医院(住院)定点申请材料

哈尔滨市基本医疗保险定点医疗机构申请书

哈尔滨市医疗保险管理中心：

本医院自_______年___月成立，为满足周边哈尔滨市城镇医疗保险参保人员就医需求，现申请成为哈尔滨市基本医疗保险定点医疗机构。承诺所提交的哈尔滨市基本医疗保险定点医疗机构申请相关材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果。近一年未因违法、严重违规受过卫生计生、物价等部门的行政处罚。

本单位承诺在成为哈尔滨市基本医疗保险定点医疗机构后，我医院保证遵守《哈尔滨市城镇基本医疗保险暂行办法》（哈尔滨市人民政府令第146号）、《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行规定》（哈劳社发[2000]181号）和《服务协议》相关规定，为参保人群提供医疗服务。在哈尔滨市医疗保险服务协议存续期间，按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算信息，如未能按要求传送，愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。

法定代表人（负责人）：

单位名称（盖章）：

年月日