修、维护的场所。对各类作业现场采取“事前风险监察”、“过程监督”、“风险控制”的方式，通过检查现场作业人员自我安全防护是
否到位，个人安全技能知识在现场是否得到应用，各项规章制度在现场是否得到有效执行，对发现的问题积极有效的采取针对性措施加以改进和消除，从而降低或减少人身伤亡事故、人为责任事故的发生。 实行安全风险管理，能够提高管理者和员工的风险意识和防控风险的能力，通过全面识别生产过程中存在的安全风险。并运用行之有效的措施去控制风险，从而使工作安全得到保证。随着风险管理工作的深入推进，形成规范的安全工作秩序、严谨的安全工作作风，培养以人为本、预防为主的安全价值观，从而推动安全管理工作从“严格监督”阶段向“自主管理”和“团队互助”阶段迈进，提升企业的安全文化，实现以文化管理企业的目的。 2、风险管理在实际工作中应用的程序 实施供电作业现场安全风险管理，就是要在各专业中(包括变电、修试、线路、配电等)实行全面、全员、全过程、全方位的风险跟踪和管理，从作业前工作的组织安排、工器具的准备、方案的制定、人员的分工、事前的危险性分析到作业过程中安全风险的控制
化工安全事故学习与反思_化工厂事故反思心得
化工安全事故学习与反思_化工厂事 故反思心得 安全对于每个人来说都不会陌生，而对一个化工企业来说，它包含的意义尤为深刻。近几年来，我们都能看的新闻报道很多关于化工安全的事故，这是一个值得深思的问题。*是对化工安全事故学习和反思，希望对大家有帮助。 化工安全事故学习与反思篇一 一例例血的教训摆在我们眼前，更深深的印在我们心里。安全，这关系到我们每个人的问题，从来都不应该被我们遗忘。 但是安全应该怎么搞，用什么方式让大家来重视，一直是让我们思索的问题，赵总今年安全工作会议的讲话，对我们提出了许多要求，也让我们认识到了安全的重要性，生产要把安全放在第一位，这是毋庸置疑的。但是，安全不是背背*就能搞上去的，如果上级领导感到的是巨大的压力，那么我感觉还是心态有问题，生产的前提就是保证各项安全，包括人身安全，财产安全，设备安全，物料安全等等等等。这是很正常的事情，就像吃饭前要洗洗手。从小就被教育吃饭前洗手，到了后来有条件就洗洗，
没条件不想洗就不洗，再后来强制规定必须洗，这强制规定后反而让人觉得压力倍增的话，那就是心态有问题了。赵总对我们的希望越大，你们的压力就越大，或者你们被罚款了，通报了。后知后觉了。然后让我们每个人来全片背诵赵总讲话，在我看来，这没必要，也不会有很好的效果。 如果能通过背诵一篇*就让全公司的安全高度上升一个台阶，那么我们也不用花这么大人力物力来大搞特稿安全工作了。心情是可以理解的，方式是不可取的。如果仅仅是对赵总的个-人-崇-拜到了要背诵他的讲话的话，那么鲁南的风气也到了一定的气候了。崇拜可以，盲目崇拜就算了吧。毛主席的时代已经过去，如果还是那种连个标点符号错了都不行的方式，那真是滑天下之大稽了。 安全工作，天天讲，天天做，在我的岗位上，每次上罐加水，我都想，是不是违章操作了?因为警示牌提示我，要带面罩，要带防毒面具，要带手套。但是这些硬件到底有几个?面罩我没见过，面具也不是人人都有。做不到专人专用。手套?冬天发过一次棉布手套，大街上不到2块钱的货，吹扫管道接触了水，烫个半死。然后又冻个半死。接触物料更别提了。安全要从小事做起，从点滴做起，从细微处做起。假如上次刑杰的事故，不是带着那么一双棉布手套，而是一双正儿八经的保护手套，那我想也不会有这么严重的后果。硬件设施都没做好，再积极的构建软件也不
操作失误检讨书(多篇)
操作失误检讨书(精选多篇) 尊敬的领导： 5月10日，本人在工作烦乱的情况下将行政人事部电脑（编号 sx-dn-0023）上f盘的所有资料锁上，导致密码错乱，久久无法解开（直至xx年5月21日14:41才得以解决），如此导致客运部陈经理无法及时正常提取相关资料，无法在xx年5月16日的周例会给予领导工作，影响了客运部正常的工作进度，电脑操作失误检讨书。 作为电脑的使用者，我有必要对自己的失误行为进行反省。古人常说说，“君子务本、本立而道生”，因此，在自我反省的过程中，一定要把犯错误的根本原因找出来，若是找不到根本原因所在，敷衍了事，于事无补，将来还会犯更多更严重的错误，检讨书《电脑操作失误检讨书》。 故反省后，归结原因如下： 1、头脑不够清醒，做事不够细心。作为一名行政人事部工作人员，不论有多少理由，都应当时刻保持清醒的头脑；有一句格言说到“魔鬼出于细节”，我应当全面准确处理好每一件事情，确保准确无误、程序无误。 2、没能及时正确地面对错误。一开始，没有立刻想着先从自己身上找原因，而是怪罪于所使用的加密软件，导致解决问题时间延长，从而影响了相关部门的工作。
通过这件事，我感悟到：做事要专注，要保持良好的态度。做事不专心，一定无法把事情做得圆满，无法清楚地掌握细节。所以，一定要时刻保持清醒的头脑和良好的工作态度。 总之，我的失误给本部门以及公司带来了不好的影响。经过这件事，我会努力成长为一个理智的人，从错误中学到智慧，不再单纯地懊悔。“经师易得，人师难求”，我真心感谢领导的教诲，希望在今后的成长过程中，能从你们身上学得到更多的智慧，能得到你们的教诲和帮助，我倍感幸运和不胜感激！ 尊敬的领导: 由于个人疏忽，在招标办人宣布回标截止后，方才进入会场回标，致使我公司此次投标未被接收，给公司造成了一定的经济损失和不良影响，同时让公司领导、业务部、技术部同仁的心血全部付之东流，在此我首先向大家说声抱歉，真的对不住大家!其次，在今后的工作中，我将加倍努力，希望能弥补此次失误给公司造成的经济损失和我愧疚的心灵! 同时这件事深深地警醒了我:做事情一定要严格要求自己，做到认真负责，有始有终，做足百分百，绝不能完成百分之九十九就松懈，放弃，而因为最后的百分之一满盘皆输，正所谓:失之毫厘，谬以千里.我同时也希望大家一起，深刻吸取此次泪的教训，引以为戒，杜绝此类事件在今后的工作中发生! 最后我要感谢这次失败的投标经历，感谢这份自我检讨书，给了我一次改正坏习惯的机会，从而使我向成功迈进了一步。
事故案例分析：刀闸误合出事故
事故案例分析：刀闸误合出事故 一、事故经过 1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。 二、原因分析 油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。 造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。 好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。 “阴差阳错”带负荷拉刀闸 一、事故经过 1995年6月17日上午8时40分，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动4＃机组；停运1＃机组或5＃机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某商定：启动4＃机组后停运1＃或5＃中的一组。王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。9时，4＃机组被现场启动，然后5＃机组现场停运。这时，配电室发出油开关跳闸的声音。 电气值班室的吴某判断5＃机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开5＃油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的1＃机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得314线路全线停电。 二、原因分析 造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查看动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的1＃机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。 间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。 1．商定“启动4＃机组后停运1＃或5＃中的一组”，其实没有定。应该明确，到底是1＃还是5＃，使得在场人员都心中有数。 2．负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代，在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。 3．事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。 【